上篇 《内经》理论精要

第一章　人与自然

《内经》认为自然界是生命的源泉，存在着人类赖以维持生存的必要条件。《素问·宝命全形论》说：“夫人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人。”就是说，人的生命是依靠天地之气上下交感，相互结合而产生，是依靠自然界而生成。《素问·六节藏象论》又说：“天食人以五气，地食人以五味。”天以五气饲养人，地以五味饲养人，人类赖以生存的呼吸之气和饮食之气是由自然界供给的。因此，自然界的一切运动变化，都会对人的生命活动产生影响，都会在人体引起一定的反应，故《灵枢·邪客》指出：“人与天地相应也。”这一人与自然密切相关的理论，便是《内经》天人相应的整体观思想，它具体贯穿在中医学领域的各个方面，并指导着中医的临床实践。

一、生命的唯物观

生命起源于宇宙的运动，这是《内经》最基本的认识。《素问·天元纪大论》说：“太虚寥廓，肇基化元，万物资始，五运终天，布气真灵，总统坤元，九星悬朗，七曜周旋，曰阴曰阳，曰柔曰刚，幽显既位，寒暑弛张，生生化化，品物咸彰。”这是说，无比辽阔的天空，是宇宙变化的原始基础，是万物生发起始的依据。五行之气充满宇宙，不断地运动，促进万物的生长发育，总统着生养万物的大地。“九星”悬耀于天空发出明亮的光芒，“七曜”依照一定的规律周行运转。天道有阴阳性质的变化，物候有柔刚性质的区分，昼夜相互交替，寒暑依序往来。这样，自然界万物得以不断地生长变化和发展，人类也必然在宇宙的运动变化中不断地产生和发展。由此可见，生命作为物质的一种运动形式，生命本身就是自然界演化过程中的自然产物，这一唯物自然观的思想理论，确已在《内经》中初步形成。

《内经》从物质运动出发研究生命的起源，把生命看作是物质运动的高级形式。《素问·天元纪大论》说：“在天为气，在地成形，形气相感，而化生万物矣。”《素问·宝命全形论》又说：“天覆地载，万物悉备，莫贵于人。人以天地之气生，四时之法成。”在《内经》看来，生命的起源，是一个“形气相感”的化生过程，所谓“形气相感”，就是指天地阴阳之气相互交感，也就是天之气与地之形的相互结合。天地形气相感，才能化生万物，毫无疑问，人的生命也是禀天地之气所生成的。《灵枢·本神》所谓：“天之在我者德也，地之在我者气也，德流气薄而生者也。”明确指出形气相感然后才有生命。它说，天赋予人的是德，所谓德，《韵会》云“四时旺气曰德”，因此这里的德当指天之正常气候而言，如阳光雨露之类。地赋予人的是气，所谓气，在这里是指大地给人类生存所提供的一切物质，如水土五谷之气等。只有天德下流，地气上交，才有生化之机。换言之，天之正常气候与地之物质基础相结合，才能产生生命。由此可见，自然界是人类生命的起源，人类是自然界的组成部分，这就是《内经》生命唯物观的基本思想，也是《内经》认识人与自然息息相关的理论依据。所以《素问·生气通天论》说：“夫自古通天者，生之本，本于阴阳。天地之间，六合之内，其气九州、九窍、五藏、十二节，皆通乎天气。”就是说，自古以来，懂得天道的，都认为生命的根本是本之于天地阴阳变化。凡是天地宇宙之间，四方上下之内，无论是地之九州、人之九窍、五脏、十二关节，都是与天气相通的。

二、天人的相应观

人生存在自然环境中，必须要受自然变化的直接影响。人体的脏腑、经脉、生理、病理和自然界阴阳五行之气的演变也是密切相应的。因此《素问·阴阳应象大论》说：“天气通于肺，地气通于嗌，风气通于肝，雷气通于心，谷气通于脾，雨气通于肾。六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。以天地为之阴阳，阳之汗，以天地之雨名之；阳之气，以天地之疾风名之。暴气象雷，逆气象旸。故治不法天之纪，不明地之理，则灾害至矣。”它说，天的精清之气通于肺，地的水谷之气通于咽，风木之气通于肝，雷火之气通于心，山谷之气通于脾，雨水之气通于肾。六经犹如河流，肠胃犹如大海，上下九窍犹如水泽之气灌注。如果以天地的阴阳来比喻人身的阴阳，那么人的汗，就好像天地间的雨；人的气，就好像天地间的风；人的暴怒之气，像天之雷霆；人的逆上之气，像阳热之火。所以养生若不取法于天地之理，就会发生疾病。《内经》这种“近取诸身，远取诸物”，把人的生理现象与自然现象相结合的“类比”方法，用以阐明了人与自然之间的紧密关系。形成了人与天地相应的整体观思想。这一思想理论不仅长期地指导着祖国医学的理论研究，而且还长期地指导着中医的临床实践。纵观《内经》原文中有关的具体内容，可以简要归纳为以下6个主要方面。

1.五脏生理病理与四时阴阳五行之气相应

《灵枢·本藏》说：“五藏者，所以参天地，副阴阳，而连四时，化五节者也。”它指出，五脏的生理功能是适应自然，配合阴阳，通连四时，随着五行的节序而变化的。因此，在病理变化上，《素问·金匮真言论》则指出：“东风生于春，病在肝；南风生于夏，病在心；西风生于秋，病在肺；北风生于冬，病在肾；中央为土，病在脾。”“故春气者，病在头；夏气者，病在藏；秋气者，病在肩背；冬气者，病在四肢。故春善病鼽（qiú）衄（nǜ），仲夏善病胸胁，长夏善病洞泄寒中，秋善病风疟，冬善病痹厥。”《内经》以五脏应四时，则肝为风木之脏，与春气相应；故春天的病变易发在肝经，多病在头部，多病发鼽衄（鼻塞流涕及鼻衄）。心为火热之脏，与夏气相应；故夏季的病变易发在心经，多病在心脏，病在胸胁部。脾为湿土之脏，与长夏之气相应；故长夏季节的病变易发在脾经，多病在中焦而为里寒泄泻。肺为燥金之脏，与秋气相应；故秋季的病变易发在肺经，多病在肩背部，多病疟疾。肾为寒水之脏，与冬气相应；故冬季的病变易发在肾经，多病在四肢，发生痹厥（冷痛麻木）病证。此外，人体发生疾病后的变化转归也与四时阴阳五行之气相应，如《素问·藏气法时论》说：“病在肝，愈于夏；夏不愈，甚于秋；秋不死，持于冬，起于春。”“病在心，愈在长夏；长夏不愈，甚于冬，冬不死，持于春，起于夏。”“病在脾，愈在秋；秋不愈，甚于春；春不死，持于夏，起于长夏。”“病在肺，愈在冬；冬不愈，甚于夏；夏不死，持于长夏，起于秋。”“病在肾，愈在春；春不愈，甚于长夏；长夏不死，持于秋，起于冬。”这一段论述直接说明了五脏的病变受四时五行之气的影响。它指出，肝有病，愈于夏天；若夏天不愈，到秋天病情就会加重；秋天如果没有发生危亡，至冬天则病情呈相持状态，到了次年春天，病情又会有些起色。这是因为肝属木，合于春，而夏天属火，火为木之子，故肝病愈于夏；秋天属金，金能克木，故肝病至秋天加重；冬天属水，水为木之母，故肝病持于冬；春天属木，与肝相合，故肝病起于春。肝病如此，其余心病、脾病、肺病、肾病均可按此原理类推。征之临床，五脏病变虽不定绝对按这种规律去变化，但《内经》这种五脏病变与四时五行相应的情况确实是存在的。它是临床诊断疾病、确定治则、判断预后的一条重要理论依据。

2.人体经脉之气与四时阴阳相应

《素问·藏气法时论》说：“肝主春，足厥阴少阳主治；心主夏，手少阴太阳主治；脾主长夏，足太阴阳明主治；肺主秋，手太阴阳明主治；肾主冬，足少阴太阳主治。”肝属木，旺于春，肝与胆为表里，春天是足厥阴肝和足少阳胆的经脉所主。心属火，旺于夏，心与小肠相表里，夏天是手少阴心和手太阳小肠的经脉所主。脾属土，旺于长夏，脾与胃相表里，长夏是足太阴脾和足阳明胃的经脉所主。肺属金，旺于秋，肺与大肠相表里，秋天是手太阴肺和手阳明大肠的经脉所主。肾属水，旺于冬，肾与膀胱相表里，冬天是足少阴肾和足太阳膀胱的经脉所主。不仅如此，在《灵枢·五乱》及《灵枢·阴阳系日月》等篇中还提出人身十二经脉与十二个月相应，如《五乱》说：“经脉十二者，以应十二月。十二月者，分为四时。四时者，春夏秋冬，其气各异。”《阴阳系日月》又说：“寅者，正月之生阳也，主左足之少阳；未者，六月，主右足之少阳；卯者，二月，主左足之太阳；午者，五月，主右足之太阳；辰者，三月，主左足之阳明；巳者，四月，主右足之阳明；……申者，七月之生阴也，主右足之少阴；丑者，十二月，主左足之少阴；酉者，八月，主右足之太阴；子者，十一月，主左足之太阴；戌者，九月，主右足之厥阴；亥者，十月，主左足之厥阴。”这里指出了十二个月与十二个足经的相合关系。在一岁之中上半年为阳，故前六个月分主阳经；下半年为阴，故后六个月分主阴经。又人身左为阳，右为阴，而一岁中的正月、二月、三月为阳中之阳，故正月、二月、三月分主左足三阳经。四月、五月、六月为阳中之阴，故四月、五月、六月分主右足三阳经。七月、八月、九月为阴中之阴，故七月、八月、九月分主右足三阴经。十月、十一月、十二月为阴中之阳，故十月、十一月、十二月分主左足三阴经。《内经》的这些认识，并用以指导针刺治病，《素问·诊要经终论》所说的“春刺散俞及与分理”，“夏刺络俞，见血而止”，“秋刺皮肤，循理”，“冬刺俞窍于分理”，即是其例。所以《素问·四时刺逆从论》明确指出：“故刺不知四时之经，病之所生，以从为逆，正气内乱，与精相薄，必审九候，正气不乱，精气不转。”就是说，针刺如果不懂得四时经气的所在，不了解疾病发生的情况，盲目针刺，以从为逆，则使正气内乱，邪气与正气相搏，就会发生严重的变化。其临证意义，由此见矣。

3.人体水液输布与气候寒暑相应

《灵枢·五癃津液别》说：“天暑衣厚则腠理开，故汗出；……天寒则腠理闭，气湿不行，水下流于膀胱，则为溺与气。”天气炎热，则人体腠理开发，汗孔舒张，津液随着阳气外泄而汗出；天气寒冷，则人体腠理密闭，气涩而不能外达，津液不能发泄为汗，故下流膀胱而为尿与气。天热常表现汗多尿少，天寒常表现汗少尿多，这是人体适应自然变化最明显的例子，这样才能维持正常的水液代谢，才能保证生命活动的正常进行。《内经》这一人体水液输布、排泄与气候寒暑相应的理论，为临床对津液病的辨证提出了一条重要的理论依据。比如暑热多汗，寒冷多尿，由此可以推知，暑病必多汗出，所以《素问·热论》谓“暑当与汗皆出”。后世则进一步认识到，夏暑之令要慎用辛温发汗药，以免助汗亡津。反之，小便过多或遗尿，又多因于阳虚寒冷，比如《诸病源候论》说：“遗尿者，此由膀胱虚冷，不能约于水故也。”《仁斋直指》又说：“下焦虚寒，不能温制水液，则尿出不禁。”所以治疗小便过多或遗尿病证，又当主以温摄法。

4.人体气血盛衰与日月盈虚相应

《素问·八正神明论》说：“天温日明，则人血淖（nào）液（当作“淖泽”）而卫气浮，故血易泻，气易行；天寒日阴，则人血凝泣而卫气沉。月始生，则血气始精，卫气始行；月郭满，则血气实，肌肉坚；月郭空，则肌肉减，经络虚，卫气去，形独居。”《灵枢·岁露》并说：“人与天地相参也，与日月相应也。故月满则海水西盛，人血气积，肌肉充，皮肤致，毛发坚，腠理郄，烟垢著。当是之时，虽遇贼风，其入浅不深。至其月郭空，则海水东盛，人气血虚，其卫气去，形独居，肌肉减，皮肤纵，腠理开，毛发残，瞧理薄，烟垢落。当是之时，遇贼风，则其入深，其病人也卒暴。”上述原文表明，《内经》不仅认识到人体气血活动与天时变化密切相关，并且还认识到海水受月球的影响而有涨有落，人体的气血活动亦随之而形成有规律的盛衰变化。因此，人体的发病也与日月的盈虚相关，于是《内经》提出了“因天时而调血气”的针刺法则。即《八正神明论》所说：“凡刺之法，必候日月星辰，四时八正之气，气定乃刺之。”这一理论成为后世“子午流注”针刺法的理论依据，并且对于如何适当选择用药时间，增强某些药物的效力，适应机体变化，具有实际指导意义。

5.人体阳气消长与昼夜阴阳相应

《素问·金匮真言论》指出：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。故人亦应之。”一日之中昼夜阴阳有其消长节律，而人体的阳气亦随着这种节律而消长。于是在生理上，则“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”（《素问·生气通天论》）。在病理上，则可以出现如“百病者，多以旦慧、昼安、夕加、夜甚”的不同变化（《灵枢·顺气一日分为四时》）。以清早阳气生发，病气便衰退，则使人精神爽慧；中午阳气旺盛，正气胜于邪气，病情趋于安定；傍晚阳气开始衰退，邪气渐长，于是病情加重。夜半阳气潜藏于内脏，邪气独居身形，所以病情更重。这种变化既与人体本身阳气的昼夜消长变化密切相关，更与自然界阳气的昼夜消长变化密切相关。《素问·藏气法时论》并且指出：“肝病者，平旦慧，下晡（bū）甚，夜半静。”“心病者，日中慧，夜半甚，平旦静。”“脾病者，日昳慧，日出甚，下晡静。”“肺病者，下晡慧，日中甚，夜半静。”“肾病者，夜半慧，四季甚（四季指辰戌丑未四个时辰），下晡静。”这说明五脏病变在一日四时之中，亦随着阴阳的消长而有不同的变化。由此推知，张仲景在《伤寒论》中提出六经病的欲解时间，如“少阳病，欲解时，从寅至辰上”；“太阳病，欲解时，从巳至未上”；“阳明病，欲解时，从申至戌上”；“太阴病，欲解时，从亥至丑上”；“少阴病，欲解时，从子至寅上”；“厥阴病，欲解时，从寅至辰上”。以及论阳明病之“日晡所发潮热”等，很显然是根据《内经》的理论提出来的。

6.人体营卫运行与昼夜阴阳相应

《灵枢·营卫生会》指出：“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜。故气至阳而起，至阴而止。故曰：日中而阳陇为重阳，夜半而阴陇为重阴。故太阴主内，太阳主外，各行二十五度，分为昼夜。”这里所说的“太阴主内”，是指手太阴肺经主营气的运行；“太阳主外”，是指足太阳膀胱经主卫气的运行。营卫之气在运行过程中，阴阳相随，内外相贯，循环全身，在一昼夜中各自循行于人身五十周次，至夜半于内脏会合。其中营气行于经脉之中，随经脉循行；卫气行于经脉之外，白天行于头面体表四肢二十五周次，夜晚行于内脏二十五周次。这便是营卫运行的昼夜节律。如张景岳《类经》所说：“营气始于手太阴，而复会于太阴，故太阴主内。卫气始于足太阳，而复会于太阳，故太阳主外。营气周流十二经，昼夜各二十五度。卫气昼则行阳，夜则行阴，亦各二十五度。营卫各为五十度以分昼夜也。”