二、医疗损害责任
9 鉴定机构无法作出鉴定意见时，法院如何综合认定医疗美容机构责任
——张某诉结合医院医疗损害责任案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
河北省沧州市中级人民法院（2019）冀09民终2147号民事判决书
2.案由：医疗损害责任纠纷
3.当事人
原告（上诉人）：张某
被告（被上诉人）：结合医院
【基本案情】
2014年2月11日，原告张某在被告处进行了切开重睑+眼袋祛除手术。原告支付手术费7084.1元。原告又于2015年在被告处为矫正下眼睑外翻做了提升手术，原告支付手术费20828.96元。后原告感觉眼部不适，并多次到北京、天津、西安等地的医院进行治疗，支付交通费、食宿费、诊疗费等费用共计7592.82元。因就赔偿问题未达成一致，原告将被告诉至法院。经法院委托，北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴[2016]医鉴字第727号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.结合医院对被鉴定人张某的诊疗行为存在过错；2.虽然结合医院的诊疗行为存在过错，但是被鉴定人自身存在不规范的复诊行为，本次鉴定对医院诊疗的过错行为与被鉴定人现有病情之间的因果关系不能评价。原告支付鉴定费13950元。
另查明，鉴定人出庭接受询问的意见为：正常人泪膜破裂时间在10秒以上，泪膜破裂时间少于10秒则容易干眼，患者确实存在泪膜破裂时间缩减情况。睑板腺会分泌眼泪，构成了眼泪的成分和量。如果手术过程中误将睑板腺切断，眼泪量会明显减少。2016年原告在西安做荧光检测，显示神经末梢的数量减少及原告的眼泪量未减少，但原因不清楚。根据临床细胞分析，患者的眼部炎症及病情均有减轻，但是眼泪膜破裂时间没有恢复。被告支付鉴定人出庭费用3000元。
【案件焦点】
鉴定机构无法对诊疗过错与损害事实之间存在因果关系作出判断时，法院如何结合综合资料认定医疗美容机构责任。
【法院裁判要旨】
河北省沧州市运河区人民法院经审理认为：被告结合医院对原告张某进行双眼重睑成形、眼袋切除手术等诊疗行为对于原告出现干眼症等症状是否存在因果关系的问题，根据司法鉴定结论，被告在未使用原告本人就诊卡诊疗、病历书写、术前准备方面存在过错，对本次鉴定客观全面评价医院诊疗行为造成不利影响。另外，原告所患干眼症和睑板功能紊乱本身病因复杂，而且睑板功能紊乱受多种因素影响或存在多种致病危险因素，原告不规范的复诊行为，使本次鉴定无依据对此阶段的诊疗行为进行评价，亦存在一定过错。本次鉴定对医院诊疗的过错行为与被鉴定人现有病情之间的因果关系不能评价。因原、被告对无法鉴定被告诊疗行为是否存在过错均存在不利影响，故酌情认定原、被告各承担原告损失的50%。被告应赔偿原告的数额为26227.94元[（手术费27913.06元＋鉴定费13950元＋鉴定人出庭费用3000元＋交通费、食宿费、诊疗费等费用7592.82元）×50%]。原告主张被告继续为其治疗或者到有能力治疗的医疗机构为原告诊治眼部疾病直至康复的诉讼请求理据不足，不予支持。
河北省沧州市运河区人民法院依据《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条、第一百七十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决：
一、被告结合医院赔偿原告张某各项损失共计26227.94元；
二、驳回原告张某的其他诉讼请求。
张某不服，提起上诉。河北省沧州市中级人民法院经审理认为：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百零五条规定，人民法院应当按照法定程序，全面、客观地审核证据，依照法律规定，运用逻辑推理和日常生活经验法则，对证据有无证明力和证明力大小进行判断，并公开判断的理由和结果。本案原审判决认定的上诉人张某因就医和与被上诉人发生纠纷后产生的经济损失（手术费27913.06元＋鉴定费13950元＋鉴定人出庭费用3000元＋交通费、食宿费、诊疗费等费用7592.82元）共计52455.88元，因双方在二审期间未提出异议，二审法院依法予以认定。根据鉴定结论，被上诉人结合医院在对上诉人张某的诊疗过程中存在过错，但无法认定其过错行为与上诉人张某病情之间存在因果关系。本案上诉人张某到被上诉人处做医疗美容手术后受到损害是基本事实，根据鉴定结论，被上诉人对上诉人张某的诊疗过程存在过错也是基本事实。
《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。”第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第二十六条规定：“被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。”依照上述法律规定，被上诉人结合医院应当对上诉人张某承担过错赔偿责任。本案鉴定机构作出的鉴定结论中并没有认定上诉人张某对损害的发生存在过错，原审判决双方各承担上诉人损失的50% 事实和理由不够充分，不予支持。
河北省沧州市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销河北省沧州市运河区人民法院（2016）冀0903民初2608号民事判决；
二、被上诉人结合医院赔偿上诉人张某各项经济损失52455.88元；
三、驳回上诉人张某的其他诉讼请求。
【法官后语】
在医疗美容纠纷案件中构成侵权需要满足三个要件：损害事实、存在过错与因果关系。本案中，张某在结合医院进行双眼重睑成形、眼袋切除手术后出现了干眼症等症状。根据鉴定意见，结合医院在医疗美容诊疗过程中存在病历书写、术前准备方面不规范等过错。但鉴定机构未能作出二者之间存在因果关系的鉴定意见。
司法实践中，医疗美容纠纷普遍适用过错归责原则。《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在本案出具的鉴定意见中，明确了结合医院对被鉴定人张某的诊疗过程中存在过错。除此之外，《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条规定了适用对医疗机构过错推定原则的三种情形，分别是：（1）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（2）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（3）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。本案中，由于结合医院提供的病历资料中缺乏门诊就诊病历、相应检查报告单、术前准备内容及复诊记录等医学记录材料，一方面不符合相关诊疗规范的规定，另一方面也影响了鉴定机构对医院诊疗行为的客观判断，导致了本案鉴定机构无法评价医院诊疗行为存在的过错与上诉人现有病情是否存在因果关系，根据医疗损害责任的归责原则，不利后果应由结合医院承担，即承担上诉人张某因就医和与被上诉人发生纠纷后产生的全部经济损失52455.88元。
相较于普通医疗行为，医疗美容高于一般的生活需求。对医疗美容机构施加更严格的归责原则，并非抑制医疗美容行业的发展，而是希望通过对医疗美容行业进行规制和约束，提高医疗美容机构对自身管理约束的重视，以便为患者提供更好的医疗美容服务、更加符合法律规定的卫生条件。
编写人：河北省沧州市中级人民法院 毛颖 郭景岭