任务二 老年人一般状况评估
情境导入
任务描述
根据上述情境，请对李奶奶的一般状况进行评估。
相关知识
照护人员对老年人一般状况的评估内容应包括一般情况、意识状态、体位、步态、皮肤、尿液、粪便等。
一、一般情况
一般情况评估是对老年人全身状态的概括性评估，包括年龄、性别、身高、体重、体重指数（Body Mass Index，BMI）等。通过测量得到身高、体重的准确数值，再由身高、体重计算得出BMI。
二、意识状态
意识是大脑功能活动的综合表现，正常人意识清晰、思维敏捷、对周围环境刺激反应敏锐。脑血管意外、高血压脑病、一氧化碳中毒等可导致中枢神经功能活动受损，使机体对周围环境及自身状态的识别或觉察能力下降甚至丧失，称为意识障碍。根据程度的不同，意识障碍可以表现为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄等。
（一）嗜睡
嗜睡是最轻的意识障碍，可被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。
（二）意识模糊
意识模糊是比嗜睡较深的一种意识障碍，机体能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物等的定向力发生障碍。
（三）昏睡
昏睡是指不易被唤醒，给予强刺激勉强被唤醒后不能正确回答问题，或答话含糊、答非所问。
（四）昏迷
意识完全丧失，是最严重的意识障碍。根据程度可分为以下三种：
（1）轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（角膜反射、瞳孔对光反射等）存在，生命体征多无明显改变。
（2）中度昏迷：对剧烈疼痛刺激可出现反应，部分生理反射存在。
（3）深度昏迷：对任何刺激均无反应，各种反射均消失。
（五）谵妄
谵妄是在意识清晰度明显下降的情况下，以兴奋性增高为主的高级神经中枢活动失调状态。表现为意识模糊、定向力丧失、出现幻觉、躁动不安等。多发生于急性感染的高热期，也可见于某些药物或酒精中毒、代谢障碍等。
三、体位
体位是指身体在卧位时所处的状态。常见体位如下：
（1）自主体位：身体活动自如，不受限制。
（2）被动体位：自己不能随意调整或变换体位。常见于意识丧失或极度衰竭者。
（3）强迫体位：为了减轻疾病痛苦被迫采取的体位。
四、步态
步态是指走动时表现的姿态。健康人步态稳健，某些疾病可以使步态异常。例如，帕金森病患者表现为慌张步态，起步慢，起步后小步擦地而行，呈前冲状，身体前倾，难以止步，上肢协同摆动消失，容易跌倒。
五、皮肤
对皮肤的评估主要包括颜色、温湿度、弹性、完整性、毛发及指（趾）甲等。
（一）颜色
中国人的正常皮肤颜色为微黄透红。异常皮肤颜色可表现为苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着及色素脱失。皮肤颜色苍白可由贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致，如寒冷、休克等。皮肤颜色发红由毛细血管扩张、血量增加或红细胞增多所致，生理情况下见于饮酒、运动或情绪激动等，病理情况下见于发热性疾病（如肺炎）等。发绀表现为皮肤黏膜青紫色，常见于口唇、面颊、肢端等部位，常由缺氧所致。皮肤黏膜发黄，称为黄染，主要见于胆红素浓度过高所致的黄疸。老年人由于衰老，全身或面部可有散在色素沉着，称为老年斑。
（二）温湿度
以指背触摸老年人的皮肤，评估其皮肤温度。全身皮肤发热见于发热性疾病、甲状腺功能亢进等；发凉见于休克、甲状腺功能减退等。皮肤湿度与汗腺分泌功能有关，在气温高、湿度大的环境中，出汗增多是正常的生理调节现象。出汗多者皮肤较湿润，出汗少者皮肤较干燥。病理情况下，风湿病、结核病、甲状腺功能亢进时出汗增多；维生素A缺乏、尿毒症及脱水时，皮肤异常干燥。
（三）弹性
皮肤弹性与年龄、营养状况、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。老年人皮肤组织萎缩，皮下脂肪减少，弹性减退。
对老年人皮肤的评估还要观察其完整性，尤其是长期卧床的老年人，注意观察其骶尾部等受压的骨骼隆起处是否有压疮。此外，还应对皮肤的附属器——毛发及指（趾）甲进行观察。
六、尿液
（一）尿液的观察与评估
尿液的主要评估内容包括尿量与次数、颜色、透明度、气味、酸碱度、比重等。
1.尿量与次数
尿量是反映肾脏功能的重要标志之一。正常成人每昼夜尿量为1000～2000mL，平均为1500mL。每次尿量200～400mL，日间排尿3～5次，夜间0～1次。老年人由于肾脏的退行性改变可出现夜尿增多现象。
尿量异常包括多尿、少尿和无尿。多尿是指24小时尿量超过2500mL。暂时性多尿常见于饮水过多或充血性心力衰竭者应用利尿剂后；病理性多尿多见于肾脏疾病，如慢性肾炎后期肾脏浓缩功能发生障碍时，或糖尿病、尿崩症等。少尿是指24小时尿量少于400mL或每小时尿量少于17mL，多见于心脏、肝脏、肾脏功能衰竭或休克者。无尿是指24小时尿量少于100mL或12小时内无尿，常见于各种原因所致的休克、严重脱水或急性肾衰竭、药物中毒者。
2.颜色
正常新鲜尿液呈淡黄色或深黄色。当尿液浓缩时，颜色变深。尿液的颜色可受某些食物和药物的影响，如进食大量胡萝卜或服用核黄素时，尿液呈深黄色。病理情况下，尿液的颜色可有如下变化：
（1）血尿：尿液内含有一定量的红细胞时称血尿，血尿颜色的深浅与尿液中所含红细胞的多少有关，尿液中含红细胞量多时可呈洗肉水样。血尿多见于急（慢）性肾炎、输尿管结石、泌尿系统感染、肿瘤及结核等。
（2）血红蛋白尿：大量红细胞在血管内被破坏，形成血红蛋白尿，呈浓茶色或酱油色，隐血试验阳性。多见于溶血和阵发性睡眠性血红蛋白尿等。
（3）胆红素尿：尿中含有大量的结合胆红素致尿液呈深黄色或黄褐色，振荡尿液后泡沫也呈黄色。常见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸。
（4）乳糜尿：因尿中含有淋巴液而呈乳白色。多见于丝虫病。
3.透明度
正常新鲜尿液清澈透明，放置后可见微量絮状沉淀物。新鲜尿液出现混浊常见于尿液中含有大量脓细胞、红细胞、细菌或炎性渗出物时，排出的新鲜尿液即呈白色絮状混浊，多见于泌尿系统感染。
4.气味
正常尿液的气味来自尿内的挥发性酸。尿液久置后，因尿素分解产生氨，故有氨臭味。若新鲜尿液有氨臭味，提示有泌尿系统感染。糖尿病酮症酸中毒时，因尿液中含有丙酮而呈烂苹果味；有机磷农药中毒者，尿液有大蒜臭味。
5.酸碱度
正常人尿液呈弱酸性，一般尿液pH值为4.5～7.5，平均为6。饮食类型可影响尿液的酸碱度，如进食大量肉类食物时，尿液可呈酸性；进食大量蔬菜时，尿液可呈碱性。酸中毒者的尿液可呈强酸性；严重呕吐者的尿液可呈强碱性。
6.比重
在正常情况下，成人尿液比重波动于1.015～1.025。尿比重与尿量成反比，受饮水量和排汗量的影响。尿比重的高低主要取决于肾脏的浓缩功能。尿比重经常为1.010左右，提示肾功能障碍。
（二）尿液标本采集
在工作中，照护人员需要遵医嘱采集老年人的尿液、粪便等标本进行化验，通过化验室检查，协助判断病情变化和治疗效果等。标本采集方法正确与否，直接影响化验结果。因此，照护人员要掌握采集二便（大便、小便）标本的正确方法。
采集二便标本要注意以下原则：
（1）采集标本前，应在标本容器外贴上标签，写明老年人的姓名、性别、房间号、化验目的、送检日期等信息。
（2）采集的标本要放置在适当的容器中。如果采集细菌培养标本，要将标本置于无菌容器内，并检查容器有无裂痕，瓶塞是否干燥，培养基是否足够，有无浑浊、变质等。
（3）采集标本要严格按照规定时间，及时采集，采集量应准确，标本要新鲜，采集后立即将标本送检，不可在室内放置过久，以免影响化验结果。
采集尿液标本的目的是检查尿液的颜色、比重、蛋白、糖定性、细胞和管型等。
1.准备工作
（1）自身准备：衣帽整洁，洗净双手，戴口罩。
（2）环境准备：安静、舒适、隐蔽，无对流风。
（3）物品准备：标本容器，化验单（标明房间号、姓名、化验目的、日期等），必要时备便盆或尿壶。
（4）老年人准备：向老年人解释留取尿液标本的目的和方法，告知老年人需要采集尿液标本的时间，取得老年人的配合。
2.操作程序
（1）采集尿液标本。晨尿浓度较高，不易受饮食影响，化验结果更准确，因此一般情况下留取晨起第一次尿液。对于自理老年人，给予其标本容器，告知留取晨起第一次尿的中段尿液约30mL；对于半自理老年人，在协助晨起第一次排尿时，手持标本容器，接取中段尿液约30mL；对于失能老年人，可用清洁便器或尿壶接取晨起第一次尿的中段尿液后，再将约30mL尿液倒入标本容器内。
（2）将化验单副联贴于标本容器上，及时送检。
3.注意事项
（1）不可将粪便混于尿液中，以免粪便中的微生物影响尿液化验结果。
（2）会阴部分泌物过多时，应先清洁或冲洗，再收集尿液。
（3）尿液标本应及时送检，以免影响检验结果。
（4）昏迷或尿潴留的老年人可协助护士通过导尿法留取尿液标本。
七、粪便
（一）粪便的观察与评估
排便是人体的基本生理需要，排便次数因人而异。成人每天排便1～3次，若排便每天超过3次或每周少于3次，应视为排便异常。正常大便颜色多呈黄褐色或棕黄色，柔软成形，有少量黏液，平均量为100～300g/天，其内容物主要为食物残渣、脱落的大量肠上皮细胞、细菌及机体代谢后的废物。粪便的颜色和量与摄入食物的量和种类有关，气味因膳食种类而异，强度主要由腐败菌的活动性及动物蛋白质的摄入量所决定。
异常粪便的观察与评估：
（1）形状。便秘时粪便坚硬，呈栗子样；消化不良或急性肠炎时，可见稀便或水样便；肠道部分梗阻或直肠狭窄者的粪便多呈扁条形或带状。
（2）颜色。柏油样便多见于上消化道出血；白陶土色便常提示胆道梗阻；暗红色血便多见于消化道出血；果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾；粪便表面有鲜红色血液常见于痔疮或肛裂；白色“米泔水”样便多见于霍乱、副霍乱。
（3）内容物。粪便中混入少量黏液，肉眼一般不易发现。若粪便中混入、粪便表面附有血液、脓液、肉眼可见的黏液，常提示消化道感染或出血。肠道寄生虫感染者的粪便可见蛔虫、蛲虫等。
（4）气味。严重腹泻者的粪便因未消化的蛋白质与腐败菌作用而呈恶臭味；下消化道溃疡、恶性肿瘤者的粪便多呈腐败臭；上消化道出血者的粪便呈腥臭味；消化不良者的粪便多有酸败臭。
（二）粪便标本采集
粪便标本采集包括采集便常规标本和培养标本。采集便常规标本的目的是检查粪便的颜色、性状、细胞、有无脓血或寄生虫等。采集培养标本的目的是检查粪便中的致病菌。
1.准备工作
（1）自身准备：衣帽整洁，洗净双手，戴口罩。
（2）环境准备：安静、舒适、隐蔽，无对流风。
（3）物品准备：
1）便常规标本：标本容器，化验单（房间号、姓名、化验目的、日期等），必要时备便盆。
2）培养标本：培养容器，化验单，便盆，无菌棉签或肠拭子，无菌生理盐水。
（4）老年人准备：向老年人解释留取标本的目的和方法，告知老年人需要采集标本的时间，取得其配合。
2.操作程序
（1）留取标本。对于自理老年人，将标本容器交给老年人，嘱其排便后用便匙取粪便中央部分或黏液、脓血部分约5g（拇指盖大小）放入标本容器内；对于不能自理老年人，协助其使用便盆排便后，用便匙取中央部分或黏液、脓血部分约5g放入标本容器内。也可用肠拭子蘸取无菌生理盐水，由肛门插入直肠4～5cm，顺一个方向轻轻旋转后退出，将肠拭子置于标本容器内。
（2）将化验单副联贴于标本容器上，及时送检。
3.注意事项
（1）若为腹泻者，应留取脓血或黏液部分；若为水样便，应盛放于大口容器中送检。
（2）若检查寄生虫卵，应在粪便不同部位取带血或黏液部分。如果服用驱虫药后，应留取全部粪便送检。
（3）若检查阿米巴原虫，应先将便盆加温至接近人体体温后，再嘱老年人排便于便盆内，便后30分钟内连同便盆送检。
（4）若检查大便隐血，应在检查前三天内禁食肉类、血制品、富含叶绿素的食物及含铁剂药物，避免出现假阳性，第4天留取5g粪便标本后及时送检。
对老年人的一般状况进行评估是健康评估工作的一部分。对老年人进行健康评估还包括：各部位的身体评估，有无疼痛、水肿、咯血、黄疸、皮肤黏膜出血等全身症状，有无糖尿病、高血压、冠心病等慢性疾病等。由于系统化的健康评估工作非高职院校老年服务与管理专业毕业生的核心工作技能，因此本书不做介绍。
同步训练
根据情境导入中的案例，请为李奶奶采集二便常规标本，进行一般状况评估并记录。教师示教后，学生分组训练。