第二节 感觉检查
感觉是人脑对作用于感受器的事物个别属性的反映。人体的感觉系统庞大且复杂，涉及的组织、器官、神经繁多，其中任何部分出现损坏都会影响感觉功能，在生活中有各种各样的意外会对感觉系统造成伤害，有直接导致器质性损伤的病因（烧伤、截肢、骨折等），肌骨退行性变异造成外周感受器异常的病因（风湿性关节炎、帕金森病、肌萎缩等），神经损伤造成的感觉功能障碍（正中神经撕裂、脊髓损伤、脑卒中等），这些因素都会造成感觉功能障碍。正确完整的感觉功能可以让患者在功能性活动中保障安全，提供正确完整的感觉反馈并让人与环境产生有意义的互动。手与上肢是执行人体功能性活动和参与的重要媒介，手与上肢又有丰富的神经纤维和感受器，尤其是手，神经分布密度很高，所以手与上肢的感觉功能在人体所有功能性活动中有着举足轻重的作用。手部的感觉包括浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）、深感觉（运动觉、震动觉、位置觉）和复合感觉（两点辨别觉、形状觉等）。
临床上手与上肢感觉障碍的诊断有感觉缺失、感觉异常、感觉减退、感觉过敏、痛觉丧失、幻肢痛等。不同的感觉障碍的治疗方案不同，明确诊断至关重要，所以感觉功能评估是在临床实施手与上肢功能诊疗的第一步，针对性的评估可以评价感觉缺失的类型和程度、辅助临床诊断、确定损害的部位及功能障碍的程度、有助于制订感觉治疗的康复方案。
一、感觉损伤分类
任何感觉传导通路或者大脑感觉皮质区域的中断或障碍都会导致感觉障碍。只要以中枢和外周的神经解剖结构为依据，感觉障碍的范围和严重程度在一定程度上是可预测的，因为它往往与损伤机制和位置有关，根据这一点，可以将导致感觉障碍的神经损伤分为三类：大脑皮质损伤、脊髓损伤和周围神经损伤。
1.大脑皮质损伤
脑卒中患者会出现感觉障碍的情况，是因为控制感觉功能的中枢神经损伤所致。临床统计显示，约有60%颈内动脉系统发生卒中的患者会有感觉障碍发生，脑血管意外导致的感觉障碍具有一定的预判性，可根据卒中发生的位置来判断肢体出现感觉障碍的位置，如大脑前动脉是对大脑中部皮质的前2/3供血，所以此处发生卒中时对侧下肢的感觉障碍会比上肢的明显；由于大脑中动脉对大脑皮质的供血范围较大，涉及的有额叶、顶叶、颞叶前部，所以此处发生卒中后患者对侧肢体（头面、上肢、下肢）所有感觉功能都会产生异常（图2-2-1）。
图2-2-1 大脑皮质感觉图
根据临床统计显示，脑卒中患者发生感觉障碍时，轻触觉和本体感觉受影响最多，温度觉受影响较少，痛觉受影响最少。对比左、右脑脑卒中患者后发现，右脑脑卒中患者的本体感觉缺失和痛觉减退较左脑脑卒中患者来说影响更明显，所以在临床中我们发现，有很多左侧忽略的患者会不知道自己的左手在哪里，不知道左手放在什么物体上，左手中有什么，即使在主动活动中有触觉反馈的情况下也依然会忽略外部事物的感觉反馈。皮质损伤后感觉功能的恢复与脑水肿的降低、脑血管供血增加、皮质可塑性等因素相关，所以在康复之前，有效且有针对性的评估非常必要，皮质损伤后感觉功能评估的指导原则有以下几个方面。
（1）全身快速筛查，确定哪些肢体部位的感觉是完整的，哪些是存在感觉障碍的，然后再针对发现的感觉障碍做更加彻底的评估。
（2）根据诊断，针对有可能出现感觉障碍的肢体部位做全面的评估，如脑卒中损伤部位的对侧肢体。
（3）如果轻触觉和本体感觉正常的话，就不需要继续评估温度觉和痛觉，因为这些保护性感觉会先于轻触觉和本体感觉恢复。如果患者只是轻度的大脑损伤，在感觉评估中先评估轻触觉和本体感觉，再根据结果判断后续评估是否需要执行，节约临床评估时间，提高效率。
（4）如果温度觉和痛觉已经缺失了，那也不需要评估轻触觉和本体感觉了，因为结果肯定也是这些感觉缺失。所以在临床评估中，为了提高效率，面对严重的脑卒中患者，感觉评估要以温度觉和痛觉开始，再根据结果判断后续评估是否需要执行，节约临床评估时间，提高效率。
（5）在后续诊疗工作中，如需再次评估患者，可以根据感觉恢复的顺序：“先温痛再触本”来指导复评工作并做好书面记录。
2.脊髓损伤
完全性脊髓损伤患者在损伤平面以下的感觉功能完全丧失。脊髓损伤的高度决定感觉损伤的面积大小，颈髓损伤患者感觉损伤的面积较胸腰段脊髓损伤患者的大（图2-2-2）。
图2-2-2 脊髓投射感觉平面
不完全性脊髓损伤患者的感觉障碍的表现与脊髓损伤某一平面内的具体位置直接相关。
脊髓前综合征，表现为损伤平面以下的温度觉和痛觉缺失，由于脊髓后都无损伤，患者的轻触觉、本体感觉（震动觉、运动觉、位置觉）和深压觉仍然完整存在；而当脊髓后部损伤时，患者不能感受损伤平面以下的轻触觉和本体感觉，同时对温度觉和痛觉感受正常。
当患者有脊髓半切综合征时，损伤平面以下同侧轻触觉、本体感觉和两点辨别觉缺失而对侧的温度觉和痛觉缺失。这是由于感觉神经传导通路的不同所致，支配温度觉和痛觉的感觉神经传入后直接到所在平面的脊髓交叉后上行，而支配轻触觉和本体感觉的感觉神经会直接上行至延髓交叉。
如果损伤发生在脊髓中央，则损伤平面以下双侧的温度觉和痛觉都缺失，因为支配这些感觉的神经是在所在损伤平面的脊髓中央交叉的，交叉后的结果仍然一样。
轻中度的脊髓压迫也同样会造成脊髓平面所在区域或者包括脊髓平面以下躯体区域的感觉减退或缺失。
创伤导致的脊髓损伤在伤后一年内可以达到不错的康复效果，前半年的康复速度较快，在整个康复进程中，脊髓损伤后感觉功能评估的指导原则有：用一个较强的感觉刺激（痛觉刺激-别针）去确定损伤平面；根据ASIA量表用感觉关键点来确定损伤平面（图2-2-3）；在脊髓损伤中双侧同一部位的感觉会有不同，所以在双侧分别进行感觉评估是必要的；已经明确诊断的完全性脊髓损伤，无须进行多种感觉评估。
图2-2-3 感觉评估关键点
3.周围神经损伤
周围神经损伤后感觉障碍的表现随受损神经位置的不同而不同。脊髓出口处神经根受损可导致其所在神经肢体以下部位的感觉功能障碍。周围神经从远端神经到臂丛神经段都有明确的神经分布位置走形，可以根据损伤的位置确定受损的神经和肢体感觉障碍表现的位置（图2-2-4），比如腕管综合征患者，由于正中神经在腕部受到压迫，所以会在拇指、示指、中指以及无名指外侧有感觉障碍的症状。周围神经损伤后，感觉障碍的病理表现会有很大的不同，严重的如外周神经完全切断，则所在区域的感觉功能完全缺失；轻度的神经压迫如腕管综合征早期，只会表现为轻触觉和震动觉的阈值有轻度增加。无论是神经压迫的症状缓解后，还是神经切断手术修复术后，在神经恢复的过程中，往往温度觉和痛觉的感觉功能先恢复，随后恢复的是轻触觉，因为前两者的感觉纤维的再生速度是每天1.08mm，而触觉感觉纤维的再生速度是每天0.78mm，触觉功能恢复的顺序：移动触觉→轻触觉→触觉定位能力。
图2-2-4 上肢神经感觉支配区域
在周围神经损伤后及恢复过程中，感觉功能评估的指导原则是：了解疾病诊断对保护性感觉（温度觉、痛觉）的影响，需对保护性感觉做评估；理想的周围神经感觉评估是可以对受损神经影响的肢体区域及感觉障碍严重程度做评估。
在神经压迫的感觉功能恢复过程中有细微的感觉功能变化，则需要选择灵敏度较高的评估方式。
在功能性感觉测试中，需要用到拇指、示指和中指去凭感觉识别不同材质或物体，这种方式与C6、C7、C8神经根和正中神经的感觉功能有关。
二、感觉评估的主要内容和操作
（一）接触压力阈值测试（touch/pressure threshold test）
1.S-W单丝检查（Semmes-Weinstein monofilament test）
（1）简介：本试验用于测定轻触-深压觉的阈值，它能够有效发现神经挤压伤的病理现象。感觉障碍分为五级：正常→轻触觉减退→保护觉减退→保护觉消失→感觉丧失。此评估的历史最早可以追溯到18世纪，当时Max和Frey用不同粗细的马毛来进行感觉测定。到了1950年代，Josephine Semmes等人用不同粗细的尼龙丝来进行感觉测定，并将此方法标准化。评估的位置是手部三大神经的固有感觉支配区。
（2）工具：使用的工具是S-W单丝（图2-2-5）。
图2-2-5 S-W单丝
（3）操作步骤
①向患者展示测量工具，说明评估目的，解释评估过程。
②开始正式评估之前，选择体位，固定评估位置，防止因肢体位移造成的评估误差。
③让患者闭上眼睛。
④选择触压指数2.83的单丝笔作为起始评估工具，握住笔端，将单丝垂直于测试皮肤上，施以正好造成单丝轻度弯曲的力，用时1～1.5s，见图2-2-6，并保持1.5s后慢慢撤离，每次测试后都要询问患者是否有感觉，在同一皮肤测试区重复测试3次。
图2-2-6 单丝正中神经感觉测试
⑤如果患者表示没有感觉到，选择触压指数更大更粗的单丝笔来测试，测试方法同上。当单丝的触压指数大小处于1.65～4.08时，则每个测试需要重复3遍，只要患者答对一次，就表示通过；当指数＞4.08时，则同一皮肤测试区只需测试一次即可。
⑥测试从远端开始逐渐向近端过渡。
⑦评估后需要在手部评估图上标注测试结果（图2-2-7）。
（4）色号分类、定义、参考值：在S-W单丝评估工具中，一共有20支单丝评估笔，触压指数为1.65～6.65；笔杆颜色分为4色：绿色（4支，1.65～2.83）、蓝色（2支，3.22～3.61）、紫色（4支，4.08～4.31）和红色（10支，4.56～6.65）。根据患者能感受到不同色块内对应的单丝大小所提供的触压感觉刺激，显示患者现存的轻触觉-深压觉的感觉功能状态：绿色——正常、蓝色——轻触觉减退、紫色——保护觉减退、红色——保护觉消失。此评估的优点是有较高的信度和效度并在全球范围内广泛使用，缺点是评估的结果需要依赖患者的主观反馈。
图2-2-7 单丝感觉测试评估结果记录图
（二）浅感觉评估
浅感觉是指人体对于外界直接加于机体组织上的各种刺激的主观反应。感受器在皮肤和黏膜上。
1.轻触觉
轻触觉的感受器在毛囊周围神经末梢、触觉小体和触盘，评估时可用棉棒、指尖或者铅笔头来轻触手上皮肤某处，被评估者在无视觉反馈提示下（闭眼），可用言语或者点头等肢体语言在每一次测试后给予评估者一个关于是否感觉到施予皮肤上的刺激的主观反馈。计算被评估者正确反馈的次数，理想的正确率应该是100%。
2.痛觉
痛觉的感受器在游离神经末梢，评估时可用叩诊锤中自带的检测针（图2-2-8），或者大头针、弄直的别针（一头是尖的，另一头是钝的）。评估者将针的两头中任意一头随机垂直于被评估者的皮肤上，并给予适当压力（很轻，使皮肤轻微凹陷）来引起感觉刺激，让被评估者在无视觉反馈提示下凭自己的主观感受回答接触自己皮肤的一头是“尖的”还是“钝的”，并计算正确回答的数量。此评估的目的是通过测试患者对“尖”和“钝”的区别能力来判断保护性感觉是否存在。理想的正确数值是100%，如果被评估者能够全部判断出“尖的”刺激，说明其存在完整的保护性感觉；如果被评估者能够感觉到施加于其皮肤上的刺激，但不能正确说出是“尖的”还是“钝的”，说明他/她存在压觉，但保护性感觉缺失。
图2-2-8 尖钝觉检测针
3.温度觉
温度觉的感受器包括冷觉Krause球状小体和热觉Ruffini小体。温度觉的评估旨在测试人体对冷和热感觉信号的区分能力，评估的工具可以选择“冷热区分工具组件”（图2-2-9）或者分别装有温水和凉水的玻璃试管。评估时，随机选择将装有4℃凉水或46℃～48℃温水的试管贴于测试者皮肤上2～3s，移走后让被评估者说出刚刚贴于皮肤上的试管是“热/温的”还是“冷的”，并计算其正确回答的数量，理想的正确数值是100%。此评估的优点是可以有效判断保护性感觉的缺失与否，缺点是需要依赖患者的主观反馈作为评估依据，同时没有针对温度的变化做一定的分级评估。
图2-2-9 冷热区分工具组件
（三）本体感觉/深感觉评估
本体感觉是指肢体在不同状态（运动或静止）时产生的感觉，因位置较深，又称深感觉，感受器在肌肉、肌腱、骨膜、关节处。
1.位置觉
测试被评估者是否具有感受肢体位置的能力，需要采集来自关节、肌肉和肌腱感受器的组合信息后来判断。评估时无须评估工具，评估者可将患者（无论是中枢神经损伤患者还是周围神经损伤患者）的患侧肢体放置到一定的位置，在无视觉信息辅助的情况下，让患者主动将健侧肢体摆放到同样的位置，以此来检测分布在患侧肢体的肌肉、肌腱、骨膜和关节中的深感觉感受器是否仍具有正常的位置信息的采集功能以及大脑是否对采集到的深感觉信号做出了正确的处理。在对结果评分的时候可以根据患者的表现将位置觉分为位置觉完整、位置觉减退和位置觉缺失3个等级。根据Kaplan在1985年的统计可知，在位置觉实验中，在30岁以下健康的被评估人员中，位置觉误差的范围在4°以内，在60岁以上的被评估人员中，位置觉误差的范围可达到7°。
2.运动觉
运动觉旨在测试被评估者对于肢体运动的感觉，同样需要采集来自关节、肌肉和肌腱感受器的组合信息后来判断。评估时无须评估工具，评估者将患者的患侧或受伤的肢体向上、下或左、右移动一定角度，在无视觉信息辅助的情况下，让患者判断并回答移动的方向是“上”“下”“左”还是“右”。在对结果评分的时候可以根据患者的表现将运动觉分为运动觉完整、运动觉减退和运动觉缺失3个等级。理想的评估结果是患者能够达到接近100%的正确率。
3.震动觉
震动觉的测试是为了评估快速适应A-β纤维的信息输入感知能力。评估的工具选用每秒30周波和每秒256周波的音叉（图2-2-10）。评估时，击打音叉使它震动，先将叉柄一端直接贴于患侧指尖，再贴于健侧指尖，并询问患者双侧感觉一样还是有所区别？患者回答“一样”或“不同”，不同的话让患者根据自己的主观感受来描述区别（大小、轻重、麻木等），并做好评估结果记录。此评估的优点是评估神经再生过程中的灵敏性较高，缺点是评估的反馈要依赖患者的主观感受，同时也缺少标准化的操作流程和大样本的信度、效度调查。
图2-2-10 音叉
（四）复合感觉评估
复合感觉又称皮质感觉，是大脑顶叶皮质对深浅感觉的分析、比较、整合而形成的实体辨别觉、两点辨别觉、定位觉、压觉等。
1.两点辨别觉（two-point discrimination）
（1）静态两点辨别觉（static two-point discrimination）：两点辨别觉旨在测试被评估者能否正确处理并区分皮肤上一处或同时两处的能力，他们不仅能够感应到物体，还能感应到数量。其中静态两点辨别觉可测试慢适应神经纤维的分布密度（即测试区域的神经末梢数量）。测试区域为第Ⅰ和Ⅱ屈肌区域（远端掌横纹到指尖）。
①测试工具：测试的工具是Disk-Criminator（图2-2-11）或者是Boley量规（触觉针）（图2-2-12）。
②方法、步骤：
a.向患者展示测量工具，在健侧试测，边测试边告知“一点”或“两点”，并让患者闭眼感受。
b.开始正式评估之前，可用橡皮泥等垫于患者被测试手的手背下，固定患者手部，手心向上，避免手指活动。
图2-2-11 Disk-Criminator
c.嘱咐患者闭眼，从5mm的距离隔度开始评估，无规律地分别用一点触针和两点触针来轻触患者指尖（图2-2-13）。
图2-2-13 静态两点辨别觉评估操作
d.轻触的力度以触丝刚好让皮肤微微变白为宜，施力沿手指长轴方向，垂直于皮肤表面。
e.根据评估情况，来减少或增大触针的距离隔度。如果患者不能分辨5mm的两点距离，则增加测试两点的距离隔度。如果患者可以分辨5mm的两点距离，则可以减少测试两点的距离隔度，以此类推，直到得出患者所能辨别的最小距离。
图2-2-12 Boley量规
f.从远端指尖开始向远端掌横纹逐渐过渡。
③讨论：同一测试区域，10次中至少有7次正确才算此皮肤区域两点辨别觉正常。评分标准如下。
静态两点辨别觉评分标准：
1～5mm：正常；
6～10mm：一般；
11～15：较差；
只能分辨一点：保护觉存在；
无法感受：感觉缺失。
此评估的优点是信度极高、评估成本低、工具简单、在全球范围内广泛使用，在神经再生过程中有很高的评估灵敏性；缺点是评估者在操作过程中施力的大小在一定程度上会影响评估结果。
（2）动态两点辨别觉（dynamic twopoint discrimination）：根据Dellon实验所得，在神经损伤后的恢复过程中，动态两点辨别觉比静态两点辨别觉早恢复2～6个月。它旨在测试神经损伤后感觉恢复的进程及快适应神经纤维的分布密度。
①测试工具：测试工具是Disk-Criminator或者是Boley量规。
②方法、步骤：
a.向患者讲解评估过程。
b.固定患者手部，手心向上，避免手指活动。
c.嘱咐患者闭眼。
d.边测试边告知“一点”“两点”，让患者感知。
e.评估的范围在手指掌侧远端指节，放置触针于手指掌侧皮肤上，用两点触针时，两点连线的方向与手指长轴垂直，移动方向与手指长轴平行，从近端到远端指尖纵向移动，评估者施力方向与皮肤垂直（图2-2-14），速度没有明确要求。
图2-2-14 动态两点辨别觉评估操作
f.随机选择一点和两点触针交替测试，两点触针的起始距离隔度在5～8mm，再根据评估情况来加大或减少测试距离。
g.触针离开皮肤的时候同时要向上撤离，不要倾斜或两点分开撤离，否则会让患者感知到是两点。
③讨论：同一测试区域，10次中至少有7次正确才算此皮肤区域两点辨别觉正常。能感受到2mm的距离隔度在动态两点辨别觉中视为正常。
在评估过程中常见的错误还有：测试中用力施压过重，用力施压不均。
2.定位觉（touch localization）
（1）简介：定位觉测试是指被评估者能否感觉到施于手部刺激的确切位置。在神经修复过程中，它的恢复在轻触-深压觉之后，同时也具有指导神经恢复的重要意义。
（2）工具：以下工具都可以作为评估工具。
①轻触-深压觉评估中大于4.17的单丝笔；②棉棒；③笔或带橡皮的铅笔。
（3）操作步骤：
①向被评估者展示测量工具，说明评估目的，简述评估过程。
②在被评估者闭眼状态下，用评估工具碰触对方手上某处提供一定的感觉刺激，随后让对方在睁眼状态下指出刚才碰触的位置。
③在评估时，当评估人员在选择要评估的皮肤位置时，需要在手部评估图上用小圆点标注出来。
④如果被评估者不能正确说出皮肤的测试位置，则需要从原定测试的小圆点处画一个箭头指向患者主观认为受到感觉测试的皮肤的位置；若患者感觉正确，则无须在已经标号的小圆点处做任何标记。
3.实体辨别觉
（1）简介：实体辨别觉（stereognosis）是复合感觉中的一种，旨在测试患者能否通过对手部被动或主动输入的感觉信号的整合处理后正确判断出手上的物体是什么。运动功能存在是测试实体辨别觉的前提。
（2）工具：测试的工具并不做过多限制，只需要准备一些患者日常生活中熟悉的小物件即可，例如：钥匙、纽扣、硬币、回形针、玻璃珠等，或者是实体辨别觉评估组件（图2-2-15）。
图2-2-15 实体辨别觉评估组件
（3）操作步骤：
向患者展示测量工具，说明评估目的，简述评估过程。
不用评估组件：
①让患者闭上眼睛，评估者随机选取一个小物件放到患者手中。
②患者可在闭眼状态下触摸把玩小物件，通过手部的感觉判断并说明手中拿的是什么。
用评估组件：
①治疗师为患者指定要找出的物件的卡片，放于眼前的木架上。
②患者可在无视觉辅助的情况下通过手中的触感找出卡片上的物件。
（4）分值计算：
①评估者在测试过程中需要记录测试的总次数和正确说出小物件名称的次数，同时还要记录患者正确判断每个小物件所用的时间。
②患者正确判断的次数百分比的变化，每一个判断时间的改变，通过对这些记录数值变化的判断，可知患者实体辨别觉功能提升与否。
③理想的评估结果是：患者能够100%正确地说出手中小物件的名称，并且每个的判断时间在2～3s。
（五）其他感觉功能测试
1.Moberg拾物试验（Moberg's pick-up test）
（1）简介：Moberg拾物试验旨在测试正中神经损伤后的慢适应A-β纤维的触觉灵敏性及其表现在精细运动功能上的三点抓握能力（三点握：拇指、示指、中指）。
（2）工具：测试需要用到的工具有：Moberg拾物试验标准物件盒（1个小盒子内含12个小物件，如钥匙，不同大小、厚度的硬币，不同大小、形状的螺帽、别针，不同大小、粗细的钉子，另外还需要秒表、纸、笔等，小物件可以有所不同，但数量必须是12件）（图2-2-16）。
图2-2-16 Moberg拾物试验标准物件盒
（3）操作步骤：
①向患者展示测量工具，说明评估目的，解释评估过程。
②患者坐于桌前，确定健患侧肢体，评估者将盒子中的12件小物件随机铺放于患侧上肢所对的一侧桌面，确保物件没有叠加，之间有空隙，将空盒子放于健侧上肢所对的一侧桌面。
③第一轮测试，患者做好准备，评估者说开始并按下秒表计时，患者以最快的速度用患者肢体以三点握的方式将12个小物件拾起并置于盒子中，动作完成时，评估者按下秒表，并记录用时。
④第二轮测试，此时评估的是健侧上肢的拾物能力，评估者将物件和盒子的位置对调，和上一轮测试一样，患者用健侧上肢以最快的速度用三点握的方式将12个小物件拾起并置于盒子中，评估者用秒表记录用时。
⑤在第三轮测试中评估的是闭眼时患侧上肢的拾物能力，评估者将物件和盒子放到第一轮测试时同样的位置：12件小物件分开铺于患侧上肢那一侧的桌面，盒子位于健侧上肢那一侧的桌面，让患者做好准备并闭上眼睛，评估者按下秒表并说“开始”，患者听到口令后用患侧上肢以最快的速度用三点握的方式将12个小物件拾起并置于盒子中，评估者用秒表记录用时。
（4）分值、注意事项：
①此评估用于正中神经损伤后的抓握能力评估，所以测试中的抓握方式必须是三点握的方式。
②患者在抓握过程中动作应标准，用三点握的抓握方式直接将物件从桌面上拾起，而不能用无名指或小指辅助，也不能将物件滑向桌沿再拾起等代偿的方式拾物。
③根据NgHO.H.D.和Chow等在1999年的统计试验所得，在Moberg拾物试验中，普通人的平均用时为10～12s（有视觉反馈下）和20～23s（无视觉反馈下），在临床评估中可以此作为参考数据。
④此评估的优点是简单、高效、易重复，可以有效测试正中神经的功能；缺点是可适用的诊断范围太小。
2.起皱试验
（1）简介：起皱试验（O'riain wrinkle test）旨在通过测试手上皮肤对温度和湿度的感知和反应能力来反映神经完全损伤后交感神经功能的恢复情况。
（2）工具：脸盆、温水、计时器。
（3）操作步骤：
①向患者展示测量工具，说明评估目的，简述评估过程。
②在脸盆中注入一定量的温水，水温在42℃左右。
③将手掌浸没于水中，计时，20～30min后擦干，观察皮肤起皱情况。
（4）结果：正常的手部皮肤会起皱，而神经完全损伤后失去交感神经功能控制的手部皮肤则没有皮肤起皱的情况（图2-2-17）。
在起皱试验中，神经功能正常的皮肤在不同的浸泡时间下，也会表现出不同程度的起皱情况。
图2-2-17 起皱试验
3.茚三酮出汗试验（Ninhydrin test）
（1）简介：茚三酮出汗试验旨在测试手部交感神经及泌汗功能是否正常。无色的茚三酮液体可以和汗液产生化学反应并转为紫色，由此可观察到手部出汗的区域。此试验的过程和结果皆基于客观操作和观察，不需要被评估对象主观控制的动作活动的配合，所以此试验可用于儿童或者认知功能受限的患者。
（2）工具：水合茚三酮喷雾剂。
（3）操作步骤：
①向患者展示测量工具，说明评估目的，解释评估过程。
②将患者的手固定于桌上，可用橡皮泥或软垫固定，掌面朝上。
③在手上均匀喷上水合茚三酮喷雾，静置观察颜色变化。
④可将手掌印于白纸上记录试验结果和试验日期，方便下次对比（图2-2-18）。
图2-2-18 茚三酮出汗试验
（4）试验结果：低浓度少量的汗液就可以使茚三酮变色，评估者通过对出汗后变色皮肤区域的观察可知交感神经系统功能活动的情况，若患者的某条神经完全断裂，则失去交感神经功能而无法分泌汗液，在此试验中手掌将不出现紫色。
三、感觉评估应用
【案例】
李先生，35岁，在工厂工作时被机器割伤手掌，造成右侧正中神经和指浅屈肌肌腱完全断裂。紧急送医并进行修复手术，术后用手部支具予以保护并制动促进肌腱修复。中枢神经所在的掌面和手指感觉缺失，以及拇指肌肉控制能力缺失。在掌侧腕部和掌内有一条6cm的手术缝合伤口。李先生需要进行8周的制动，在制动期间李先生用左手代偿完成日常生活活动。第8周，制动期结束后，李先生移除手部矫形器并被允许用右手完成一定低负荷的日常活动。现在治疗师需要选择一些评估项目来了解李先生目前的恢复情况，包括正中神经运动和感觉功能恢复情况、瘢痕周围的感觉障碍情况。
（一）评估过程
1.选择的评估方法
S-W单丝触觉压力阈值测试、静态和动态两点辨别觉、定位觉、Moberg拾物试验。
2.选择评估方法的思路
目前李先生处于神经再生恢复期内，需确定哪些区域开始逐渐恢复保护觉，哪些区域仍然缺少保护觉，S-W单丝触觉压力阈值测试可以在保护觉测定中提供很好的信度。在触觉恢复的顺序中，移动触觉最先恢复，所以静态和动态两点辨别觉可以确定神经恢复进展。定位觉是复合感觉，可以确定大脑皮质是否对输入的感觉信号进行整合。Moberg拾物试验可以了解感觉功能在手部功能性使用中发挥的作用。这四种评估方法可以在整个手功能康复中起到很好的信息收集作用。
（二）评估结果
S-W单丝触觉压力阈值测试结果显示：拇指、示指、中指掌侧感觉完全缺失，自大鱼际外侧1/2上行至第一掌指关节所在的区域保护觉减退，自大鱼际内侧1/2上行至第二掌骨所在的区域轻触觉减退。
两点辨别觉：无论是静态还是动态两点辨别觉，李先生都没有任何感觉。
定位觉：在掌部做测试时，感觉定位会向桡侧偏离1.9～2.6cm。
Moberg拾物试验：第一轮右手38s，第二轮左手13s，第三轮闭眼右手68s拿6个物件后放弃，无法完成。
（胡 军）