第三节　癌痛治疗的现状

恶性肿瘤已经成为威胁我国人民生命和健康的主要疾病，也是我国城乡居民死亡的主要病因之一。疼痛是癌症患者尤其是中晚期患者的主要症状之一，严重影响患者的生存质量和抗癌治疗［8］。因此，WHO提出，应该进行有效的镇痛治疗，达到癌症患者无痛的目标，以改善患者的生活质量，同时要求其他专业人员做好协作，最大限度地提高晚期恶性肿瘤患者的生存质量。

早在20世纪80年代，WHO就发布了《癌症三阶梯止痛指导原则》［9］，特别强调癌痛用药的五项基本原则（口服给药、按时给药、按阶梯给药、个体化及注意具体细节），对于指导全球医师临床用药意义重大，时至今日仍然有着深远的影响。在我国，癌痛治疗可以追溯到1990年，国家卫生部组织编写了《癌症患者三阶梯止痛疗法的指导原则》［10］，在广州召开学术研讨会，老一辈的专家将“三阶梯止痛”引入到国内，遵循该原则使很多癌痛患者的疼痛得到有效控制。随着疼痛研究和临床的进展，《癌症三阶梯止痛指导原则》受到临床和科研方面的一些挑战，并且随着科学技术的进步和用药观念的变化，需要修改、补充和完善，与时俱进。因此，目前更多提倡“规范化疼痛治疗（good pain management，GPM）”。2011年在国家卫生部的组织和指导下，在疼痛相关领域专家的支持下，中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）和北京希思科临床肿瘤学研究基金会启动了“癌痛规范化治疗示范病房”项目。通过癌痛规范化治疗示范病房的创建，规范癌痛的诊疗，有效地提升了医疗服务水平，极大改善了癌症患者的生活质量。

目前，国内外学术组织已制定了多种癌痛诊断治疗指南及专家共识，对于控制癌痛非常重要，也已逐渐得到整个医学界的广泛认可，但是仍然有相当一部分的癌痛患者未能得到及时、有效的治疗，成为一个全球性的问题。Antón等［11］对西班牙64个肿瘤内科的525名门诊癌痛患者进行调查发现，约67%的患者对正在接受的癌痛治疗并不满意。在2001年一项针对中国癌症患者的调查结果显示，约43%的患者癌痛没有得到充分治疗，而在2009年北京市另一项调查发现，仍有38%的患者对正在接受的癌痛治疗效果不满意［8］。

Greco等［12］对于2007—2013年世界癌痛治疗情况进行了汇总和分析，并且与1994—2013年进行对比分析。结果发现，2007年后的癌痛治疗不足情况在逐年改善，其中社会经济水平和癌痛治疗机构的专业性是癌痛治疗的决定性因素，性别和年龄与癌痛治疗效果关系不大，但是容易忽视对早期肿瘤或疼痛较轻的患者进行有效治疗。我国还面临着晚期癌痛患者分散，基层医院癌痛管控人员不足、水平较低等具体国情。为此，我国自20世纪90年代开始，经过积极努力和不断推进，特别是2011年到2013年期间，在国家卫生部的大力支持和指导帮助下，在全国范围内开展“癌痛规范化治疗示范病房”公益项目［8］，癌痛控制工作取得长足的进步。据国际麻醉品管制局2016年报告，我国医用吗啡消耗量随着癌痛治疗的进步急剧增加，从1984年的4kg/年，上升到2004年的415kg/年，2015年我国医用吗啡消耗量已达到1 672kg［13］。2007年对上海市的癌痛治疗调查［14］表明，患者从发生疼痛至得到治疗的平均时间为4.1个月，60.6%的患者发生疼痛后能在1个月内得到治疗，相较于1999年的调查有明显提高。在北京地区11家医院的调查结果［15］显示，经过20年疼痛规范化治疗的推广，虽然发生中重度癌痛患者仍然占较高比例（65.82%），但是强阿片类药物的使用比例与1992年相比已有明显提高（占48.85%），提示临床上已经改变观念和重视癌痛诊疗。

国际上对一个国家癌痛控制水平的评价中，吗啡消耗量是一个重要的参数，仅从目前阿片类药物使用现状来看，我国疼痛的控制情况仍不容乐观，与欧美等发达国家还有着较大的差距。2015年，我国占世界人口约20%，医用吗啡的消耗量仅占全球用量（39.6吨）的4.04%，人均阿片类药物消耗量位于全球第88位，而美国医用吗啡的消耗量为19.6吨，占全球用量的一半左右，人均阿片类药物消耗量位于全球第1位［13］。此外，疼痛的规范化治疗在我国也尚存在许多问题，特别是癌痛药物的不合理应用情况比比皆是［8］。对京沪地区住院癌症患者调查结果［14-16］显示，接受镇痛治疗后，仍有24.8%～67.1%的患者存在中重度疼痛，52.9%的患者认为疼痛没有缓解，仅有42.4%癌症患者疼痛得到控制。发生癌痛时仅有49.7%的患者使用镇痛药，92.9%的癌痛患者镇痛药花费占所有治疗总费用的比例≤1%［17］。门诊癌痛患者的疼痛控制不足的情况更加明显。在基层医院和非肿瘤、非疼痛专科，癌痛患者得不到充分、有效治疗的现象普遍存在。

由于临床上癌痛治疗药物比较多，比如，仅阿片类药物就包括吗啡、羟考酮、芬太尼以及美沙酮等，而剂型多种多样，有可供口服的片剂，可供静脉、皮下及鞘内注射的针剂，还有透皮贴剂等。另外，除了药物治疗外，癌痛的治疗方法还包括微创介入治疗、心理治疗、康复与理疗、中医治疗等。随着医学和肿瘤治疗技术的不断进步，患者生存期逐渐延长，症状管理和生存质量改善在姑息性治疗综合策略中是基本要素，而积极控制癌性疼痛是肿瘤姑息性治疗最重要的内容之一，不仅专业性较强，也涉及临床众多学科。因此，非常有必要继续加强我国肿瘤规范化诊疗管理，提高规范化疼痛治疗水平，合理使用药物和非药物治疗，改善对肿瘤患者的医疗服务，提高肿瘤患者生存质量。

综上所述，缓解癌痛是医务工作者的职责，是患者的权利，也是社会公共健康政策的具体体现，需要全社会共同努力。在我国，不但需要医疗专业人士的努力，更需要政府层面的领导关心和社会层面的支持参与；迫切需要进一步积极开展癌痛管理的培训，临床上要合理使用癌痛治疗药物，同时对于患者和家属进行宣教，从而大幅度地提高癌痛控制效果。

（秦叔逵　陈映霞）