第二章　我国新的医院评审评价标准

第一节　新的医院评审评价的标准

一、《三级综合医院评审标准（2011年版）》基本内容

按照卫生部关于《医院评审暂行办法》的通知，卫医管发〔2011〕75号，三级综合性公立医院，各级各类医院评审标准由卫生部统一制定。省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。《三级综合医院评审标准（2011年版）》适用于各级各类医院参照使用。本细则共设置七章73节378条标准与监测指标。第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

二、《三级综合医院评审标准（2011年版）》项目分类

1.基本标准

适用于所有三级综合医院。

2.核心条款

为保持医院的医疗质量与病人安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与病人权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志（表2-1）。

3.可选项目

主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

表2-1　第一章～第六章各章节的条款分布

三、评审表述方式

1.评审采用A、B、C、D、E五档表述方式

A：优秀、B：良好、C：合格、D：不合格、E：不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B：良好”档者，必须先符合“C：合格”档的要求，要到“A：优秀”，必须先符合“B：良好”档的要求。

2.标准条款的性质结果

评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即action，通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2-2所示。

表2-2　标准条款的性质结果

四、评审结果评判（表2-3）

表2-3　第一章至第六章评审结果