四、健康作为权利的价值取向

健康作为权利的命题,肯定了法律和权利对于保护公民健康、为公民提供健康照护方面所具有的价值和功能。这种功能可以基于两个角度展开理解:一方面,这是肯定健康权本身对于健康治理所具有的价值和功能。即健康作为权利对于群体和个体的发展、共同体(集体)统治、健康正义、健康医疗资源分配等方面所具有的工具性价值和正当性增量,主要可从健康权与上述价值之间的内在关联逻辑展开,笔者将这种价值界定为健康权的治理功能。另一方面,这表明相对于公共政策等其他治理手段而言,作为一种权利的健康权能为公民的健康照护带来独特的作用。肯定权利作为一种机制的价值,其核心要义乃在于能够通过司法或准司法获得救济,从这个意义上说,健康权的价值取向集中表现为健康权司法救济的效果如何,主要可以从健康权司法保护的效果展开规范的和实证的分析,笔者将这种价值界定为健康权的司法救济功能。

(一)健康权的治理功能

健康权之于健康治理所具有的规范价值是健康权的内在属性与健康治理机制之间的功能性关联,至少在有关健康治理的以下诸方面,健康权起着不可替代的功能。对这些功能的分析主要是基于规范逻辑的论断,但也不乏历史经验的借鉴和总结。

第一,健康权具有促进人类发展的价值。在早期资本主义发展的背景下,为了提高人口的健康,从而为工业发展提供更加充足的劳动力,以不断地创造财富,提高生产力,健康权得以兴起。换言之,健康权之于经济发展具有工具性价值,即健康权的作用机制能够促进经济的增长,提高人群的健康水平,随之带来的是提高了人类的寿命和劳动能力,从功利也是事实的角度而言,此举为经济发展提供了更为充分的劳动力资源。劳动力资源是经济社会发展不可或缺的重要资源,按照马克思主义的观点,工人阶级和无产阶级所拥有的生产力和生存资本就是劳动力资源。而劳动力良好的健康状况不管对社会还是对个人,都是资源的增值。健康的权利化和法律化能够增加劳动力的健康值,预防劳动力的衰弱,从而提高了劳动力的生产力和效率。此外,从更长远的角度而言,健康权是一项随着科技发展和人类认识的发展逐步为人们所确立起来的权利。在健康权的确立过程中,健康权直接指向的是人的体质健康和心理健康,并通过公共卫生等措施提高人的体魄和体质,增强人类的基因,因而对于人类整体而言,健康权具有促进人类发展的价值。

第二,健康权具有实现人的平等和促进对人性尊重的价值。价值作为价值主体所希求并借助于价值客体的价值属性而得以满足的各种价值目标的集合,41其基本的逻辑格局是主客体之间被满足与满足需求的属性之间所形成的价值关系。在价值关系中,除了主体的需求以外,还有价值目标和价值属性两个维度。健康权价值取向的逻辑在于权利能够具有满足主体健康需求的属性,而上述两个方面的表达其实只是健康所具有的工具性的价值目标,不一定需要通过权利的方式或只能通过权利的方式来实现。因此,对健康权工具性价值的论述,最终还须依赖健康权本身的价值属性来实现,即健康权作为一种权利对于上述价值目标实现所具有的属性功能。

简单而言,通过权利和法律来保障公民的健康,首先是对人本身体魄和精神的认可和尊重,人不再被视为工具。换言之,人不再被那些占据优势地位的人视为工具,这是权利机制所具有的本质内容。健康权利化和健康法律化的起源乃是对人与人平等价值的认可;反过来说,健康权的价值在于维护人类在最重要禀赋方面的平等性,从而使人与人之间不会因为物质条件的多少带来健康层面过大的差距。通过权利的机制实现人的平等和对人性的尊重,这是权利机制所具有的重要价值属性,也是健康权的工具价值得以成立的作用机制所在。

第三,健康权具有间接加固国家统治正当性根基的价值。根据福柯的考究和理论42,18世纪是人类政治治理水平和技艺的“分水岭”,这种“分水岭”的标志就是对人口健康问题的关注以及治理方式的变革。在18世纪之前的政治实践中,人被视为臣民,臣民的生存和健康问题不是以个体的方式出现的,国家只关注集体的公共健康事件,即只有在瘟疫、饥荒、灾祸等导致人口数量大量减少的情况下才会引发政治的参与,这就在日常的意义上使人的健康仅仅是个人事件,与国家政治无关。而18世纪以后,人的健康问题得到具体化的重视,个体的作用和价值得到重视,对人的健康的治理得到了政治实践的主要关注,国家也为个人的健康建立起了一套制度,包括治疗疾病和管理疾病等。43 随着对个体的重视,一种基于权利的治理方式就显得十分恰当而且必要,权利强调对个体的主体性尊重,其制度内核是个体主义的设置,国家对个人权利的尊重和救济,在实质上是为了维护国家的正当性,个体的不满得到个体化的化解和保障,将个人的诉求诉诸司法程序,通过即时性的程序主义的沟通,达到整个秩序的稳定。换句话说,对个体权利机制的救济,总比以革命的方式表达诉求要理性得多,这样也就维系了国家统治的正当性。

第四,健康权具有响应“新分配正义理论”的符号价值。健康权的兴起反映出对传统健康保障体系和健康治理应对方式的质疑,尤其是对自由市场配置健康照护和卫生保健资源功效问题的关注。44 健康的法权路径隐含地说明,健康是一项“权利”而不是一件“商品”,45健康权具有“至高无上的重要性”,它是公民参与民主生活、经济生活和公共生活的重要保障,甚至从更广泛的意义而言,是“我们感受福利、安全、舒适和最终幸福”的前提条件。46 医疗卫生条件的不平等将造成人们正常生活运转能力的不平等,这也使医疗卫生有别于其他福利。47 有学者强调,由于健康差距导致人类能力差距的不公正,因此,应将普适的健康照护和卫生保健作为一种最大限度地降低患病风险和促进人类发展的方式。48 健康差距损害了人们作为自由和平等公民的生活操作能力,49即社会不平等和财富与健康之间存在一种正相关的紧密关系:一般而言,人越穷,人的健康就越有问题。50 经济因素和社会公正因素表明,应将获得医疗卫生保健作为一项人人享有的权利,而不是那些有财产人士才可以消费的商品。新自由主义意识形态和政策将卫生保健定性为一种纯粹的商品,这可能造成将卫生和卫生保健以市场消费商品的方式进行分配。51 鉴于抵抗到处渗透的新自由主义意识形态和政策的需要,将卫生保健解读成一项权利而不是一种纯粹商品就变得更为重要。

(二)健康权的司法救济功能

从权利及其运作的机制逻辑来看,健康权的司法救济功能集中体现为健康权之于权利主体的保护价值,是赋予权利主体请求国家保护其利益和期待的机制。在整个国家运转的规范性和统一性下,健康保障首先依赖于自上而下的保障制度的设计,而权利机制以一种自下而上的个体主义表达,赋予个体以权能和资质来维护自身的健康权利。换句话说,健康权及其救济通过司法或者准司法的场域,构成国家权力与公民权利对话的制度窗口,这是健康权司法救济功能的实质所在,并构成对该种功能价值的理性主义规范建构。

从实证的角度而言,健康权的司法救济或司法保护已然成为诸多新兴国家52宪制设计的制度偏好。在巴西、阿根廷、南非、印度、哥伦比亚等国,健康权诉讼成为一种重要的健康保障方式。53 根据学者们的实证研究,从相对短暂的时空场景来看,在为公民健康权提供司法救济的国家中,健康权对于诉讼当事人和潜在当事人的影响都是相对积极的,尤其是有些国家除了能够配套性地设置一些降低司法门槛的制度安排和措施,还在缺乏医疗条件的情况下,给予了弱势群体通过司法这一制度窗口和司法途径提供紧急救助的可能。54

而健康权的司法救济除了对个体的影响之外,还会对健康政策或立法机关与行政机关产生影响,这主要依赖于法院的制度性角色来实现。司法在保护和协助建立普遍性、机会平等和合理可持续的医疗保障制度的进程中发挥重要作用。虽然法院必须认识到资源的限制,但这不应妨碍对政府提供医疗保健的司法调查。只要一个国家已经建立了一套健康保障制度,法院就应该不断地检验政府有关保障内容决定的合理性,并审查政府的决定是否遵循权利和平等的要求,或者政府是否倒行逆施,对穷人造成不公的经济负担进而妨碍了健康平等、抑制了人们对健康保健的享有机会。法院应该制定裁决的标准,确保裁决的判定公正、透明和可问责性。尽管法院也许没有制度能力或专业知识来制定健康保障和保险所覆盖的内容,但其在客观上有助于确保采纳最好的健康保障实现方式。55