第六章 胆石症的临床特点
胆石症的临床表现有多种，其自然病程无法预测。60%~80%胆囊结石患者可在结石形成之后的一段时间内无症状，称为无症状性胆石症。根据国外对胆石自然病程的长期随访观察证实：无症状性结石患者若随访15年后仍不出现症状时，可能将继续保持无症状；其余有症状的患者则一旦出现症状便将继续存在，通常表现为上腹胀满等“消化不良”症状。当患者的结石移动至胆囊颈部（约30%）引起局部胆汁引流受阻并继发感染时，便可出现急性胆绞痛、胆囊炎等临床表现。直径小于0.3cm的小结石可以自行排入十二指肠而不引起任何症状，或在排出过程中诱发急性胰腺炎，也可在胆总管中存留相当长的时间而无任何症状，直至突然出现黄疸和/或胆管炎。因此，胆管结石在临床上可表现为：无症状性、胆绞痛、黄疸、胆管炎或胰腺炎，后4种表现也可同时发生。如果结石阻塞胆总管后胆汁感染，则可引起胆管炎，出现典型Charcot三联征：发热伴寒战、黄疸和腹痛，若炎症继续发展，胆管压力便由正常0.98~1.47kPa（10~15cmH2O）的范围升高，当压力升高超出肝脏的分泌压2.94kPa（30cmH2O）时，肝脏便停止分泌。滋生了细菌的胆汁在胆道压力1.47~1.96kPa（15~20cmH2O）时便从毛细胆管逆流至窦状隙，进入血流。随着梗阻时间的延长和炎症加重，患者在三联征的基础上，因内毒素血症的加剧而出现休克和意识障碍，又称作Reynold五联征，即证明出现了急性梗阻性化脓性胆管炎或称急性重症胆管炎（acute cholangitis of severe type，ACST），此病的死亡率较高。如果结石阻塞胆总管不伴有胆汁感染，临床上可表现为无症状性黄疸，黄疸可呈波动性，也可因胆总管扩张远端水肿消退或结石排入十二指肠而自然缓解，则患者的症状也随之消失，各项化验指标可有短暂血胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶升高或者不明显。有时不完全性结石胆道梗阻可持续多年，严重者可出现继发性胆汁性肝硬化。