二、肝外胆管结石的临床表现

肝外胆管结石是指发生在肝总管及胆总管内的结石，最多见的是胆总管结石。胆总管结石大部分为继发性的，系小的胆囊结石或肝内胆管结石转移至胆总管所致，结石停留于胆总管可造成许多并发症。与胆总管的恶性梗阻不同，胆总管结石造成的梗阻往往是不完全性的。长期的梗阻可造成肝实质的损害，形成继发性的胆汁性肝硬化。当胆结石引起胆总管梗阻并继发感染时可产生典型症状与体征，即腹痛、寒战高热及黄疸，称查科三联征（Charcot triad）。若病情继续加重，合并神经系统症状、血压下降者，称为Reynolds五联征。

1.腹痛

为胆绞痛，疼痛部位多局限在剑突下和右上腹部，可放射至右肩背部，呈持续性剧痛。发生绞痛的原因是结石嵌顿于胆总管下端壶腹部后胆总管梗阻并刺激Oddi括约肌和胆管平滑肌痉挛收缩所致。绞痛可在进食油腻食物后诱发，或体位改变、身体受到颠簸后诱发。重者可伴有冷汗面色苍白、恶心与呕吐等症状。

2.寒战与高热

约75%的胆总管结石患者在发作胆绞痛后，因并发胆道细菌感染而引起寒战与高热，体温可达40℃。寒战、高热的原因是感染向肝内逆行扩散，致病菌及其毒素经肝血窦、肝静脉至体循环而导致全身性感染的结果，引起菌血症或毒血症。且常为间歇性高热合并寒战，结石阻塞胆总管时出现寒战高热，胆总管梗阻解除时，寒战高热消退，又称Charcot间歇热。如为急性胆管梗阻同时伴严重胆管内感染而引起急性化脓性炎症时，则称为急性化脓性胆管炎或称为重症急性胆管炎，可出现低血压、中毒性休克及败血症等全身中毒的临床表现。

3.黄疸

约70%的胆总管结石患者，在上腹绞痛、寒战高热后的12~24小时即可出现黄疸，发生黄疸的机制是因结石导致胆总管梗阻不能缓解，胆红素逆行入血所致，部分患者结石嵌顿不严重，阻塞的胆管近侧扩张，结石可上移漂浮，或者小结石通过壶腹部进入十二指肠，使黄疸等上述症状消退。这种间歇性黄疸，是肝外胆管结石的特点。但是如果梗阻性黄疸长期未能解决，将会对肝功能造成严重损害。

4.皮肤瘙痒

由于胆盐在血液中潴留过高，刺激皮肤神经末梢，出现瘙痒。皮肤瘙痒和黄疸一般同时出现或瘙痒出现于黄疸之后，且一般在晚间睡眠时加重。

5.粪便颜色

无论肝内、肝外胆汁淤积都伴有粪便色泽变淡或呈现陶土色，尿呈浓茶色。颜色变化可表示胆汁淤积的加重或减轻。

6.无色胆汁

是胆管长期梗阻的表现。

7.脂肪泻

肠内胆盐浓度低至影响微胶粒形成的危险水平2.5mmol/L（正常值10mmol/L）时，脂肪和脂溶性维生素A、D、E、K可发生吸收障碍而引起脂肪泻，患者多诉粪便浮有一层油。缺少维生素A有暗适应视力减退，维生素K缺乏易有皮肤青块、牙龈出血等凝血异常表现。

8.胆囊增大

胆囊管以下部位的梗阻可有胆囊增大，这取决于胆囊壁的弹性和有无炎症。当胆总管内压力增高时可有大胆囊，临床上20%的胆囊增大系胆总管结石引起。

9.肝大

胆汁淤积都伴有不同程度的肝大，一般肝外胆管梗阻的肝大程度大于肝内胆汁淤积。

10.并发症

胆总管结石的常见并发症为不同程度的胆管炎和胆管的细菌感染，病理表现为胆管壁增厚，梗阻以上胆管扩张积脓，胆管周围的肝细胞坏死形成脓肿。其次，为胆石性胰腺炎、肝脓肿、败血症、胆肠瘘及胆石性肠梗阻等。因胆石压迫导致胆总管黏膜溃疡，进而引起胆总管狭窄者罕见。在我国时而可见因胆石压迫引起胆管黏膜溃疡、坏死及出血，而西方国家胆总管结石患者罕见胆道出血。此外，胆总管结石引起长期反复发作胆管炎及黄疸者可进一步发展成胆汁性肝硬化。