一、肝内胆管

肝脏从表面划分的左叶、右叶、方叶和尾叶，并没有真正反映其内部管道系统的构造特点，因此不适应肝脏外科进行部分肝切除的需要。利用CT来对病灶准确分段，对外科医师有很大的帮助。肝脏的分段主要是根据肝内的管道系统而命名。

肝内有四套管道，形成两个系统，即Glisson系统和肝静脉系统。门静脉、肝动脉、肝胆管三者伴行包裹在同一Glisson鞘内，故称为Glisson系统或门静脉系统。据门静脉系统散布所作的肝脏分段，称为门脉肝段。肝静脉与门静脉呈插指状的关系，依照肝静脉引流区域所作的分段，称为静脉肝段。由于肝内胆管是与肝内门静脉伴行，故在肝胆管外科中均采取门脉肝段的命名。

现在肝脏的分叶及分段尚没有一个统一的国际命名，但最经常使用的有两种方法。

第一种分叶分段方法是根据Glisson系统，将肝脏分为2个半肝（左、右半肝），进一步分成5个叶（右前叶、右后叶、左内叶、左外叶与尾状叶）、6个段（左外叶上、下段，右后叶上下、尾状叶左右段），现已不经常使用。

第二种分叶分段方法是根据Glisson系统，将肝脏分为左、右两个半肝后，再进一步分为8段，奎纳德（Couinaud）根据门静脉系统肝段按顺时针方向标以罗马数字从Ⅰ~Ⅷ，其中左内叶及尾状叶不再分段（图4-1）。即肝脏分8个段，主要被肝静脉系统和门静脉系统分割，肝中静脉将肝分成左右两叶，肝右静脉分肝右叶为右前、右后两部分，肝左静脉分肝左叶为左内叶、左外叶，门静脉系统走行于肝段内。Ⅰ段为尾状叶，CT示在门、腔静脉之间，Ⅱ段（靠上）与Ⅲ段（靠下）构成左外叶，Ⅳ段为方叶，也是左内叶，Ⅴ段（靠下）与Ⅷ（靠上）段构成肝右前叶，Ⅵ段（靠下）与Ⅶ段（靠上）构成肝右后叶。至于Ⅱ段与Ⅲ段、Ⅴ段与Ⅷ段、Ⅵ段与Ⅶ段分界，粗略方法以肝内门静脉分支或肝门平面为分界标志，出现以上平面所显示的是靠上方的，Ⅱ段、Ⅶ段、Ⅷ段，以下层面就是Ⅲ段、Ⅴ段、Ⅵ段。Ⅴ段与Ⅵ段、Ⅶ段与Ⅷ段之间以肝右静脉分界。影像学上横断面上以肝静脉为界，Ⅱ段、Ⅲ段，Ⅴ段、Ⅷ段，Ⅵ段、Ⅶ段的分界大约位于门静脉左右分支平面（图4-2）。该划分法对于CT影像诊断、外科手术，有着比较实用的意义。肝内胆管的解剖与Couinaud所描述的肝脏解剖分段相一致。右肝管由右前支（right anterior duct，RAD）和右后支（right posterior duct，RPD）汇合而成，引流Ⅴ~ Ⅷ段肝脏分泌的胆汁。右前支肝管引流Ⅴ段和Ⅷ段肝脏分泌的胆汁，右后支肝管引流Ⅵ段和Ⅶ段肝脏分泌的胆汁。正位胆道造影时，右前支肝管接近垂直方向走行，右后支肝管倾向于呈水平方向走行。通常情况下，右后支肝管经由右前支肝管后方在其内侧与之汇合形成右肝管。左肝管在左肝叶内通常呈水平方向走行，引流Ⅰ~Ⅳ段肝脏分泌的胆汁。Ⅱ、Ⅲ段肝管先汇合成一支肝管，随后有Ⅳ段肝管和Ⅰ段肝管汇入构成左肝管。左肝管长度一般大于右肝管长度。左肝管介入手术通常以Ⅲ段肝管作为入路，因为该肝段最为表浅，直接位于上腹部皮肤的下方，同时该段又是左肝外侧叶的最下部分，故而该段肝管最易穿刺也最为安全，同时也最便于导丝导管的操作。肝内胆管的左、右肝管为一级支，左内叶、左外叶、右前叶、右后叶胆管为二级支，各肝段胆管为三级支，肝内胆管分支直径不超过3mm。

图4-1　肝脏分段（奎纳德分类）

图4-2　肝内胆管的影像学分段

1.门静脉分支水平以上肝脏CT分段；2.门静脉左支水平肝脏CT分段；3.门静脉右支水平肝脏CT分段；4.门静脉分支水平以下肝脏CT分段