第七节　肥胖症与睡眠障碍

一、概述

睡眠是人体调节和恢复机体功能的重要生理现象，良好的睡眠质量能消除疲劳、促进机体恢复体能、提高机体免疫力等，但如果睡眠障碍日久不愈，则会出现一系列神经、心理、智力、行为等发育障碍，睡眠障碍引起全身各系统、器官的炎性反应，导致一系列的并发症，从而影响人体的中枢神经系统、心血管系统、代谢系统及生长发育等。

睡眠障碍是指睡眠量的异常及睡眠质的异常或在睡眠时发生某些临床症状，如睡眠减少或睡眠过多，梦行症等。睡眠障碍可有睡眠量不正常以及睡眠中出现异常行为的表现，也是睡眠和觉醒正常节律性交替紊乱的表现。可由多种因素引起，常与躯体疾病有关，包括睡眠失调和异态睡眠。睡眠与人的健康息息相关。调查显示，很多人都患有睡眠方面的障碍或者和睡眠相关的疾病，成年人出现睡眠障碍的比例高达30%。

许多研究发现睡眠障碍是导致肥胖的重要危险因子，良好的睡眠是保障儿童健康成长的必要条件。睡眠质量也是人体达到生理、心理、社会感知度平衡的基础，而肥胖也可引起睡眠障碍，肥胖和睡眠障碍之间可以形成恶性循环。研究表明，肥胖和睡眠障碍之间有潜在的相关性，会导致许多共同的疾病，增加阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）、心血管疾病、2型糖尿病及其相关的视网膜和肾脏疾病的风险等。肥胖患者与体重正常者相比更有可能出现白天嗜睡和夜间睡眠障碍。

OSAHS是睡眠障碍最常见的一种呼吸紊乱形式，其特点是重复性或上呼吸道全面塌陷，与肥胖高度相关，BMI与OSAHS严重程度相关。研究表明，随着BMI下降，OSAHS严重程度会减轻，提示肥胖和OSAHS之间有因果效应。

一项涉及40个队列研究和200万受试者的系统评价提示，相对每晚睡眠7小时而言，夜间睡眠过多或过少均可能增加全因死亡的风险。睡眠时间减少还可能增加约37%的糖尿病风险，约17%的高血压风险和约16%的心血管疾病风险。而肥胖则被认为是其中最重要的中间过程之一。早在2008年一项涉及60万成年人和3万儿童的系统评价就指出，睡眠时间不足在成年人中可能增加约55%的肥胖风险，在儿童中则增加约89%的肥胖风险。

二、病理生理改变

根据脑电图、眼动图变化正常睡眠分为两个时期，即非快眼动期（HREM）和快眼动期（REM）。非快眼动期时，肌张力降低，无明显的眼球运动，脑电图显示慢而同步，此期被唤醒则感倦睡。快眼动期时，肌张力明显降低，出现快速水平眼球运动，脑电图显示与觉醒时类似的状态，此期唤醒，意识清楚，无倦怠感。

研究发现，脑干尾端与睡眠有非常重要的关系，被认为是睡眠中枢之所在，此部位各种刺激性病变可引起过度睡眠，而破坏性病变可引起睡眠减少。另外还发现睡眠时有中枢神经介质的参与，刺激5-羟色胺能神经元或注射5-羟色胺酸，可产生非快眼动期睡眠，而给5-羟色胺拮抗药，则产生睡眠减少。使用去甲肾上腺素拮抗药，快眼动期睡眠减少，而给去甲肾上腺素激动药，快眼动期睡眠增多。

肥胖者在咽部堆积的脂肪组织可使咽腔狭窄。脂肪组织在咽部主要堆积在咽侧壁，呼吸时咽部的开放度下降。同时，这些松弛的脂肪组织在吸气时负压作用下更易产生软腭与会厌之间柔软的口咽壁塌陷，加重气道梗阻。另外，由于肥胖患者颈部和下颌部脂肪组织较厚，口咽部和喉咽部的腔外压增加，出现上气道受压的表现。因而，肥胖患者咽部气道受压是其吸气时咽部易塌陷的另一重要原因。白天清醒时咽喉部肌肉代偿性收缩使气道保持开放，所以一般没有症状。但夜间睡眠时神经兴奋性下降，肌肉松弛，咽部组织堵塞，使上气道塌陷，当气流通过狭窄部位时，产生涡流并引起振动，从而出现鼾声，严重时呼吸可以暂时停止。

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者睡眠中常伴吸气困难、呼吸气流停止、打鼾和氧饱和度下降的发生。因此会经常觉醒，使正常的睡眠受到干扰，导致患者日间嗜睡和呼吸循环功能的改变。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者由于存在上气道的梗阻和低氧血症使其频繁地觉醒从而引起睡眠不足和睡眠质量差，这样也促进了胰岛素抵抗，最终导致体重增加。由于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者夜间频繁觉醒和缺氧状态使白天精力不足，易出现疲劳、多食和不爱运动，两者之间互相影响，形成不良循环，随着体重逐渐增加，睡眠呼吸障碍的严重程度也会增加。

三、临床表现

1.睡眠障碍性疾病的临床表现

（1）睡眠量的不正常：

一类是睡眠量过度增多，如因各种脑病、内分泌障碍、代谢异常引起的嗜睡状态或昏睡，以及因脑病所引起的发作性睡病，这种睡病表现为经常出现短时间（一般不到15分钟）不可抗拒性的睡眠发作，往往伴有摔倒、睡眠瘫痪和入睡前幻觉等症状。另一类是睡眠量不足的失眠，整夜睡眠时间少于5小时，表现为入睡困难、浅睡、易醒或早醒等。失眠可由外界环境因素（室内光线过强、周围过多噪声、值夜班、坐车船、刚到陌生的地方）、躯体因素（疼痛、瘙痒、剧烈咳嗽、睡前饮浓茶或咖啡、夜尿频繁或腹泻等）或心理因素（焦虑、恐惧、过度思念或兴奋）引起。一些疾病也常伴有失眠，如神经衰弱、焦虑、抑郁症等。

（2）睡眠中的发作性异常：

在睡眠中出现一些异常行为，如梦游症、梦呓（说梦话）、夜惊（在睡眠中突然骚动、惊叫、心跳加快、呼吸急促、全身出汗、定向错乱或出现幻觉）、梦魇（做噩梦）、磨牙、不自主笑、肌肉或肢体不自主跳动等。这些发作性异常行为不是出现在整夜睡眠中，而多是发生在一定的睡眠时期。例如，梦游和夜惊，多发生在正相睡眠的后期；而梦呓则多见于正相睡眠的中期，甚至是前期；磨牙、不自主笑、肌肉或肢体跳动等多见于正相睡眠的前期；梦魇多在异相睡眠期出现。

2.肥胖合并睡眠障碍性疾病的临床表现

肥胖引发的睡眠障碍，一般表现为睡眠呼吸暂停低通气综合征以及过度嗜睡两种症状。肥胖患者常有打鼾、睡眠呼吸暂停等呼吸道梗阻症状，以及嗜睡、失眠等睡眠障碍症状。对于较大年龄的肥胖患者来说，由于心理自卑和身体不适会影响他们的睡眠，更容易发生失眠。

3.睡眠障碍的诊断标准

具备下列情况之一即可诊断为睡眠障碍：①入睡所需要的平均时间超过30分钟或者每夜睡眠不安，睡眠中觉醒频繁；②睡眠节律出现紊乱：白天睡眠不规律，夜间清醒；③入睡时间过早；④异态睡眠：睡眠呼吸暂停、睡眠过程中有肢体抽动、睡眠不安稳、张口呼吸、打鼾、磨牙、夜惊、梦游或遗尿等。以上这些睡眠情况至少1周发生2次，且至少持续1个月。

四、治疗及预后

睡眠障碍，常常由于长期的思想矛盾或精神负担过重、脑力劳动、劳逸结合长期处理不当、病后体弱等原因引起。首先要解除上述原因，重新调整工作和生活。正确认识其本质，起病是缓慢的，病程较长，常有反复，但预后是良好的。要解除自己的心理负担，参加适当的体力劳动和体育运动有助于睡眠障碍的恢复。

由于肥胖导致的睡眠障碍症，多会出现打鼾的情况，可选择进行气管造口术，有效治疗睡眠呼吸暂停。同时，患者必须对体重进行控制，可以多进行户外有氧运动，并严格要求自己，进行节食减肥，这样可以有效恢复，同时避免食用含咖啡因的饮料或食物，适量饮酒，避免产气与辛辣的食物，多吃富含色氨酸、B族维生素、钙、镁的食物，并可在医生指导下使用调节血压、血脂的药品。