二、清热化湿兼扶正 血糖下降情绪畅

【案例回顾】

一天，一位青年男子走进了诊室，步履偏慢，表情淡漠。患者自我介绍姓李，26岁，被某医院确诊为“1型糖尿病”已经有2年多了。接着，他说起了他的父亲也是因为得了糖尿病，30岁出头，年纪轻轻就去世了。自从他得知自己得了和父亲一样的病后，性情大变，变得悲观厌世、情绪烦躁，而且对治疗全无信心。

经病史釆集，询问中了解到这位患者一直没有进行正规治疗，血糖控制情况不清，因此，我们先让他去查了随机血糖，高达29.4mmol/L；查尿常规，尿糖（++++），且酮体阳性。再仔细询问患者，得知其口渴多饮十分明显，饥饿感强烈，每天要吃很多东西，人却日渐消瘦，同时还伴有双下肢感觉麻木不仁，双脚至双膝关节肿胀，全身乏力，脾气暴躁，经常易发火，舌淡红，苔黄腻，脉细数滑。

在施诊中根据中医四诊的资料，诊断为消渴病（消瘅），西医诊断为1型糖尿病，胰岛素依赖，所以首先还是建议他进行规范的胰岛素皮下注射治疗，但是这位患者也很坚决，表示绝对拒绝使用胰岛素。故我们只能退而求其次，先用栀子豉汤加味治疗，以探路。

处方：黄芪60g，太子参30g，淡豆豉45g，石膏30g，知母30g，栀子15g。共10剂，水煎服，分2次温服。

【师生问答】

学生： 老师，对于2型糖尿，人们相对较为熟悉，至于1型糖尿病是个什么概念？您能不能给我们讲解一下。

老师： 嗯，可以的，我补充一下，西医学认为1型糖尿病又名胰岛素依赖型糖尿病或青少年糖尿病，易出现糖尿病酮症酸中毒。本病又叫青年发病型糖尿病，这是因为它往往在35岁以前发病。又因为其仅占糖尿病的10%以下，所以不太为大众所熟悉。1型糖尿病是依赖胰岛素治疗的，也就是说患者从发病开始就须使用胰岛素治疗，并且要终身使用。原因在于1型糖尿病的患者体内胰腺产生胰岛素的细胞已经损坏，从而失去了产生胰岛素的功能。在体内胰岛素绝对缺乏的情况下，就会引起血糖水平持续升高，导致糖尿病。由此，我们可以判断出1型糖尿病是终身性的胰岛素损害，就目前的医疗水平来说，本病还未能根治，终身需要通过注射外源性胰岛素来治疗。而中医药对本病的治疗有一定帮助。如清代医家陈士铎在《辨证录》中描述了进食对解除消渴的意义，“得食则渴减，饥则渴尤甚”。这些宝贵的经验，为今天的糖尿病行为研究奠定了基础，为当代学者发现谷物保护下的血糖曲线提供了文献支持。这是中国古代记述碳水化合物对胰岛功能保护意义的临床经验记载。据说美国糖尿病协会目前主张高碳水化合物饮食，也佐证了陈氏记载的准确性。

学生： 谢谢老师，这么说1型糖尿病和2型糖尿病是有根本区别的，那这些具体区别分别表现在哪些方面呢？

老师： 其实1型糖尿病和2型糖尿病在发病年龄和病因、症状等方面都存在着一定程度的不同。

1型糖尿病多在25岁以前的青少年期起病，少数可在25岁以后的任何年龄起病。胰岛B细胞破坏的程度和速度相差甚大，一般幼儿和儿童较重、较快，成人较慢，由此决定了其临床特点不同。2型糖尿病多发生在40岁以上成年人和老年人，近年来有发病年轻化的倾向。患者多肥胖，起病较缓慢，病情较轻，不少患者可长期无代谢紊乱症状。

1型糖尿病主要是因为胰岛B细胞破坏，胰岛素绝对缺乏导致，绝大多数是自身免疫性疾病；2型糖尿病主要是从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足到胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗。

学生： 嗯，现在我们知道了这两种糖尿病的不同之处，可想而知治疗手段方法也肯定有所不同，老师前面提到，1型糖尿病需要终身使用胰岛素，那2型糖尿病呢？

老师： 确实是这样，1型糖尿病患者只有依赖注射胰岛素才可以控制高血糖，稳定病情，口服降糖药一般无效。而2型糖尿病通过合理的饮食控制和适当的口服降糖药治疗，便可获得一定的效果。当然当口服降糖药治疗失败，胰岛B细胞功能趋于衰竭或出现严重的急、慢性并发症时，也是需要使用胰岛素治疗的。

学生： 哦，口服降糖药物不能控制的2型糖尿病也是需要使用胰岛素的。谢谢老师给我们讲了这么多关于1型糖尿病和2型糖尿病的西医原理和治疗方法。那么中医认为糖尿病的病因病机有哪些呢？

老师： 在中医学的文献中，关于糖尿病的论述很多，散见于“消渴”“消证”“渴证”“渴利”“消瘅”“三消”等病证。

关于消，王冰注指出，消指消化，善消水谷。《景岳全书》则指出，消是消烁、消耗的意思。可见消渴病名还揭示了糖尿病的基本发病机理和基本发展趋势，即消渴病由内热伤阴所致。消渴病日久，消耗人体精气，可致人虚损，不仅令人疲乏、消瘦，最终更可导致多系统多脏器的并发症。唐代王焘《外台秘要》引隋代甄立言《古今录验》说：“消渴，病有三：一渴而饮水多，小便数，无脂，似麸片甜者，皆是消渴病也；二吃食多，不甚渴，小便少，似有油而数者，此是消中病也；三，渴而饮水不能多，小便数，阴痿弱，但腿肿，脚先瘦小，此肾消病也。”更明确指出消渴有广义与狭义之分，狭义的消渴病表现为多饮、多尿、尿有甜味，即西医学的糖尿病；至于消中病表现为多食、不渴，尿中有油，则相当于西医学乳糜尿；而肾消病实际上是糖尿病并发症阶段的表现，是糖尿病肾病、阳痿、周围神经病变等多种并发症并存。

中医学对糖尿病的具体病因病机的认识，早在春秋战国时代，《黄帝内经》就提出消渴病的发生与体质因素、过食肥甘、情志因素、药石所伤、外感邪毒等有关，并提出“二阳结谓之消”“阴气不足，阳气有余”“血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”的病机学说。《金匮要略》在重视胃热的同时，更加提出了肾虚消渴、厥阴消渴，成为古今医家认识糖尿病病因病机的基础。应该指出，古人非常重视内热伤阴的病机，但同时也重视气阴两虚病机、血瘀病机等。叶天士在《临证指南医案》中指出，消渴病“阴虚为本，燥热为标”；陈士铎说：“消渴之证，虽分上中下，而肾虚以致渴，则无不同也”，更强调了肾阴不足的重要性。但今天看来，内热不应该仅仅理解为燥热，因为脾胃湿热、肝经郁热、胃肠结热等都是其不同的表现形式。而且，我们强调消渴病内热伤阴的基本病机，并不是说阴虚内热证候最为多见。

事实上，病机常隐藏在证候的背后，而贯穿糖尿病及其并发症发生发展的始终。由于内热是邪火，壮火食气，所以消渴病气阴两虚证反而非常多见。如学习《千金方》 《外台秘要》等书籍，可见收载有治疗消渴病的大量益气养阴方剂。而消渴病瘀血阻滞病机，源于《黄帝内经》，近代唐容川更指出“瘀血在里则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴”。同时，本病确实存在脾虚、肝郁的病机。张锡纯就指出“消渴一证，古有上、中、下之分，谓其证皆起于中焦而及于上下”。从上所见，中医学对糖尿病的病因病机也就十分明了了。

学生： 老师，现在就这位患者，想问一下，为什么选用栀子豉汤加味呢？服药10剂后，患者有哪些情况得到好转？

老师： 好的。这位患者选用栀子豉汤加味是根据患者出现黄腻苔，临床上不论正气虚损程度如何，出现黄腻苔则能反映出患者湿热夹杂的状态。湿热不去，脾气难复，清气不升，浊气不降；其热不退，津液更耗，阴血更亏。治疗上须注意清热除湿，不宜使用过于苦寒之品，以免进一步损正伤阴。我们临证常选用栀子豉汤，或加石膏、知母以清解郁热，亦可用大剂量苍术除湿健脾。临床疗效证实，这样的处方不但可使多饮、多食的症状得到改善，而且血糖与尿糖也能明显下降。同时这里还使用了大剂量的太子参和黄芪，起到补脾升清的作用。

这位患者在服用中药10剂后，自觉体力增加，精神好转，复查随机血糖明显降低，减至15.8mmol/L，复查尿常规，尿糖减少至（+），并且酮体消失。临床证明，对于正气明显虚损而苔黄腻者，清热除湿与补气扶正并进，可以获得较为满意的疗效。

学生： 老师，我们都知道五脏之中脾脏与湿的关系十分密切，本例患者在治疗过程中，关于湿热的概念，以及湿与脾脏的关系，我们应该怎样理解？

老师： 嗯，那就来讲一讲脾与湿的关系吧！脾脏的主要生理功能是主运化，包括运化食物和运化水液。其中运化水液是指脾气的吸收、转输水精，调节水液代谢的功能。具体表现为两个方面：一是将胃和小肠吸收的津液，即水精，以及大肠吸收的水液，由肾气的蒸化作用回吸收的水液，经脾气的转输作用上输于肺，再由肺的宣发肃降作用输布于全身，使“水精四布，五经并行”。二是在水液的代谢过程中起枢转作用。肺为水之上源，肾为水之下源，而脾居中焦，为水液升降输布的枢纽。凡水液的上腾下达，均赖于脾气的枢转。脾气散精，将水精和部分谷精一同上输于肺，其中清纯部分经肺的宣发作用，输布于皮毛、肌腠和头面诸窍而润泽之；浓厚部分在肺的肃降作用下，下行濡润五脏六腑。输送到皮肤肌腠的津液被利用后可化为汗液排出体外。输送到脏腑的水精，被脏腑利用后化为浊液归于肾或膀胱，经肾气的蒸化作用，浊中之清上升，经脾气之转输上达于肺，再次参与水液代谢，浊中之浊变为尿液排出体外。由于脾气在水液的升降布散运动中发挥着枢转作用，使之上行下达，畅通无阻，从而维持了水液代谢的平衡。若脾气运化水液的功能失常，必然导致水液在体内停聚而产生水湿痰饮等病理产物，甚至导致水肿，故《素问·至真要大论》中有“诸湿肿满，皆属于脾”，的说法。临床治疗此类病证，一般采用健脾燥湿和健脾利水的方法。

糖尿病的病机主要有脾病湿阻、脾虚津亏、脾虚燥热、脾虚与血瘀、脾虚与脏腑虚损等。糖尿病与脾病、湿阻中焦关系密切，故其治疗当重视健脾与除湿，并根据所损及的脏腑、瘀血程度不同而施治。

学生： 老师，请问除了您在本案中使用的栀子豉汤加味之外，我们常用的同补脾祛湿相关的治疗消渴病的方剂还有哪些呢？

老师： 经典的同健脾补脾利湿祛湿相关的方剂很多，主要有参苓白术散、逍遥散等。前者健脾益气、化湿止泻，主治消渴病证属脾气不足者，症见倦怠乏力，少气自汗，纳少便溏；后者疏肝健脾，用于治疗消渴病口渴多饮，多食善饥，尿多味甜，口苦咽干，嗳气心烦，情志抑郁或急躁易怒，舌质黯红，舌苔薄黄，脉弦或弦细。

现代治疗糖尿病的中药名方有芪连汤、素清丸、益气养阴方、益气养阴活血方、降糖方等。

芪连汤由黄芪、楮实子、黄连、大黄、水蛭组成，用于治疗脾肾两虚、湿热瘀阻型2型糖尿病。

素清丸由黄连、白豆蔻、黄芩、泽泻、茯苓、生薏苡仁、苍术、杏仁、生地黄组成，具有清热化湿、健脾助运的功效，用于治疗湿热型2型糖尿病。

益气养阴方由党参、山药、五味子、泽泻、牡丹皮、苍术、黄芪、黄精、山茱萸、熟地黄、枸杞、茯苓组成，具有健脾益气养阴的功效。

益气养阴活血方由黄芪、太子参、玄参、麦冬、玉竹、石斛、丹参、枸杞、佛手、砂仁、赤芍、川芎、桃仁组成，用于治疗气阴两虚血瘀型糖尿病患者。

降糖方由黄芪、丹参、黄精、茯苓、山药、益母草、葛根、黄连、白术、知母、肉苁蓉、女贞子、金樱子、人参、生姜、大枣组成，功效补气养阴、益精活血，用于治疗2型糖尿病患者。