11 医疗损害责任纠纷中病历资料的举证责任分配

——王某诉同仁医院医疗损害责任案

【案件基本信息】

1.调解书字号

北京市第二中级人民法院（2019）京02民终1799号民事调解书

2.案由：医疗损害责任纠纷

3.当事人

原告（被上诉人）：王某

被告（上诉人）：同仁医院

【基本案情】

王某患有糖尿病、高血压，后因左踝关节外伤，于2015年10月12日至同仁医院治疗，该院于当月19日为其实施切开复位内固定术，同年11月3日出院。出院医嘱每三天切口换药，术后3周拆线。术后每月门诊复查，如发现骨折不愈合，必要时需进行二次手术治疗。王某术后在2015年11月17日至同年12月14日，先后6次至同仁医院换药。同年12月14日，王某因切口红肿流脓发热，再次至同仁医院治疗，该院为其行切开引流及内固定取出术，后因王某病情严重，又为其行左下肢膝下截肢术。

王某认为同仁医院的医疗行为具有严重过失，对于术后换药等治疗不负责任，故起诉要求同仁医院按照损失的70%进行赔偿。同仁医院辩称其诊疗行为符合诊疗常规，王某的损害结果是由其自身疾病发展所致，与医院的诊疗行为无因果关系。

审理中，王某提交了门诊病历手册1本，记载了王某左踝关节受伤后在同仁医院骨科门诊检查及2015年11月26日在同仁医院普外科换药的情况，但没有其他几次换药情况记载，并称其他几次换药同仁医院并未书写病历。

王某申请就同仁医院的诊疗行为与其损害后果之间是否存在因果关系进行司法鉴定。鉴定机构出具鉴定意见，认为：根据现有门诊病历手册记载仅见2015年11月26日的就诊换药记录，其他换药记录缺乏，是否能够视为医方未书写病历？如果视为医方未书写病历，则其对术后伤口管理存在过错，对患者的病情有一定延误，建议承担共同责任，否则建议承担轻微责任。

【案件焦点】

1.门诊病历的举证责任由谁承担；2.现有的门诊病历手册是否能证明同仁医院按照规定书写了门诊病历，进而记录王某术后伤口的发展变化。

【法院裁判要旨】

北京市大兴区人民法院经审理认为：本案的争议内容为同仁医院是否按规定书写了门诊病历，从而记录王某术后伤口的变化和发展。对此争议的举证问题，根据民事诉讼证据规则，主张消极事实的当事人不负有举证义务。本案中，“未书写门诊病历”这一争议属于消极事实，王某没有举证能力去证明同仁医院没有书写病历。现同仁医院的主张是其每次给王某换药时都书写了门诊病历，该主张属于积极事实。根据证据规则，主张积极事实的一方当事人负有举证义务，故同仁医院应当提交证据证明其书写了门诊病历。同仁医院主张其书写了门诊病历，是王某未提交其他门诊病历，但无论是“王某还持有同仁医院的其他门诊病历”，还是“王某存在隐瞒门诊病历的行为”，均属于积极事实，同仁医院应当对此加以证明。法院认定同仁医院对其已书写门诊病历的主张，未完成举证义务，应当承担举证不利的后果，故确认同仁医院对于王某术后的伤口管理存在过错，造成病情诊断延误，与王某最终截肢的损害后果存在因果关系。综合鉴定意见、涉案案情及在案证据，酌情确定同仁医院对于王某的损害后果承担40%的赔偿责任。

北京市大兴区人民法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：

一、同仁医院于判决生效后十日内赔偿王某医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费及精神损害抚慰金共计211962.29元；

二、驳回王某的其他诉讼请求。

同仁医院提起上诉，认为门诊病历应由患方保管，王某未提供全部病历，应承担不利后果，请求二审法院依法改判或将本案发回一审法院重审。后双方在二审阶段达成调解。北京市第二中级人民法院确认当事人自愿达成如下协议：

一、同仁医院支付王某医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金共计251962.29元；

二、鉴定费14350元由同仁医院负担；

三、双方因王某就医产生的纠纷就此全部了结。

【法官后语】

双方当事人关于病历的争议，普遍存在于司法实践中。病历资料是医疗纠纷司法鉴定的检材，直接决定着鉴定的启动及鉴定结论的作出，从而影响裁判结果。因此，病历资料的举证责任分配至关重要，法官在分配举证责任时须结合案件事实，正确适用法律。

审查病历，是启动医疗损害司法鉴定程序的前提。法官首先要做的就是要求负有病历保管责任的一方提供病历。本案中，患者门诊换药，仅可能形成门诊病历，而门诊病历手册的保管责任显而易见在患者一方。现患者主张医疗机构没有为其书写相关病历，而医疗机构则主张患者没有提供全部门诊病历手册。本案应该如何分配举证责任呢？

首先，应当综合审查全案证据并结合本案实际情况进行认定。患者向一审法院提供了一本门诊病历手册，其中明确记载了患者受伤后的就诊情况及2015年11月26日的换药过程，这说明患者所述医疗机构根本没有为其书写门诊病历的主张是不成立的。而门诊病历手册由患者保管，医疗机构不能强迫患者每次就诊、换药时均使用同一本病历手册，医生也只能在患者提供的病历手册上书写病历。患者没有携带同一本病历手册，医生在患者提供的病历手册上书写病历，而患者没有提供给法院，或者患者认为换药没有必要带病历手册，也没有必要要求医生书写病历，因此没有带病历手册的可能均是存在的。同时，如果医生没有为患者书写病历，患者是有权要求医生书写病历的。在日常生活中，确有患者忘带病历手册而使用临时病历或者带了其他病历手册复诊的情况发生。综合本案情况，患者不能提供由其保管的门诊病历手册，应承担举证不能的责任。

其次，关于一审法院适用“消极事实”证明原则来分配举证责任是否正确的问题。一审法院认为，医疗机构“未书写门诊病历”属于消极事实，患者没有能力去证明此事实存在。而医疗机构主张每次换药均书写了门诊病历，且患者未提供其他门诊病历手册，其主张均属于积极事实。根据证据规则，主张积极事实的一方当事人负有举证义务，故医疗机构应当提交证据证明其上述主张成立。笔者认为，这一论述貌似合情合理，但实则不然。一是现有证据已经证明医疗机构对于换药这一过程是应该已经书写了病历的；二是医疗机构书写换药病历的载体，只能是由患者提供的门诊病历手册，而除患者已经提供的门诊病历手册外，如果存在其他的门诊病历手册，也应该是由患者保管并提供。无论是医疗机构还是法院，客观上都没有能力要求患者提供。因此，本案由于不能完全归责于医疗机构的原因，导致法院对于医疗行为与损害后果之间的因果关系不能判断，最终应由患者承担举证不能的不利后果。

病历资料的保管义务主体决定了保管责任主体，病历是影响司法鉴定的关键检材。因此，我们不能机械地适用法条和相关理论，应当注意考察在诉讼过程中，双方行为意义上的举证责任是否履行到位、举证责任是否发生了转移，并对全案证据进行审查分析，认定案件事实，进而分清责任，依法裁量。

编写人：北京市第二中级人民法院 白松