任务一 老年人生命体征评估
情境导入
任务描述
根据上述情境，请对李奶奶进行入住照护需求评估，并为其建立照护档案。接收李奶奶入住的照护人员首先需要为李奶奶进行生命体征评估。
相关知识
生命体征是体温、脉搏、呼吸及血压的总称，是用来评价生命活动存在与否，及生命活动质量的重要指标，也是判断患病老年人病情轻重及危急程度的重要依据。正常情况下，生命体征在一定范围内相对稳定、变化较小，而在病理情况下，生命体征的变化较为敏感。照护人员通过及时评估老年人的生命体征，可以为确定老年人的照护需求提供重要依据。由于生命体征包括体温、脉搏、呼吸及血压，因此本任务分解为体温评估、脉搏评估、呼吸评估及血压评估四个子任务。
一、体温评估
体温（Temperature）包括体核温度和体表温度两部分，通常所说的体温指的是体核温度，即机体内部胸腔、腹腔等处的温度，其高于体表温度。通常情况下，人的体温恒定在某个范围，恒定的体温是人体进行新陈代谢及一切生命活动的必要条件。
（一）体温的生理性变化
生理情况下，体温可在体内、外因素的影响下发生波动，运动、进食、年龄、情绪、时间、性别、环境等因素都会影响体温的变化。
（1）运动。运动可增加产热，使体温上升。
（2）进食。大量摄入高蛋白食物可使产热增加，使体温升高。
（3）年龄。老年人体温偏低，但高龄老人体温可偏高。
（4）情绪。当情绪激动时，体温可升高。
（5）时间。24小时之内，凌晨4：00~6：00体温最低，下午4：00~8：00体温最高，体温波动范围在0.5℃左右。
（6）性别。女性体温比男性体温略高。
（7）环境。外界环境温度突然升高，可使体温暂时略微上升。
（二）正常体温
正常人的体温受体温调节中枢的调控，体温调节中枢通过神经、体液等对人体产热、散热的调节而使体温保持恒定。由于人体深部温度不易测量，常用口腔、腋窝和直肠三处测得的温度来代表体温。其中，直肠的温度最接近人体深部温度。综合考虑便利性及可操作性，腋下是最为常见的体温测量部位。不同的测量部位，体温正常范围不同，见表1—1。
表1—1 体温正常范围
（三）体温计的类型
照护人员应根据老年人的情况，选择适宜的体温计对其进行体温测量。
1.水银体温计
水银体温计（见图1—1）由一根带有刻度的玻璃管和真空毛细管构成，毛细管的末端膨大形成液泡，液泡内盛水银；当温度升高时，水银受热膨胀，沿毛细管上升，使管内水银柱的长度发生明显变化，从而显示不同的体温读数。依据测量部位的不同，水银体温计分为口温表、腋温表和肛温表三种。口温表和腋温表的球部较为细长，有助于测温时扩大接触面积；肛温表的球部较为粗短，以防止插入肛门时折断或损伤黏膜。
水银体温计有摄氏体温计和华氏体温计两种。人体温度的变化范围一般为35℃~42℃，或94℉~108℉，所以摄氏体温计的刻度通常为35℃~42℃，每1℃又分为10小格，每小格0.1℃，在0.5℃和1℃的刻度处用较长的线标记，37℃处用红色线标记，如图1—2所示。华氏体温计的刻度为94℉~108℉，每2℉的范围又分为10小格，每小格0.2℉。
图1—1 水银体温计
图1—2 摄氏体温计的刻度
由于水银的稳定性好，且玻璃结构致密，不易受外界环境的影响，因此水银体温计具有示值准确、稳定性高的特点。此外，水银体温计价格低廉、使用方便，因此是机构、家庭自用的首要选择。但是，水银体温计的玻璃易破碎，存在水银污染的可能。此外，水银体温计的测量时间较长，刻度较小，不易辨认，急危重症老年人及视力下降的老年人使用较为不便。
2.电子体温计
电子体温计是近年来逐渐被广泛使用的一种电子产品，其利用某些物质的物理参数（如电阻、电压、电流等）与环境温度之间存在的确定关系，将电子感温探头测得的温度直接由数字显示出来。电子体温计（见图1—3）包括硬质棒式、奶嘴式、软质棒式等类型，可以测量口温、肛温和腋下温度。
图1—3 电子体温计
电子体温计读数直接、准确，具有记忆功能，测量时间短，操作方便，且不含水银，无环境污染的危险；其不足之处为读数准确度受电子元件及供电因素的影响，稳定性较水银体温计差。另外，电子体温计的价格较水银体温计要高。
3.一次性体温计
一次性体温计（见图1—4）由对热敏感的化学指示点薄片构成，测温时点状薄片随机体温度的变化而变色，显示所测的温度。一次性体温计体积小，携带方便，由于是一次性使用，可以有效地预防交叉感染，且价格不高，容易被老年人接受。
图1—4 一次性体温计
4.其他
图1—5 额温计和耳温计
（1）感温胶片。感温胶片采用对体温敏感的材料，通过不同的颜色来显示当前的体温，但不能显示具体数值，只能用于测知体温是否在正常范围之内。使用时，将感温胶片置于额头，一般能在10～15秒读数，具有方便快捷、安全环保的优点。
（2）红外线测温仪。红外线测温仪利用红外线的感应功能，将红外辐射能量转换为电能后进行电信号处理得到人体温度信息。常用的有额温计和耳温计，见图1—5。红外线测温仪常用于需要快速测量体温的地方。
（3）报警体温计。报警体温计能够实时监测体温，体温计的探头与报警器相连，当体温超过一定的温度范围时，就会自动报警。常用于病情危重者。
（四）水银体温计在身体不同部位的体温测量方法
1.准备工作
（1）自身准备：着装整洁，洗净并温暖双手，戴口罩。
（2）环境准备：环境清洁、温暖，无对流风。
（3）物品准备：已消毒的体温计，消毒纱布，记录用的纸、笔，必要时备润滑剂及卫生纸。
（4）老年人准备：测量前30分钟停止运动，情绪稳定，保持卧位。
2.操作程序
选择适宜的测量部位，向需要测量体温的老年人解释操作的目的、方法、注意事项及配合要点。
（1）腋温测量法。
图1—6 腋温测量法
老年人无特殊情况，一般可以选择测量腋下温度。腋下有创伤或炎症、腋下出汗较多、肩关节受伤、消瘦不能夹紧体温计的老年人，不适宜测量腋下体温。
腋温测量的流程如下：
1）征得老年人同意后，协助其解开衣扣，暴露腋下。
2）用消毒纱布擦干汗液，将体温计水银端放入腋窝深处并贴紧皮肤，嘱其屈臂过胸夹紧体温计（见图1—6）。若老年人不能自理，照护人员应在床边扶持，并给老年人盖好衣被。
3）5~10分钟后取出体温计，并协助老年人整理衣被。
4）读数后将体温计浸泡于消毒容器中，洗手，记录体温数值。
水银体温计的读数方法：一手拿住体温计尾部（即远离水银柱的一端），使双眼与体温计保持同一水平，然后缓慢转动体温计，从正面看到较粗的水银柱时就可读出相应的体温数值。读数时不能用手触碰体温计的水银端，以免影响测量结果。
（2）口温测量法。
使用口温测量法时应注意以下两点：
1）昏迷、精神异常、口鼻手术、口腔疾患或呼吸困难的老年人，不宜测量口腔温度。
2）进食、饮水或面颊部进行冷热敷者，应30分钟后再测量口温。
口温测量的流程如下：
1）征得老年人同意后，嘱其张口，舌头抵住上腭，将体温计的水银端斜放于口腔中温度最高的舌下热窝处（舌系带两侧，左右各一个，见图1—7），叮嘱老年人闭口用鼻呼吸，勿用牙咬体温计。
图1—7 口温测量法
2）3分钟后取出体温计，协助老年人漱口。
3）将体温计用消毒纱布擦干，读数后将体温计浸泡于消毒容器中，洗手，记录体温数值。
（3）肛温测量法。
肛温测量适用于昏迷的老年人。直肠或肛门疾患、手术、腹泻、心肌梗死的老年人忌测量肛温。坐浴、灌肠后应间隔30分钟再进行肛温的测量。
肛温测量的流程如下：
1）帮助老年人翻身侧卧，解开裤带，暴露臀部，两腿屈曲。
2）将体温计水银端润滑后轻轻插入肛门3~4cm，用手扶持固定。
3）3分钟后取出，协助老年人擦净肛门，穿好衣裤。
4）用消毒纱布将体温计从玻璃端向水银端旋转擦净，读数后将体温计浸泡于消毒容器中，洗手，记录体温数值。
3.注意事项
（1）测量前后应清点体温计数量，并检查有无破损，水银柱是否在35℃以下。
（2）测量前有运动、进食及情绪变化，或做过冷热敷者，应休息30分钟后再测量。
（3）危重病、躁动及不能自理的老年人测量体温时，照护人员应在床旁守护，以免发生意外。
（4）测量腋温时，应注意保暖，以免受凉；测量肛温时，应注意保暖及遮挡。
（5）体温计用毕应及时消毒，甩至35℃以下并放入清洁容器内备用。甩体温计时应使用腕力，不要触及其他物品，以防体温计碰碎。
（6）测量口腔温度时，若不慎将体温计水银端咬碎，应立即清除口腔内的玻璃碎屑及水银，以免损伤唇舌、口腔、食道及胃肠黏膜。若不慎将水银吞下，可口服蛋清或牛奶。如果病情允许，可进食纤维丰富的食物，促进水银排出。
（五）体温计的检查及消毒
（1）体温计在使用过程中应定期进行检查，以保证其读数的准确性。体温计的检查方法为：将所有体温计甩至35℃以下，然后放入已经测量好温度的40℃以下的水中，3分钟后取出读数，误差在0.2℃以上、玻璃管有裂痕或水银柱自行下降的，则不能继续使用。检查合格的体温计应用消毒纱布擦干，放入清洁容器中备用。
（2）体温计使用完毕后应进行消毒，以防交叉感染。水银体温计一般用75%的酒精或500mg/L有效氯消毒液进行浸泡消毒。酒精应每天更换，含氯消毒液每周更换两次，每日监测消毒液的有效浓度，浓度降低时应及时更换。具体消毒方法为：将使用后的体温计放入盛有消毒液的容器内浸泡30分钟后取出，用清水冲洗干净，然后用消毒纱布擦干后放入清洁容器中备用。电子体温计消毒时仅消毒电子感温探头部分，消毒方法应根据电子体温计的材质而定。
二、脉搏评估
脉搏，即动脉搏动。在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉管壁产生有节律的搏动，称为脉搏。脉搏的评估包括脉率、脉律、脉搏的强弱三方面。脉率指每分钟脉搏搏动的次数。脉率受年龄、性别、活动、饮食、情绪变化等因素的影响。例如，老年人的脉率偏慢；运动时的脉率要高于休息时的脉率；饮用浓茶或者咖啡可以使脉率增快等。正常情况下，脉率和心率一致，当脉率微弱，难以测定时，应测量心率。脉律是指脉搏的节律性，反映了左心室的收缩情况。
（一）正常脉搏
（1）脉率。健康成人在安静、清醒状态下脉率为60~100次/分钟。
（2）脉律。正常脉律均匀、规则，间隔时间相等，跳动力量均匀。
（3）脉搏的强弱及动脉管壁的情况。正常脉搏触诊时强弱均匀，动脉管壁光滑、柔软，富有弹性。
（二）异常脉搏
常见的异常脉搏有脉率异常、脉律异常、脉搏强弱异常及动脉管壁异常四个方面。
1.脉率异常
（1）心动过速。成人安静、清醒状态下脉率超过100次/分钟为心动过速。常见于发热、甲亢、心力衰竭、疼痛等。一般情况下，体温每升高1℃，心率约增加10次/分钟。正常人也可出现一过性窦性心动过速。
（2）心动过缓。成人安静、清醒状态下脉率小于60次/分钟，称为心动过缓。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退等。服用某些药物，如地高辛、心得安等，也可引起心动过缓。
2.脉律异常
（1）间歇脉。间歇脉是指在一系列正常、规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的搏动，其后有一个较长的间歇（代偿性间歇）。常见于各种器质性心脏病。过度疲劳、紧张、兴奋、体位改变时偶尔也会出现期前收缩。
（2）脉搏短绌。脉搏短绌是指在同一单位时间内，脉率低于心率。其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤维性颤动的老年人。由于心肌收缩力强弱不等，有些心输出量少的收缩不能引起周围血管的搏动，因而导致脉率低于心率。
3.脉搏强弱异常
（1）洪脉。心输出量增加，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏强而有力，称为洪脉，常见于高热、甲亢的老年人。
（2）细脉。心输出量减少，动脉充盈度降低，脉搏细弱无力，扪之如细丝，称为细脉（又叫丝脉），常见于大出血、休克的老年人。
4.动脉管壁异常
动脉硬化时，管壁粗硬，失去弹性，用手触摸时有条索感，常见于动脉硬化的老年人。
（三）脉搏测量
1.准备工作
（1）自身准备：着装整洁，修剪指甲后洗手，戴口罩。
（2）环境准备：环境清洁、温暖、安静，光线充足。
（3）物品准备：记录用的纸和笔，带有秒针的表，必要时可准备听诊器。
（4）老年人准备：测量前30分钟停止运动，情绪稳定，保持舒适卧位。
2.操作程序
（1）向需要测量脉搏的老年人解释操作的目的、方法、注意事项及配合要点。
图1—8 桡动脉脉搏测量
（2）评估老年人肢体状况，选择适宜的测量部位。皮肤浅表处的大动脉均可作为测量脉搏的部位。常选桡动脉，其次为肱动脉、颞动脉、颈动脉、腘动脉等。（以下以桡动脉为例）
（3）老年人手腕伸展，手心向上，手臂放于舒适的位置。照护人员将食指、中指、无名指的指端以合适的压力（以能清楚测得脉搏搏动为宜）按压在桡动脉搏动处，见图1—8。正常脉搏测量30秒后乘以2。若发现老年人脉搏短绌，则应由2名照护人员同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出开始或停止的口令，计时1分钟。
图1—9 错误的脉搏测量方法
（4）测量完成后，协助老年人恢复舒适体位，洗手，做好记录。
3.注意事项
（1）测量脉搏时勿用拇指（见图1—9），因为拇指小动脉搏动较为强烈，易与老年人的脉搏相混淆。
（2）测量脉搏时一般应计数30秒，若有异常脉搏应测量1分钟，脉搏细弱难以触及时应测心率1分钟。
（3）如果是为偏瘫老人测量脉搏，应选择其健侧肢体。
三、呼吸评估
呼吸是生物机体和外界进行气体交换的过程，是维持机体新陈代谢和生命活动所必需的基本生理过程之一。在呼吸过程中，机体不断从外界环境中摄取氧气，并把自身产生的二氧化碳排出体外。
对老年人的呼吸状况进行评估，应从呼吸频率、深度、节律、声音等方面进行。呼吸频率受年龄、活动、情绪等因素的影响。老年人的呼吸在活动和情绪激动时增快，休息和睡眠时减慢。此外，呼吸的节律还受意识的支配。
图1—10 正常呼吸节律
（一）正常呼吸
健康成人在静息状态下，呼吸稳定而有节律，呼吸频率为16~20次/分钟，呼吸均匀、无声且不费力。正常呼吸节律见图1—10。呼吸与脉搏的比例为1∶4。
（二）异常呼吸及其照护措施
1.频率异常
（1）呼吸过速。呼吸频率超过24次/分钟，称呼吸过速（也称气促）。常见于发热、疼痛、甲状腺功能亢进等。一般体温每升高1℃，呼吸频率增加3~4次/分钟。
（2）呼吸过缓。呼吸频率低于12次/分钟，称为呼吸过缓。常见于颅内压增高、镇静剂过量。
2.深度异常
（1）深度呼吸。深度呼吸是一种深而规则的呼吸，又称库斯莫尔呼吸，常见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等。
（2）浅快呼吸。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，常见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病，也可见于濒死者。
3.节律异常
（1）潮式呼吸。又称陈—施呼吸，表现为呼吸由浅慢逐渐加深加快，然后再由深、快逐渐变浅变慢，之后呼吸暂停30~40秒，再重复以上呼吸过程，如此周而复始，呈潮水涨落样，如图1—11所示。多见于神经系统疾病者，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高。
（2）间断呼吸。又称毕—奥呼吸，表现为有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔较短时间后又开始呼吸，如此反复交替，如图1—12所示。常在临终前发生。
图1—11 潮式呼吸
图1—12 间断呼吸
4.声音异常
（1）蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物等。
（2）鼾声呼吸：多见于昏迷者。
5.呼吸困难
呼吸困难也是老年人的常见症状。呼吸困难是指呼吸频率、节律和深度异常，又称呼吸窘迫。呼吸困难是由气体交换不足，缺氧所致。呼吸困难者可自感空气不足、胸闷、呼吸费力、不能平卧，表现为烦躁、张口耸肩、口唇及指（趾）甲发绀、鼻翼扇动、端坐呼吸等。呼吸困难包括以下三种类型：
（1）吸气性呼吸困难。特点是吸气显著困难，吸气时间延长，有明显的三凹症（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现凹陷）。常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。
（2）呼气性呼吸困难。特点是呼气显著费力，呼气时间延长。常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。
（3）混合性呼吸困难。特点是吸气、呼气均感到费力，呼吸频率增加。常见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大面积肺不张、大量胸腔积液等。
6.异常呼吸的照护措施
（1）协助老年人采取有利于呼吸的坐位或半坐卧位，以利于呼吸。
（2）注意观察呼吸的频率、深度、节律等有无异常，有无咳嗽、咳痰、咯血、发绀、呼吸困难及胸痛。观察服药之后症状有无缓解，如有不良反应，应及时向医护人员汇报。
（3）必要时，遵医嘱协助护士给予老年人口服药物、雾化吸入、氧气吸入、吸痰处理。
（4）提供足够的营养和水分，选择易于咀嚼和吞咽的食物，避免过饱及食用产气食物，以免膈肌上升影响呼吸。
（5）提供舒适的环境，保持室内空气新鲜，温度、湿度适宜，避免灰尘等易引起或诱发呼吸异常的因素。
（6）有针对性地做好老年人的心理支持和疏导，消除其恐惧与不安。
（7）教育老年人戒烟限酒，以减少对呼吸道黏膜的刺激；指导老年人进行呼吸训练。
（三）呼吸测量
1.准备工作
（1）自身准备。着装整洁，修剪指甲后洗手，戴口罩。
（2）环境准备。环境清洁、安静，温度适宜，光线充足。
（3）用物准备。记录用的纸、笔，带有秒针的表，必要时可准备棉签。
（4）老年人准备。测量前30分钟停止运动，情绪稳定，保持舒适卧位。
2.操作程序
（1）协助老年人采取舒适体位，将手放在老年人的桡动脉处呈测量脉搏状，眼睛观察老年人的胸部或腹部起伏，一起一伏为一次呼吸，并注意观察其呼吸深度、节律、声音及有无呼吸困难，计数呼吸次数。正常呼吸测30秒，乘以2即为呼吸次数；异常呼吸者应测1分钟。
图1—13 危重者呼吸测量法
（2）洗手，做好记录。
3.注意事项
（1）测量呼吸前，老年人若有剧烈运动、情绪激动、紧张、恐惧等情况，应休息20~30分钟后再测量。
（2）对于病情危重、呼吸微弱的老年人，可用少许棉花置于其鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计时1分钟，见图1—13。
（3）呼吸可以受意识支配，因此测量呼吸前不要刻意向老年人解释，在测量时尽量不使其觉察，以免引起紧张，影响测量结果的准确性。
四、血压评估
血液在血管内流动时对单位面积血管壁的侧压力称为血压。通常所说的血压指的是动脉血压。心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值称为收缩压；心室舒张末期，动脉血压下降的最低值称为舒张压。收缩压与舒张压的差值称为脉压。
（一）血压正常值及生理性变化
1.血压正常值
血压的计量单位为毫米汞柱（mmHg）或千帕（kpa），二者的换算关系为：1mmHg=0.133kpa；1kpa=7.5mmHg。目前，多以毫米汞柱作为计量单位。健康成年人在静息状态下，血压值在较小的范围内波动，保持相对恒定。以肱动脉为例，其正常值范围为：
收缩压90~139mmHg
舒张压60~89mmHg
脉压30~40mmHg
2.血压的生理性变化
血压可随年龄、性别、环境等因素的改变而发生变化。
（1）年龄。动脉血压随年龄的增长而逐渐增高，老年人的血压高于青壮年的血压。
（2）性别。女性血压比同龄男性血压偏低，但更年期后，女性血压逐渐增高，与同龄男性血压差别较小。
（3）环境。在寒冷刺激下，血压可略升高；在高温环境中，血压可略下降。
（4）昼夜和睡眠。一天中，清晨血压一般最低，傍晚血压最高，夜间睡眠期间血压降低。若过度劳累或睡眠不佳，血压会稍有升高。
（5）部位。因左、右肱动脉解剖位置的关系，右侧上肢比左侧上肢血压一般高10~20mmHg。因股动脉的管径较肱动脉粗，血流量多，故下肢血压比上肢高。
（6）其他。情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、运动后及疼痛等，均可致血压升高。此外，吸烟、饮酒、盐摄入过多及药物等也会影响血压值。
（二）异常血压及其照护措施
血压超过正常范围即为异常血压。
1.高血压
成年人血压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg即为高血压，包括原发性高血压和继发性高血压两种类型。血压正常值及高血压分级详见表1—2。当收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的级别为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。
表1—2 血压正常值及高血压分级
2.低血压
收缩压低于90mmHg，舒张压低于60mmHg称为低血压。根据病因，低血压可分为生理性低血压和病理性低血压。急性病理性低血压常见于大量失血、休克、急性心力衰竭等。
3.脉压异常
脉压增大常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等；脉压减小常见于心包积液、缩窄性心包炎、休克等。
4.异常血压的照护措施
（1）若发现老年人血压较高，应让其卧床休息，报告医生后遵医嘱给予降压药物。对于服用药物治疗的老年人，应指导其按时服药，注意观察药物的不良反应及有无并发症发生。
（2）若发现老年人血压过低，应迅速将其安置仰卧位，并报告医生。
（3）密切观察血压变化及伴随症状，及时向医护人员汇报并协助处理。
（4）保持周围环境安静、湿度与温度适宜，保证老年人充足的休息及睡眠时间。
（5）指导老年人控制情绪，避免精神紧张、激动、愤怒等诱发异常血压的因素。
（6）给予易消化、低脂、低胆固醇、富含膳食纤维的饮食，限制盐的摄入，避免有刺激性的辛辣食物。
（7）教育血压异常的老年人戒烟限酒，养成规律的生活习惯。
（三）血压计类型
常用的血压计主要有水银血压计、表式血压计及电子血压计。水银血压计有台式水银血压计（见图1—14）和立式水银血压计（见图1—15）两种，其特点是测得的数值准确可靠，但较笨重、不易携带，且玻璃管易破裂。表式血压计又称弹簧式血压计（见图1—16），其特点是携带方便，但准确性不如水银血压计。电子血压计（见图1—17）数秒钟内可测得收缩压、舒张压及脉搏的数值，其特点是操作方便，不需要听诊器，可以排除听觉不灵敏、噪音干扰等造成的误差，但准确性较差。
图1—14 台式水银血压计
图1—15 立式水银血压计
图1—16 表式血压计
图1—17 电子血压计
（四）水银血压计的血压测量方法
1.准备工作
（1）自身准备：着装整洁，修剪指甲后洗净并温暖双手，戴口罩。
（2）物品准备：血压计，听诊器，记录用的纸、笔。
准备物品时，应重点检查血压计，检查方法如下：打开血压计后，取出袖带用手挤压，查看是否漏气；打开水银槽开关后，检查水银柱是否在“0”刻度；关闭气门充气，如果水银柱不上升，表示血压计漏气或水银量不足；放气后将血压计右倾45°，使水银彻底流回水银槽后关闭水银槽开关，将袖带内余气排净并放回，整理血压计备用。此外，还应检查听诊器各部位连接是否紧密，听诊器头端是否完好。
（3）环境准备：环境清洁、安静，温度适宜，光线充足。
（4）老年人准备：测量前30分钟停止运动，情绪稳定，保持舒适卧位。
2.操作程序
（1）评估老年人的精神、心理状态及合作程度，向其解释血压测量的目的、方法、注意事项及配合要点。
（2）征得老年人同意后，协助其取舒适体位（坐位或仰卧位），使测量肢体的肱动脉与心脏处于同一水平（肱动脉高于心脏测得的血压值偏低，反之则偏高）。卧位时平腋中线，坐位时平第四肋软骨。若为偏瘫老年人，应选择其健侧上臂测量血压。
（3）协助老年人将衣袖卷至肩部，暴露上臂（衣袖过紧时需脱袖），使掌心向上，手肘伸直。
（4）放平血压计，使血压计“0”点与肱动脉及心脏处于同一水平。打开水银槽开关（见图1—18），驱尽袖带内空气（见图1—19），将袖带平整地缠在上臂，使袖带下缘距肘窝2~3cm，松紧以能插入1指为宜。袖带缠绕过松测得的血压值偏高，袖带缠绕过紧测得的血压值偏低。
图1—18 打开水银槽开关
图1—19 驱尽袖带内空气
（5）戴好听诊器，触摸肱动脉搏动处，将听诊器头端置于肱动脉搏动处（见图1—20），用手固定。
（6）另一只手关闭气囊气门（见图1—21），向袖带内充气，使水银柱平稳上升，高度以搏动音消失后再升高20~30mmHg为宜。
图1—20 听诊器头端置于肱动脉搏动处血压测量
图1—21 关闭气囊气门
（7）松开气囊气门，缓慢、平稳放气，使水银柱缓慢下降，速度以4mmHg/秒为宜。
（8）放气时聆听搏动音，双眼平视水银柱指示刻度，第一声搏动音时水银柱所指刻度为收缩压；继续缓慢放气，搏动音继续存在并增大，搏动音减弱或消失时所指刻度为舒张压。
（9）测量完毕取下袖带，协助老年人穿好衣服，并协助其取舒适体位。
（10）整理袖带，排尽袖带内空气，将袖带放入盒内，将血压计右倾45°后关闭水银槽开关。
（11）洗手，做好记录。
3.注意事项
（1）每次测量血压前应检查血压计，查看玻璃柱有无破损，水银有无泄漏，气囊、橡胶管有无老化、漏气，听诊器是否完好等。血压计应定期检测、校对。
（2）测量时应避免环境嘈杂，以免影响数值的准确性。听不清或发现血压异常时，应重复测量。重复测量时应先将袖带内气体排尽，使水银柱降至“0”点，稍等片刻后再进行第二次测量，一般连续测2～3次，取最低值。
（3）偏瘫、肢体外伤的老年人应选择健侧肢体测血压。
（4）测量时，应使水银柱“0”刻度与肱动脉及心脏处于同一水平线。
（5）充气、放气应缓慢平稳，不可过快、过猛，防止水银外溢或读数有误差。
（6）保持袖带清洁卫生，传染病者使用的血压计、听诊器应专人专用，防止交叉感染。
（7）如果老年人需要长期监测血压，为保证数值的准确性和可比性，应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。
同步训练
【训练1】
根据情境导入中的案例，为李奶奶测量腋下体温、脉搏及呼吸。在实际照护工作中，呼吸测量通常在脉搏测量之后。教师示教后，学生分组训练。腋下体温、脉搏及呼吸测量操作评分标准详见表1—3。
表1—3 腋下体温、脉搏及呼吸测量操作评分标准
【训练2】
根据情境导入中的案例，为李奶奶测量血压。教师示教后，学生分组训练。血压测量操作评分标准详见表1—4。
表1—4 血压测量操作评分标准
