第二节　癌痛的分类

癌症患者会出现不同类型的疼痛，目前尚无统一的分类标准。根据疼痛的病因，分为肿瘤相关性疼痛、抗肿瘤治疗相关性疼痛和非肿瘤因素性疼痛。根据疼痛的病理生理机制，注意区分伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。根据疼痛的时间特征，应区分急性疼痛和慢性疼痛。常用的癌痛分类方法见表2-1。

一、按病因学分类

1.肿瘤相关性疼痛

因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。

2.抗肿瘤治疗相关性疼痛

常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。

3.非肿瘤因素性疼痛

由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。

二、按病理生理机制分类

癌痛按病理生理分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛（表2-2），临床上也常见两种类型疼痛同时存在的情况。正确评估和鉴别癌痛的病理生理类型是选择有效治疗方法的基础。

（一）伤害感受性疼痛

伤害感受性疼痛是指伤害性感受器受到机械的、化学的、生物的等各种有害刺激引起的疼痛，其疼痛的感知与组织损伤程度有关。伤害感受性疼痛时感受器、周围和中枢神经系统的结构和生理功能保持完整。

1.躯体痛

躯体痛源于软组织结构，包括骨、肌肉、皮肤和关节等，不伴有神经系统的病理改变或内脏器官的损伤，疼痛常局限在损伤的局部，不适的感觉可以描述为锐痛、酸痛和跳痛等。躯体痛与存在的组织损伤密切相关，又可以根据疼痛部位进一步分为深部痛和浅表痛。

2.内脏痛

内脏痛来源于胸部、腹部和盆腔组织器官，其确切的发病机制尚不明确。内脏痛的典型表现为定位模糊的钝痛，疼痛常反射到躯体表面形成牵涉痛。恶性肿瘤可以由于肠道等空腔器官功能障碍、器官表面扩展、系膜被牵拉，或由于肝、胰腺等实体器官被膜的拉伸和膨胀而引起疼痛。

（二）神经病理性疼痛

神经病理性疼痛是感觉神经系统原发疾病或功能障碍直接导致的疼痛。这种功能障碍可以发生在中枢神经系统（如大脑、脊髓），也可在周围神经系统（脊神经根、神经丛、末梢神经）。在恶性肿瘤发生或转移的部位，神经病理性疼痛通常是由于肿瘤压迫、传入神经和交感神经受损所致。临床研究发现，在癌痛患者中肿瘤压迫是引起神经病理性疼痛的主要原因（79%），其次是神经损伤（16%），交感神经相关的疼痛最少见（5%）［3］。

1.神经压迫

肿瘤可以压迫外周神经，包括神经末梢、神经干、神经丛（如颈丛、臂丛、腰丛等）及脑神经，导致显著的疼痛和神经功能缺失；肿瘤也可能压迫脊神经根，引起放射性疼痛症状。一些学者认为，肿瘤压迫神经常伴有神经周围的炎性反应，最初可能发生伤害感受性疼痛［10］，然而，神经系统一旦受损，则会形成神经病理性疼痛。术语伤害性神经痛已经被建议用于描述神经病理性疼痛的两个不同类型之一［11］。

2.传入神经损伤

肿瘤浸润、化疗药物、放射治疗或手术等均可引起周围神经损伤，包括神经轴索变性、脱髓鞘、缺血坏死、机械损伤等，表现为在损伤的神经末梢、神经丛或脊神经根支配区内的疼痛，以及感觉过敏、感觉异常或感觉缺失。神经损伤可以引起外周神经和中枢神经系统的一系列改变，引起神经病性疼痛。

3.交感神经相关痛

肿瘤直接或间接侵犯交感神经链而导致的以疼痛为主要表现的交感神经链综合征，因交感神经阻滞可缓解，故又称之为交感神经依赖性疼痛或交感神经维持性疼痛，特点是疼痛范围较弥散，呈发作性或持续性，可出现各种感觉异常，以痛觉异常、温度觉异常多见，触觉及深感觉障碍较少见。受损交感神经节的体表投射区的压痛点有助于定位诊断。此外，常伴有血管扩张、皮肤温度增高、不正常的出汗和营养改变等。选择性交感神经阻滞可用以确定诊断，同时也可以用于治疗［12］。

临床上也有相关研究报道认为癌痛的病理生理分类还应包括心理性疼痛［13］。心理性疼痛仅能在排除了躯体病理生理性疼痛后才能作出诊断。虽然心理因素可以增加疼痛和不适的程度，但在肿瘤患者中，单纯心理因素导致的疼痛比例还是很低的。通过病情检查和评估，常常发现患者的疼痛与肿瘤相关。由于癌痛与社会心理相关密切，很多患者由于社会相关因素表达的疼痛程度和问题与医者看到的状态不一致。有时患者将生活、家庭、经济等相关压力导致的内心痛苦以疼痛的方式表达，医务人员应该整体评估患者的疼痛情况，及时疏导，给予有效的疼痛治疗［14］。

三、按时间特征分类

国际疼痛研究协会（IASP）根据疼痛持续的时间将疼痛分为急性疼痛（acute pain）和慢性疼痛（chronic pain），区分急性和慢性疼痛的持续时间定义为3个月［15］。随着对疼痛病理生理机制的深入了解，这一定义受到挑战，因为组织损伤的愈合时间因具体情况而异，很难以特定的时间加以定义，因此一种比较流行的慢性疼痛的替代定义，不涉及固定的持续时间，而是指“疼痛持续超出预期愈合”，也有将两者结合起来［16］。但比较一致的看法是，急性疼痛常呈自限性，随着组织损伤的愈合，疼痛可缓解或消失。基于这样的认识，对于癌痛的急性发作，临床上需要仔细评估疼痛是否与癌症相关。参照急性疼痛的定义和病理生理特征，严格意义上的急性癌痛非常少见，癌痛多为慢性疼痛。

四、按疼痛的程度分类

癌痛的严重程度可能反映出肿瘤的大小以及组织损伤的程度。癌痛的病理生理机制是影响疼痛程度的重要决定性因素，与肿瘤在软组织内生长导致的疼痛相比，骨转移损伤和肿瘤损伤神经导致的疼痛程度更为严重［17］。

疼痛程度常用于指导镇痛治疗，推荐使用的镇痛药主要是基于最初的疼痛程度。实用量化的疼痛强度评估工具等详见第三章第三节。

五、按疼痛的部位分类

癌痛可依据所涉及的身体结构和组织进行分类［18-20］，如癌痛可能来自于头部、颈部、胸壁、腹部、盆腔、脊柱或四肢等。按解剖部位分类不具备癌痛机制的特异性，缺少临床使用价值。但在进行一些有创治疗时，如体内放疗、神经阻滞、经皮椎体成形术、脊髓电刺激植入和鞘内药物输注等，确定癌痛的部位有利于更加精准地实施治疗。

（樊碧发）