第一节 体格检查
手与上肢全面的、系统的体格检查是发现手功能障碍的必要前提，亦是制订手功能康复治疗方案的基础。体格检查亦将贯穿整个康复治疗过程，临床医生与康复治疗师需在初诊、治疗期间、治疗结束后和随访时对患者进行手功能评定。连续的评定不仅可以让医务工作者及时掌握患者手功能的变化，判定治疗方案的效果，还可以作为治疗师调整手康复方案的参考。手与上肢体格检查包括望诊、问诊、触诊、动诊及特殊检查。其中望诊与问诊是体格检查中最基本的评定手段，亦是所有详尽手功能评定的前提和基础，后续的手功能评定均将依据望诊与问诊的结果进行。
一、外形观察
外形观察即望诊。在进行手与上肢的体格检查前，首先要观察整个上肢的外观，并对外观异常的上肢局部再进行有目的、有重点的检查，检查要细致、全面，更要有针对性。外形观察的内容包括肢体完整性、体位、指甲状况、畸形、水肿、瘢痕、萎缩、毛发生长情况、皮肤颜色等。
（一）肩部外形观察
1.观察内容
观察患者在不同体位下两侧肩部的形态，包括坐位和站立位时双肩是否对称，高度是否一致，肩部有无下沉。正常肩胛骨的位置（图2-1-1）；有无肩胛骨下沉、后撤（图2-1-2）；有无方肩畸形（图2-1-3）；有无斜肩、翼状肩胛畸形（图2-1-4）；肩关节有无半脱位（图2-1-5），以及肩部肌肉是否存在萎缩等情况（图2-1-6）。
2.常见的异常肩部外形
表2-1-1中展示了临床上一些常见的肩部异常外形，临床表现及原因。
图2-1-1 正常肩胛骨的位置
图2-1-2 肩胛骨下沉、后撤
图2-1-3 方肩畸形
图2-1-4 翼状肩胛畸形
图2-1-5 肩关节半脱位
图2-1-6 肩部肌肉萎缩
表2-1-1 常见的肩部异常外形、临床表现及原因
（二）上臂、肘部、前臂外形观察
观察肘关节的形态，对比双侧上肢是否对称；有无屈曲或伸展挛缩；有无长度不一样等情况；上臂与前臂有无明显的肌肉萎缩；有无手术伤口；有无瘢痕；皮肤色泽与营养状况如何。
（三）腕、手部外形观察
1.观察内容
观察腕关节的形态。有无屈曲挛缩或畸形；桡骨茎突和尺骨茎突正常解剖关系有无改变；有无局限性隆起；生理凹陷是否消失；掌弓是否正常；腕及手部是否存在肿胀，皮肤的质地、色泽及毛发是否正常；手指有无缺失；肌肉有无萎缩；大小鱼际肌形态、轮廓是否正常。
（1）手部姿势观察：观察休息位时手部的姿势，正常手“休息位”是指在手处于自然静止状态时，手部内在肌群与外在肌群处于相对平衡状态下所形成的手的姿势。手休息位（图2-1-7）时，腕关节背伸10°～15°，轻度尺偏；掌指关节及指间关节半屈曲位；从示指到小指的各手指，越向尺侧屈曲越多；拇指轻度外展，指腹接近或触及示指中节的桡侧。
图2-1-7 手休息位
（2）手部畸形观察：包括先天性手部畸形和后天性手部畸形（外伤后引起的手部畸形）。先天性手部畸形包括手指缺失、多指畸形（常见于多出一个拇指或小指）、短指、巨指、并指以及手指屈曲畸形。后天性手部畸形包括爪形手畸形（图2-1-8）、猿手畸形（图2-1-9）、垂腕畸形（图2-1-10）、鹅颈指畸形（图2-1-11）、纽孔状畸形（图2-1-12）、锤状指畸形（图2-1-13）、尺偏畸形（图2-1-14）、杵状指畸形、掌腱膜挛缩畸形、前臂缺血性肌挛缩畸形、银叉样畸形等。
图2-1-8 爪形手畸形
图2-1-9 猿手畸形
图2-1-10 垂腕畸形
图2-1-11 鹅颈指畸形
图2-1-12 纽孔状畸形
图2-1-13 锤状指畸形
图2-1-14 尺偏畸形
2.常见的异常手部外形
表2-1-2中展示了临床上一些常见的手部异常外形临床表现及原因。
表2-1-2 常见的手部异常外形、临床表现及原因
二、问诊检查
临床实践中，问诊通常与望诊同时进行，通过观察肢体的外形，进而询问患者，了解其受伤的原因、部位，疼痛或麻痹的部位与程度，有无活动受限，僵硬程度，肌肉力量有无减退，灵活性是否下降等。
（一）疼痛的问诊
疼痛是由伤害性刺激引起的一种复杂的主观感觉，常伴有自主神经反应、躯体防御运动、心理情感和行为反应，是许多疾病的先兆信号，也是患者就医的主要原因之一。
1.疼痛的分类
疼痛分为钝痛还是刀割痛，是间断性还是连续性，夜间有无疼痛等。
2.疼痛的强度
视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）是目前临床上最常用的评定方法。该法比较灵敏，有可比性。具体方法是：在纸上面画一条10cm的横线，横线的一端为0cm，表示无痛；另一端为10cm，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。接着让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。轻度疼痛平均值为2.57±1.04；中度疼痛平均值为5.18±1.41；重度疼痛平均值为8.41±1.35。
0cm：0分表示无痛，无任何疼痛感觉；1～3cm：1～3分表示轻度疼痛，不影响工作和生活；4～6cm：4～6分表示中度疼痛，影响工作但不影响生活；7～10cm：7～10分表示重度疼痛或疼痛剧烈，影响工作及生活。
3.疼痛的部位
让患者自己指出疼痛部位，检查者对该部位进行疼痛性质和强度的判定，并且询问患者有无外伤史。
（二）上肢活动情况
能否使用患侧手吃饭、梳头、洗澡、戴胸罩、穿脱上衣、扣纽扣等；能否拿取放置在高处的物品等；能否提起一定重量的物品；进行日常生活活动时有无活动受限；能否完成家务活动；是否影响工作等。
（三）疾病史
既往有无外伤史；外伤后是否出现疼痛、肿胀、麻痹、活动受限、肌无力等变化；有无类似病史及家族史；有无慢性劳损；有无颈椎病；工作类型（是否长期以同一种姿势工作）、家庭角色等。
三、触诊检查
（一）触诊技巧
（1）检查室温度要适中，避免患者着凉。
（2）选择患者舒适的体位进行触诊检查，通常选择坐位或卧位。
（3）充分暴露被检查部位，先检查皮肤局部渗出、伤口、颜色异常部位。
（4）触诊时要根据不同组织、不同部位或深浅，采用不一样的方法和力度。
（5）取得患者的同意后方可进行，如检查者与被检查者性别不同，则需要有第三方在场。
（二）触诊内容
手部皮肤温度、湿度、光滑度、弹性；有无软组织粘连；有无关节挛缩；有无肢体肿胀；有无压痛及叩击痛；有无囊肿、结节、条索状改变；瘢痕的硬度与厚度如何；感觉情况如何；有无感觉减退或过敏。对神经表浅和容易出现卡压的部位进行触诊和叩诊，检查有无异常的感觉。测量肌肉围度以判断有无肌肉萎缩或肿胀。触诊肩峰下间隙判断有无肩关节半脱位。触诊肩胛骨的位置与对称性。
四、动诊检查
肩、肘、腕、手部的主动活动是否自如。各个关节在不同平面上的主动和被动活动范围是否受限；手是否能够维持于需要的位置或姿势；主动活动上肢时躯干的姿势有无异常。运动时疼痛是否加重；有无疼痛活动弧。主动活动时是否引起肌张力增高或肌束震颤等异常现象。通过关节活动情况可以判断是否存在关节僵硬、关节囊挛缩、肌腱粘连等问题。
五、量诊检查
手与上肢量诊检查包括关节活动度、肢体周径、肢体长度、肢体体积的测量，其中关节活动度测量将放在手与上肢运动功能检查中进行阐述，此处只讲其他三种。
（一）肢体周径测量
肢体周径测量主要用于判断肌肉萎缩和肿胀的程度，通常测量和比较两侧肢体在同一体位下、同一水平处的周径。周径测量首先应选择骨突点明显处为标志，双侧均以此骨突点向上或向下若干厘米处测量其周径，左右两侧做对比。上肢周径测量包括上臂、前臂和手指周径测量。上臂周径可在肩峰下15cm平面测量，前臂周径可在尺骨鹰嘴下10cm平面测量，手指周径测量通常选择指间关节或指骨中段的位置。
手指围度的测量应取周径变化最明显的部位，用皮尺测量（图2-1-15）。测量时，双手放在同一平面上，先找到明显的体表解剖标志，如腕横纹、掌横纹、“虎口”和指尖等，再以此为起点测量它到手指围度变化最明显部位的距离，然后测量在同一水平的两侧手的手指围度，对比后可了解围度变化的情况，从而反映手部肿胀或萎缩的情况。
图2-1-15 手指围度的测量
（二）肢体长度测量
上肢全长度测量是从肩峰至桡骨茎突或中指指尖的距离，手指的长度测量是从掌指关节至指尖部位的距离。
测量肢体周径和长度时应注意：①患肢与健肢放在对称的位置，再将测得的两侧肢体长度相比较；②选择同一骨性标志进行测量；③选择骨突出点，用圆珠笔画出；④测量时避免皮肤移动。
（三）肢体体积测量
手部体积测量可以用于评定手部肿胀或水肿的程度，临床上通常采用排水法测量，该方法比较准确、简便，可及时观察病情的发展与恢复情况。可应用Brand和Wood设计的体积测量器来测定，方法为将手放置装满水的筒内横档处以保证每次放置在同一位置，用量筒收集排出来的水并测量其体积，测量所得的数即为手的体积（图2-1-16），与健侧对比或治疗前后对比来反映手部体积的变化情况。
图2-1-16 用排水法测量手部体积
测量时，首先在需测量部位的最上缘（近心端）用笔做好记号，用皮尺测量从中指指尖到需测量部位上缘的距离，如患者有皮肤破损，须戴上一次性消毒塑料手套，将手浸入杯子中，直到达到记号处。溢出的水从杯子流出进入托盘。用量杯测出托盘中积水的体积，此即为需测定部位肢体的体积。用同样的方法测出与此相对应的对侧肢体的体积，将两者进行比较。
六、运动功能检查
手与上肢的运动功能检查包括关节活动度测量、握力与捏力测量，以及上肢肌力与耐力检查。临床上常用的检查方法为徒手检查，测试者必须规范并熟练掌握检查步骤，此种方法简便、快捷，但是不同测试者测量出的结果误差较大，因此，在临床研究中，研究者通常选择更为客观的、准确的数字化评估方法，亦符合现代手康复所提倡的精准康复。常见的标准化评估包括E-LINK公司的智能手与上肢运动评估系统、VICON三维运动分析、Force Gauge肌力测试系列、数字化握力器与捏力器等。
（一）关节活动度测量
1.手部关节活动度测量
手部关节活动度（range of motion，ROM）的评定根据关节活动的不同可选用不同的测量工具和方法，手部关节活动度测量见表2-1-3。
（1）拇指ROM测量
①掌指关节屈曲：测量方法见图2-1-17。正常可屈曲到60°，功能活动范围为屈曲20°，伸展0°。
②内收和外展：测量方法见图2-1-18。拇指内收是拇指在矢状面（与手掌面一致）内向示指的方向运动（图2-1-18A），拇指外展是拇指在矢状面内向离开示指的方向运动（图2-1-18B）。正常内收0°，外展0°～60°。
表2-1-3 手部关节活动度测量表
图2-1-17 掌指关节屈曲测量
图2-1-18 拇指内收与外展测量
A.拇指内收；B.拇指外展
③掌侧内收和外展：测量方法见图2-1-19，掌侧内收是拇指在额状面（与手掌面垂直）做向靠近示指的方向运动（图2-1-19A），掌侧外展是拇指在额状面做向离开示指的方向运动（图2-1-19B）。正常值：掌侧内收0°，掌侧外展0°～90°。
图2-1-19 拇指掌侧内收与外展测量
A.拇指掌侧内收；B.拇指掌侧外展
④指间关节屈曲和伸展：测量方法见图2-1-20。正常屈曲为70°～80°，功能位为屈曲20°，伸展0°。
⑤对掌：测量方法见图2-1-21。拇指对掌是由中立位开始依次做外展、旋转和屈曲三种运动的组合形成的。因无轴心，故不能用量角器测量，而是用拇指尖端到小指掌指关节的距离来表示。
（2）示指、中指、环指和小指各关节的ROM测量：其测量方法一样，此处仅以示指为例介绍各关节的ROM测量方法。
①掌指关节：测量方法见图2-1-22。正常可屈曲至90°，功能位为屈曲30°。
②近指间关节：测量方法见图2-1-23。正常可屈曲达100°，功能位为屈曲30°。
图2-1-20 拇指指间关节屈曲测量
图2-1-21 拇指对掌测量
图2-1-22 示指掌指关节屈曲测量
③远指间关节：测量方法见图2-1-24。正常可屈曲至70°，功能位为屈曲20°。
图2-1-23 示指近指间关节屈曲测量
图2-1-24 示指远指间关节屈曲测量
（3）腕关节ROM测量：腕关节ROM测量内容包括腕关节掌屈、背伸、桡偏、尺偏。
①掌屈：测量方法见图2-1-25。正常可屈曲至90°。
图2-1-25 腕关节掌屈测量
②背伸：测量方法见图2-1-26。正常为0°～70°，功能位为背伸25°。
③桡偏：测量方法见图2-1-27。正常为0°～25°。
④尺偏：测量方法见图2-1-28。正常为0°～55°。
图2-1-26 腕关节背伸测量
图2-1-27 腕关节桡偏测量
图2-1-28 腕关节尺偏测量
2.手指总主动活动度测量
手指总主动活动度（total active motion，TAM）测量是1975年美国手外科学会和国际手外科学会推荐的，专门用于检查手部屈肌腱功能的测试方法。此方法现也被应用于手部的整体抓握功能的检查。
总主动活动度=各关节屈曲度之和-各关节伸直受限度之和。
即：TAM=（MP+PIP+DIP）-（MP+PIP+DIP）。
MP：掌指关节屈曲度数；PIP：近指间关节屈曲度数；DIP：远指间关节屈曲度数；-MP：掌指关节伸直受限度数；-PIP：近指间关节伸直受限度数；-DIP：远指间关节伸直受限度数，正常TAM=（80°+110°+70°）-（0°+0°+0°）=260°。各关节伸直以0°为准，过伸部分不计，进行分级（表2-1-4）。
表2-1-4 TAM分级标准
手指总主动活动度用于评定单个手指总体活动范围，应与对侧手的相同手指进行比较。它不能用于计算患指功能丧失百分比或残损。测量指关节角度时，腕关节应在功能位，因为腕关节屈曲可以增加指伸肌腱的张力，使屈指受限；腕关节过伸则使屈肌腱张力增加，指伸则受影响。
3.上肢关节活动度测量
上肢关节活动度测量包括肩、肘、前臂各关节ROM测量，上肢各关节活动度测量表及正常活动度的参考值详见表2-1-5。
（1）肩关节ROM测量
①前屈与后伸：测量方法分别见图2-1-29与图2-1-30。前屈正常为0°～180°，后伸正常为0°～50°。
图2-1-29 肩关节前屈ROM测量
图2-1-30 肩关节后伸ROM测量
表2-1-5 上肢各关节活动度测量表及正常活动度的参考值
②外展与内收：外展测量方法见图2-1-31。外展正常为0°～180°，内收0°。
③内旋与外旋：测量方法分别见图2-1-32与图2-1-33。内旋与外旋正常值均为0°～90°。
（2）肘关节ROM测量：包括肘关节屈曲与伸展，肘关节屈曲正常值为0°～150°（图2-1-34），伸展为0°。
图2-1-31 肩关节外展测量
图2-1-32 肩关节内旋测量
图2-1-33 肩关节外旋测量
图2-1-34 肘关节屈曲测量
（3）前臂旋转ROM测量：包括前臂旋前（图2-1-35）和旋后（图2-1-36），旋前与旋后的正常值均为0°～90°。
图2-1-35 前臂旋前测量
图2-1-36 前臂旋后测量
（二）手部肌力测量
手部握力与捏力通常采用手功能评估箱中的仪器进行测量。
1.握力
握力主要反映手部屈肌肌力，正常值约为体重的一半。使用标准可调的手测力计，常用Jamar测力计评定双手握力（图2-1-37）。握力测量的是手部等长收缩的肌力，而不是等张收缩的肌力。尽管有些因素如年龄能影响肌力测定，但一般在第一或第二次抓握时即可获得最大读数。测试时受试者坐位，肩中立位、肘屈曲90°、前臂中立位，连续三次用力握测力计，三次平均值即为握力值（图2-1-38）。若条件允许，则应双手交替进行测量，以比较两侧握力值。
图2-1-37 Jamar测力计
图2-1-38 握力测量方法
握力正常值一般用握力指数来表示。
握力指数=健手握力（N）/体重（kg）×100
比如女性握力28kg体重50kg那么，握力指数等于28/50×100=56是大于50的。据Swanson观察，利手握力常比非利手大5%～10%；女性握力常只有男性的1/3～1/2；男性在50岁以后、女性在40岁以后常比年轻时的握力减少10%～20%。不同工种人群握力可参见表2-1-6，握力与年龄和性别的关系可参见表2-1-7。
表2-1-6 不同工种人群握力参考值
表2-1-7 握力与年龄和性别的关系
2.捏力
捏力通常使用捏力计进行测量（图2-1-39）。手部捏力测定分为三种，分别为侧捏（图2-1-40）、三指捏（图2-1-41）、指尖捏（图2-1-42）。
图2-1-39 捏力计
图2-1-40 侧捏捏力测量
图2-1-41 三指捏捏力测量
图2-1-42 指尖捏捏力测量
捏力的大小同握力一样，受多种因素影响，如性别、年龄、职业、体质等，表2-1-8与表2-1-9分别显示了不同工种人群三指捏捏力与侧捏捏力参考值，表2-1-10展示了指尖捏捏力参考值。
表2-1-8 不同工种人群三指捏捏力参考值
表2-1-9 不同工种人群侧捏捏力参考值
表2-1-10 指尖捏捏力参考值
（三）上肢肌力测量
上肢各大关节肌群的肌力测量通常使用徒手肌力评定和仪器测量两种方法。徒手肌力评定（manual muscle test，MMT）是根据受检者肌肉或肌群的功能，让受检者在减重、抗重力或抗阻力的特定体位下完成关节的全范围活动，从而对受检者肌肉主动收缩的能力进行评定。徒手肌力评定6级分级标准见表2-1-11，该标准由Robert Lovett创立。
1.徒手肌力评定
上肢主要肌肉徒手肌力评定方法如表2-1-12所示。
2.仪器测量
低于3级的肌力一般很难用仪器检测，主要依靠徒手肌力评定。当肌力超过3级时可采用专用的器械和设备进行定量测试，例如等速肌力评定与电子测力计（digital force gauge）。目前，由于仪器测量肌力更为客观和科学化，故其越来越受到治疗师和研究者的青睐，其测量结果较徒手肌力评定更加准确，敏感度更高，可信度更强。
表2-1-11 Lovett徒手肌力评定6级分级标准
表2-1-12 上肢主要肌肉徒手肌力评定方法
续表2-1-12
七、特殊体格检查
特殊体格检查亦是有针对性的一种临床检查，康复工作者可根据患者的临床诊断和一般体格检查的结果来选择适合患者的特殊体格检查，常见的特殊体格检查见表2-1-13。
八、形态检查
上肢形态检查是指测量上肢肢体的长度、周径、肌肉的容积，以及关节、残肢与手部形态等的评定方法。上肢形态检查的目的是对上肢各部位的形态、大小进行科学的、客观的测量和记录，以协助诊断疾病，为制订康复治疗方案、判断康复效果提供依据。在进行上肢形态检查时，检查者需注意以下几点：①选择项目要有针对性；②检查时身体应充分暴露；③检查时应进行双侧对照；④注意检查的体位；⑤测量应按规定方法操作；⑥评价记录方法应科学统一。
九、典型病例
林某，女，37岁，与丈夫一起在北京打工。
外伤史：2016年5月18日工作中右前臂被机器卷入，导致右手肌腱、神经损伤。
入院诊断：右手指深和指浅屈肌腱断裂；尺侧腕屈肌断裂；掌长肌断裂；大鱼际肌损伤；正中神经、尺神经和桡神经损伤；大多角骨和钩骨骨折。
临床治疗史：行肌腱和神经修补术，术后石膏固定4周，出院后回家休息1个月，现入院进行康复治疗（即术后8周）。
患者入院后，作业治疗师对林某进行手与上肢功能的系统检查，具体如下。
（一）形态检查
（1）无开放性伤口，手术瘢痕在右上臂、前臂和大鱼际肌，右手手背轻度肿胀，右手毛发和汗液增加，血运差（图2-1-43）。
（2）右上臂伤口可见增生性瘢痕形成（图2-1-44）。
表2-1-13 手与上肢常见的特殊体格检查
图2-1-43 右手形态
图2-1-44 右上臂伤口
（二）运动功能检查
1.动作测试
右手能完成侧捏（图2-1-45），不能完成圆柱状抓握、对指捏和三指捏；但拇指不能与2～5指的指腹完成对指（图2-1-46）。
图2-1-45 右手能完成侧捏
图2-1-46 右手拇指不能完成对指
2.关节活动度测量
（1）右侧肩关节、肘关节ROM正常。
（2）腕关节（A/P）：掌屈25°/35°、背伸10°/20°、尺偏15°/25°、桡偏5°/10°，前臂旋后75°/90°、旋前80°/90°。
（3）右手TAM检查：1～5指的TAM均差，拇指6%、示指30%、中指19%、环指28%、小指46%。
3.肌力检查
（1）右侧肩、肘部各肌群徒手肌力评定结果正常。
（2）前臂旋前和旋后肌群肌力4+级，腕关节掌屈和背伸肌群肌力4级，指总伸肌肌力4级，拇长伸肌3+级，指屈曲肌群肌力4-级。
（3）右手握力与捏力无法评估；左手握力26kg，侧捏7kg，三指捏5kg，指尖捏2kg。
（三）感觉功能检查
1.主观感觉
右手虎口处麻木，无疼痛，温度觉正常。
2.客观感觉
单丝触压觉检查结果显示右手指指腹处轻触觉均正常（2.81），虎口处轻触觉减退（3.61）；右手指指腹处两点辨别觉均正常（＜6mm）。
（四）特殊体格检查
1.Tinel征测试
正中神经腕管处检查结果阳性，提示正中神经损伤。
2.Phalen征测试
因患者腕骨骨折而无法评估。
3.Forment征测试
结果阳性，提示拇指无内收功能，拇长屈肌代偿。
4.右上肢表面肌电检查结果
右侧正中神经、尺神经和桡神经损伤。
（董安琴）