第三节 功能性活动检查
功能性活动是个体在某一环境下进行的一组有目的的、持续的、有规律的以及可涉及物品工具使用的活动，功能性活动所组成的有意义的作业活动得以影响人作业表现能力，最终决定人的社会属性及生活质量。功能性活动的评估需要将运动功能层面涉及的技能元素、功能结构（肌力、肌张力、耐力、粗大协调、精细协调-灵活性、神经肌肉因素等）融合到一个复杂或多个有意义的活动或任务中，同时还可将设备或工具作为操作媒介。针对这些活动的评估项目繁多、极其复杂，将所有评估分类讨论，是手与上肢功能性活动评估的有效方法。
将功能性活动的评估方式分为五类，分类参考了“国际功能、残疾和健康分类（ICF）、作业治疗实践框架（Occupational Therapy Practice Framework Domain ＆ Process）”以及《作业治疗评估工具》（Occupational Therapy Assessment Tools），具体分类思路的解释请参考电子工业出版社出版的《手功能康复概论》一书第四章第四节中“功能性活动评估分类”的相关内容。
一、整体评估
在整体评估（generic reported outcome measure）中侧重的是对人的整体功能状态及活动能力信息的获取，手与上肢是影响因素之一，故在这些评估内容中，包括了手与上肢功能性活动信息。此类评估往往依赖患者的自我描述，通过访谈问答及问卷的形式开展评估，并不强制要求患者真正展示操作，但以患者有正常的认知功能并且能够提供真实有效信息为前提。最具代表性的是加拿大作业表现量表。
1.简介
加拿大作业表现量表（the Canadian occu-pational performance measure，COPM）是典型的以患者为中心的评估量表，可以作为评估流程的第一步。该量表以开放式的问答的形式使患者从个人的角度出发来认识自我照顾、生产和损伤，认定活动中的困难，并设定对其有意义的活动和康复目标。
2.工具
评估量表、笔。
3.方法步骤
（1）向患者展示评估量表，说明评估目的，解释评估过程。
（2）根据评估指南步骤与患者交流、获取有效信息。
（3）让患者对量表中三个方面，包括自我照顾（self-care）、生产（productivity）及娱乐（leisure）中的自我活动表现和满意度主观描述并打分，并说出在这三个方面面临的问题。
（4）在所有问题中选出患者满意度低、最迫切需要解决的5个问题，并进行10分制的打分。
4.分值意义
每个项目的评分是1～10分（1分表示对他/她来说一点也不重要，10分表示对他/她来说极其重要）。分值反映患者主观的倾向，量表中的分值可作为前后评估的比较，如果取得2分及以上的分值变化，那就表示功能已经取得了较大进步，作业表现也有很大提升。罗列的5个问题可以作为制订治疗计划时的依据，量表整体得分也可作为评估依据之一。
二、定量及标准化工具评估
在定量及标准化工具评估（quantitative and standard tools evaluation）这一类型的评估中，评估者可以得到定量的评估结果：个数或所用时间，这些都是非常客观的数据，不存在争议或主观改变。这些评估涉及的行为和活动比较单一或者呈系列相关性，并且都需要使用标准化的评估工具来执行，而这些评估工具几乎都是有版权的，需要购买才能获得，但是这在一定程度上也保证了此评估的信度，此类型的评估量表数量也比较多，在手与上肢功能性活动中较为常见。
（一）普渡钉板测验
1.简介
普渡钉板测验（Purdue pegboard test）是以一种简单化的执行任务活动的形式开展关于手指灵活性（精细协调）以及手指、手及手臂之间粗大协调能力的评估。不光可以在临床手与上肢功能性活动评估中使用，同样也可以用于工伤康复评估，看患者是否重新具备原来工作岗位所需的能力或者从事上肢作业的工作能力。
2.所需材料或工具
普渡钉板评估组件（钉板、钉、项圈、圆环）（图2-3-1）、评估操作指南、秒表。
图2-3-1 普渡钉板评估组件
3.方法、步骤
①向患者展示评估量表，说明评估目的，解释评估过程。
②让患者用左手尝试一次性将钉子放入钉板上纵向排列的孔中，计时后正式开始评估，让患者在30s内将钉子尽可能快地放入钉板上纵向排列的孔中。
③右手重复第②步中的动作。
④让患者用双手尝试一次性将钉子放入钉板上两条纵向排列的孔中，计时后正式开始评估，让患者在30s内将钉子尽可能快地放入钉板上纵向排列的孔中。
⑤让患者用双手尝试一次，用左手放钉子于孔中，再用右手放圆环，再用左手放项圈，最后用右手放圆环，开始计时后双手在60s内以上述协作运动的形式将钉子、项圈和2个圆环组合好放置到钉板上纵向排列的孔中。
4.分值意义
普渡钉板评估的分值需要治疗师根据规定时间内患者放置的钉子和组合件数量来换算得到，在评估操作指南中附有数据表格可供参考。
（二）木盒与积木测试
1.简介
木盒与积木测试（box and block test）用于测试单侧上肢的粗大活动能力，评估的数值可以和没有上肢功能障碍的人做横向对比，也可作为工伤回归工作岗位前的评估依据之一。
2.所需材料或工具
木盒与积木评估组件（图2-3-2）：中间有格挡的木盒、150个正方体积木（边长为2.5cm）、评估操作指南、秒表。
3.方法、步骤
①向患者展示评估量表，说明评估目的，解释评估过程。
图2-3-2 木盒与积木评估组件
②评估时以利手先开始，积木全部放于木盒的一边，当木盒放到患者面前时有积木一侧靠近要评估的手。
③告知患者以最快的速度将积木从木盒的一边移到另一边，并有15s尝试评估的机会。
④计时开始后，正式进入1min的评估，1min后统计有效放入另一侧木盒中的积木的数量。
⑤非利手以同样的流程完成评估。
4.分值意义
在评估操作指南中附有标准数据表格，表格中包含了不同年龄、不同性别、利手、非利手的评估标准分数，治疗师可根据患者成功搬运的积木数量找到所对应的分数，分数越高表示上肢的粗大活动能力越好。
（三）明尼苏达灵活性测试（complete Minnesota dexterity test，CMDT）
1.简介
明尼苏达灵活性测试的最早雏形在1993年诞生于明尼苏达大学就业稳定研究中心。该方法通过简单却快速的操作任务评定手眼协调、手部精细协调和粗大协调的能力。其使用范围较广，既可用于作业治疗评估、物理治疗评估、工伤评估，又因为此法能够预判手部操作能力，故也同样适用于就职前评估。
2.所需材料或工具
评估组件（图2-3-3）：评估操作指南、评估板、60个-底为红色-底为黑色的短圆柱形塑料块、分值表、71～81cm高的桌子、秒表。
图2-3-3 明尼苏达灵活性测试部分评估组件
3.方法、步骤
①向患者展示评估量表，说明评估目的，解释评估过程。
②在桌上摆好评估组件，患者站于桌前，面对评估组件。
③阅读指南，提供标准化的提示信息。
④开始放置测试，患者根据指南指示的方法先做一次尝试再开始正式的评估，将短圆柱形塑料块从桌面上移到评估板上的圆孔中，计时开始即正式评估，完成后以秒为单位记录所用的时间。
⑤随后进行翻转测试、置换测试、单手翻转和放置测试、双手翻转和放置测试，并分别记录各个测试所用的时间。
4.分值意义
在评估操作指南中附有分数表，此评估的得分有多个参考分值：9分制、标准分制，百分比制，也有不同的工种的灵活性要求指数可供指导职业回归，以此了解患者手与上肢灵活性的能力。
三、定量及组合任务导向的评估
在定量及组合任务导向的评估（quantitative and task-oriented evaluation）这一类型的评估中，评估者依然可以得到定量的评估结果、个数或所用时间等，这些都是非常客观的数据，不存在争议或主观改变。同时这些评估会由几个不同类型的任务或行为组成，需要使用标准化的评估工具或者同类物品来执行，同样具有较高的信度。
Jebsen手功能测试
1.简介
Jebsen-Taylor手功能测试（Jebsen-Taylor hand function test）主要由Jebsen和Taylor制订，所以该测试是以他们的名字命名的。该方法用一些和日常生活有关的功能性活动任务作为评估项目，旨在了解在生活中手是否能够有效被使用的情况。在手功能的恢复过程中，评估的结果也可以作为鉴别治疗效果的客观依据。
2.所需材料或工具
桌子、椅子、笔、秒表、一组评估物件（纸、写字板、指示卡、开口广口瓶、5个重454g的罐子、5个闭合的空罐、硬币、回形针、瓶盖、豆子、汤匙、木板、C形夹、小圆片、胶带）（图2-3-4）。
图2-3-4 Jebsen-Taylor手功能测试部分工具
3.方法、步骤
①向患者展示评估量表，说明评估目的，解释评估过程，先测非利手再测利手。
②写一句短句子。
③翻转5张桌面上的卡片。
④将回形针、瓶盖、硬币等小物件转移到空罐中。
⑤被评估的手用汤匙舀起小物件放到空罐中模拟进食动作。
⑥将塑料小圆片一片片叠在一起叠高。
⑦拾起5个轻的大罐子。
⑧拾起5个重的大罐子。
⑨利手重复上述任务。
4.分值意义
所有任务评估时都需要计时，正常成人完成每一项任务的用时在10s左右。在评估流程指导指南中附有标准数据表格，表格中包含了不同年龄、不同性别、利手、非利手的评估标准数据，患者不光可以参考这些数据，还可以针对自身不同时间的记录进行纵向对比。
四、定性及基于作业表现的评估
在定性及基于作业表现的评估（qualitative and occupational performance based evaluation）这一类型的评估中，评估者可以得到定性的评估结果，如患者自我描述的症状、能力、参与表现等主观的信息，或者由评估人员根据患者活动表现和评分指南，再依照过往临床经验而做的主观判断得分。因为评估结果需要依据患者的活动表现能力，评估项目往往都是与日常生活相关的作业活动，此时手与上肢功能可能并不会作为单独的评估对象，而是人的整体能力的一部分，从实际出发获得贴近现实生活的功能评估结果。
Chedoke手与上肢活动目录1～7项条目
1.简介
Chedoke手与上肢活动目录1～7项条目（Chedoke arm and hand activity inventory-7 version，CAHAI1-7 version）量表通过执行与日常生活相关的任务活动来评估中枢神经损伤后上肢轻瘫患者的功能性活动能力。在执行任务活动过程中，患者并不被限制只能用患手，健手也可以参与到任务活动中来，以双手配合的方式来完成评估内容，而评估者可以观察患者完成任务的情况及作业表现来打分获得评估结果。此评估共有4个版本，分别为：CAHAI 1～7项条目版、CAHAI 1～8项条目版、CAHAI 1～9项条目版以及含有全部评估条目的CAHAI 1～13项条目版，比较常用的是CAHAI 1～7项条目版。
2.所需材料或工具
可调节高度的桌子、没有扶手的椅子、带盖广口玻璃瓶、手机、尺、纸、铅笔、装了水的量杯、杯子、衣物、脸盆、带5个纽扣的衣服、浴巾。
3.方法、步骤
①向患者展示评估量表，说明评估目的，解释评估过程，强调双手参与。
②打开带盖子的广口玻璃瓶。
③用手机打3位数字的紧急报警电话。
④在纸上用铅笔和尺画一条直线。
⑤一手握住装有水的量杯，一手固定杯子，用量杯往杯子里倒水。
⑥从装有水的脸盆中捞出湿衣物并拧干。
⑦让患者穿上有5个扣子的衣服。
⑧患者拿起桌上的浴巾模拟沐浴后擦干背部的动作。
4.评分方式及分值意义
每一项任务活动都可以用1～7分来打分，每个等级间隔1分，不同的分值代表完成此任务活动的状态（表2-3-1）。
表2-3-1 完成任务的功能等级描述
五、疾病的手与上肢功能性活动检测评估
在评估工作中，某一些评估量表仅适用于某一类人群或进行某一类疾病的诊断，甚至以此命名。这些评估量表在研发之始就是为了获得某一类特定人群或者某一病种的功能信息而设定的，为了获得更多相关的功能性活动的信息，这些量表关注的方面较为广泛，从基本日常生活活动的评估到生产性活动和文娱情感方面可能都会有所涉及，比较著名的量表有：澳大利亚/加拿大骨关节炎手功能指数评定表（Australian/Canadian osteoarthritis hand index，AUSCAN）、波士顿问卷调查（Boston questionnaire）、肩袖肌群生活质量量表（rotator cuff quality of life，RC-QOL）和西安大略大学肩关节不稳定指数（Western Ontario shoulder instability index，WOSI）等。详细介绍见《手功能康复概论》一书第四章第四节相关内容。这些量表一般无法在临床环境中实际应用，更多的是通过患者过去一段时间生活的描述来获取评估信息，所以这类量表是以简单操作和问卷调查的形式展开的，需要患者具有正常认知及交流能力，同时还需要患者如实作答。
六、如何选择评估方式
在量表的选择上其核心就是“最适用于患者”。最适用意味着可以获得越多的正确信息，这便为后续治疗方案的制订和评估提供了有效的初始依据。说起来容易但实施起来却有困难，上述论述只是根据不同类型选择了一些典型的使用率较高的量表进行介绍，但其实手与上肢的功能性活动评估量表数量巨大，在选取量表时也需要注意考虑一些因素。
（一）适应诊断/人群
1.指向性量表
有些量表的研发基于某类诊断或人群的数据，甚至专门是为了这一类人群而设，此类量表的指向性就非常明确，适用的人群也较为狭窄，如腕管综合征、骨关节炎、肩袖损伤、神经卡压患者等。
2.广泛使用型量表
也有很多手与上肢功能的评定量表并没有特别狭窄的诊断和人群指向，只是会有一定的偏向范围：年龄、职业等。在选择时可以参考Occupational Therapy Assessment Tools一书量表中有关诊断和人群的描述。
（二）评估时间
时间在选择评估量表时是一个重要的因素。可以从三个方面去看待时间。
1.评估用时
对患者执行评估活动所用的时间，考虑到患者的体力或者活动能力，如果需要患者实际演示的，整个量表用到的评估时间就不宜太长，评估人员对量表的熟悉度和掌握度越好，评估的效率就会提高、时间就会减少。
2.分析结果用时
有关评估结果分析，把评估分值换算成标准分、百分比等参数时的评分系统越简单所用的时间越短，则使用者间的信度就越高。
3.量表信息涵盖时长
量表信息涵盖时长是指量表采集信息需要涉及的时间跨度。有些问卷会让患者回忆过去几天、2周或者1个月时间内的有关身体症状、疼痛、功能、操作等的信息，时间设定的长短，以患者能否提供正确信息为准。
（三）类式
在手与上肢功能性活动的评估中，量表的类式有：①访谈；②问卷调查；③主观自评；④活动观察等。
（四）尊重版权
在科研工作中，若要用某个量表作为科研的数据，必须取得量表版权所有者的同意方可使用，否则会涉及科研数据造假的问题，如果版权所有者起诉，发表的论文可能被撤同时面临知识产权纠纷。
（五）操作指南
操作指南可以为评估的过程提供标准化的流程，并明确信息：①工具；②场地；③开场白；④指导操作台词；⑤分值换算表。
（胡 军）