第八节　肥胖症与情绪障碍

一、概述

情绪障碍（dysthymic disorder）亦称“情感障碍”或“心境障碍”，是指正常情感反应的夸张、混乱和减退。判定情感反应是否正常或病态，需根据以下三个条件，即情感反应强烈程度、持续时间和是否与所处的环境相符。

情绪障碍症是发生在儿童少年时期以焦虑、恐怖、抑郁为主要临床表现的一组心理疾病，只要很小的诱因，就会引发疾病，甚至出现不可挽回的破坏性局面和损失。情绪障碍症主要发生在15岁左右的中学生群体，亦称为“儿童神经官能症”或“儿童神经症”。由于儿童生理、心理发育、年龄等特点，其临床表现与成人的神经症有较明显的区别，目前倾向称为情绪障碍。另外，情绪障碍症也可以被称为“轻郁症”，是忧郁症的一种。

引发严重危害社会治安行为的情绪情感障碍主要有：①情感高涨；②欣快症；③情感爆发；④病理性激情等。

儿童情绪障碍在精神疾病诊断与统计手册（DSM-Ⅳ）、中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）、国际疾病伤害和死因分类标准第十版（ICD-10）三种诊断标准中定义、分类不完全相同。CCMD-3的诊断分类标准在编写时与ICD-10靠拢，两者均使用“特发于童年的情绪障碍”这一诊断名称，它们对疾病的分类也基本相似。而在DSM-Ⅳ中无“儿童情绪障碍”诊断名称，DSM-Ⅳ中“焦虑障碍”这一诊断包括的病种基本与CCMD-3与ICD-10中“特发于童年的情绪障碍”包括的一些病种相对应。国外的研究多采用DSM-Ⅳ的诊断标准，文献中多用“焦虑障碍”这一诊断术语，国内文献则多采用“儿童情绪障碍”这一名称。

流行病学资料显示，儿童心理行为障碍的发生率高达10%~20%，其中儿童情绪障碍是重要的心理障碍之一。有研究结果显示，儿童情绪障碍在青春期更容易出现，且女童更容易出现情绪障碍，但目前性别差异仍有争议。儿童情绪障碍类型以焦虑症最常见。

有研究表明，情绪障碍能增加患肥胖症的风险，慢性压力、焦虑、抑郁等可导致肥胖。而肥胖者患焦虑症的风险本身就较普通人高，可见肥胖与情绪问题可以互为因果。研究肥胖与心理障碍关系的学者认为，其中主要的原因是心理障碍引起进食行为的异常，在压力的存在下，人们倾向通过进食缓解情绪，尤其会倾向选择高糖高脂的食物，加上体力活动的缺乏，由此导致的能量过量反而更容易引起肥胖的发生。

二、病理生理改变

1.情绪障碍的发病机制

从生物学角度来看，神经传导物质、遗传等对于忧郁症都会有重要的影响，尤其是神经传导物质。如血清素（serotonin）这类神经传导物质的不足，常会随之发生忧郁症，被认为是造成忧郁症主要原因之一。

血清素的前身胰化氨基酸（trytophan，Trp，又称“色氨酸”），是人体无法自行合成而必须从食物摄取的必需氨基酸。如果缺少了色氨酸，大脑的化学反应和情绪都会产生变化。和血清素（serotonin）一样，肾上腺素（norepinephrine）下降也是导致忧郁症的原因之一。

2.肥胖和情绪障碍关系的可能发病机制

下丘脑‐垂体‐肾上腺（HPA）轴失调、抗炎因子的作用、抗抑郁药物和社会心理学因素等多种机制证实，肥胖与抑郁症有关。

（1）HPA轴功能失调：

HPA轴是一种复杂的调节皮质激素分泌的系统，应激刺激下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素（CRH），CRH促使垂体前叶释放促肾上腺皮质激素（ACTH），ACTH促使肾上腺分泌皮质醇；而皮质醇流经血液通过负反馈机制影响CRH的释放，同时也通过负反馈引起HPA轴的激活。慢性应激导致HPA轴长期处于激活状态，促使HPA轴出现功能失调。HPA轴功能失调与肥胖和抑郁症均相关。多种神经元、激素和抗炎因子通过调节HPA轴在肥胖和抑郁症的发生过程中扮演重要角色。皮质激素升高导致碳水化合物和脂肪摄入增加，同时降低能量消耗，持续的皮质激素水平升高还促使腹部脂肪的堆积，导致肥胖；皮质激素水平升高通过影响瘦素的分泌对全身肥胖产生影响。瘦素通过影响皮质醇的产生而刺激HPA轴的激活。肥胖患者瘦素水平升高，导致HPA轴对瘦素不敏感，从而导致抑郁的发生。

（2）抗炎因子：

抗炎因子也与HPA轴的功能密切相关，许多抗炎因子对HPA轴的激活有刺激作用。肿瘤刺激因子、白细胞介素‐1E、白细胞介素‐6、C反应蛋白均与肥胖和抑郁相关。肥胖人群中抗炎因子升高，与抑郁症状如快感缺失、睡眠增加相关。

（3）抗抑郁药物：

抗抑郁药物是导致肥胖的一个重要因素，可能在抑郁症和肥胖的关系中扮演重要角色。挪威一项人口学相关的交叉研究表明，高选择性5‐HT再摄取抑制剂（SSRIs）类药物与全身肥胖和腹型肥胖相关。

（4）心理社会学因素：

社会因素对超重儿童的心理压力和身体压力一样严重，包括社会隔离、朋辈关系障碍等。超重和肥胖者经常面对直接的歧视、负面评价、社会隔离，承受身体不便或困难，肥胖儿童常常因被孤立而导致抑郁。而进食是对这种歧视的最常见的应对机制，从而加重肥胖。

三、临床表现

常见的情绪障碍有情感淡漠、情感高涨、情绪抑郁、情感倒错、情感爆发、病理性激情以及焦虑恐怖，等等。根据美国国家精神医学会精神疾病诊断与统计手册（DSM-Ⅳ），将忧郁归纳于情感性疾患（mood disorders），其中包括重郁症（major depressive disorder）、轻郁症（dysthymic disorder）。

重郁症（major depressive disorder）的特征是有一或多次重郁发作，即有至少两周时期的忧郁心情或失去兴趣及喜乐，并伴随出现忧郁附属症状中至少4项：①心情常被个案描述为忧郁的、悲伤的、无望的、令人沮丧的或总失去兴趣或喜乐、食欲通常减少，亦可能增加食欲及渴求特殊食物，失眠或睡眠过多（嗜睡症）；②精神运动性变化包含激动（如：无法安静坐着、踏步、绞扭双手；或拉或磨擦皮肤、衣物或其他对象）或迟滞（如：语言、思维及身体动作变缓慢；回答问题前的迟疑时间增加）；③语言的音量、抑扬起伏、话量、内容多变性等皆减少，甚至缄默不语，失去活力及劳累疲倦、无价值感或罪恶感，包含对自己价值的不实际负向评价或对于过去小小的失败有罪恶感的专注意念或一再回想；④思考能力、专注能力或决断力减退，常有死亡想法、自杀意念或自杀尝试。

轻郁症（dysthymic disorder）的特征是至少两年的忧郁心情，期间内心情忧郁的日子比非忧郁的日子多，并伴随出现忧郁附属症状多项（但不符合重郁发作的诊断）。

四、治疗及预后

目前，对情绪障碍的治疗包括心理治疗、药物治疗、物理治疗、中医疗法。心理治疗是情绪障碍的必要治疗方法，轻度情绪障碍只进行心理治疗就可以得到明显改善。

1.心理治疗

（1）社会技能训练：

训练孩子的基本沟通、情绪控制、压力处理、合作、问题解决以及冲突处理等。

（2）行为训练：

学习放松技巧，学习情绪表达。

（3）认知心理咨询：

通过面谈，找到引发情绪障碍的心理原因，以及自己对事物的不合理认知，产生内心冲突的原因，在专业心理专家的指导下，改变对问题的看法，从心理上做出克服情绪障碍的准备和努力。

2.药物治疗

药物治疗包括选择性的5-HT再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、苯二氮类、β-肾上腺素能受体阻滞剂，还有碳酸锂等一些抗精神病药物。目前，临床上比较常用的是舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、文拉法辛等。其中最常用的是舍曲林，在随机、双盲、对照研究中发现，该药物对儿童情绪障碍的疗效和安全性较好。这几种药中，只有氟伏沙明、舍曲林的药品说明书中明确说明可用于儿童，其余药品说明书中注明对儿童慎用或不建议使用，因此，对于需要药物治疗的情绪障碍儿童，用药之前需沟通药物说明书上的相关注意事项，以及可能出现的副作用。由于可选药物种类的有限性，以及药物的副作用，近年来各种非药物的治疗得到迅速发展，如心理治疗、物理和中医疗法。

3.物理治疗和中医疗法

中医认为儿童脏腑娇嫩，气血不足，一方面影响其消化功能，另一方面又表现为体力旺盛且情绪不稳定、喜怒无常，因而易发生情绪障碍。中医传统方法和植物药相对于西药，更容易被家长从心理上接纳，常常可以减少家长对西药的顾忌，治疗的依从性较好。

对于肥胖并发情绪障碍的患者应在常规控制饮食、运动治疗及配合药物治疗的基础上，注重认知行为的干预及精神-心理的支持。对肥胖患者进行适当健康教育，提高其对肥胖症的认知水平，进而对自身行为作出控制、干预，能更有效地维持减重的效果。

对肥胖患者的治疗不能仅追求体重等数字的改变，还要更关注肥胖者引起肥胖的原因，给予他们充分的尊重，因为形体带来的社会歧视目光会让肥胖者的心理承受不少压力，在漫长的减肥过程中也会容易失去信心而放弃治疗，故他们需要更多耐心的倾听，并建立起医患间的信任，给予更多的称赞及鼓励。

（马向华）