金匮要略(全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材)
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(二)建立应用广泛、配伍严谨、疗效显著的杂病经方体系

原著根据《黄帝内经》(简称《内经》)制方原则,针对杂病证候特点,创制了众多经方及其应用方法,建立了治疗杂病的经方体系。这些经方配伍严谨,用药精当,化裁灵活,治疗范围广泛,临床疗效显著,对后世影响深远,被誉为方书之祖,医方之经。清·尤在泾概括为“其方约而多验”,洵非虚语。

1.载方205首,临床应用广泛 原著前22篇共398条原文,载方205首,足见数量之多。这些经方按目前方剂学分类,大致可归纳为17类。解表剂如桂枝汤;涌吐剂如瓜蒂散;泻下剂如大承气汤、小承气汤、大黄附子汤、麻子仁丸;和解剂如小柴胡汤、大柴胡汤、厚朴七物汤、乌头桂枝汤;温里回阳剂如通脉四逆汤;清热泻火剂如泻心汤、白头翁汤;消痰化积剂如枳术汤、鳖甲煎丸;补益剂如当归生姜羊肉汤、八味肾气丸;安神剂如酸枣仁汤、甘麦大枣汤;固涩剂如桃花汤、桂枝加龙骨牡蛎汤;理气剂如半夏厚朴汤、枳实薤白桂枝汤;理血剂如大黄䗪虫丸、桂枝茯苓丸、温经汤、黄土汤、柏叶汤;祛湿剂如茵陈蒿汤、苓桂术甘汤、防己黄芪汤、麻杏苡甘汤;润燥剂如麦门冬汤;祛痰剂如皂荚丸、苓甘五味姜辛汤;驱虫剂如乌梅丸;疮痈剂如大黄牡丹汤等,内容十分丰富,为方剂学的发展奠定了基础。

这些经方临床应用极为广泛。如胸痹心痛可用栝楼薤白白酒汤,肺痿可用甘草干姜汤,肺痈可用葶苈大枣泻肺汤,肝着用旋覆花汤,脾约用麻子仁丸,肾着用甘姜苓术汤,胃反可用大半夏汤,肠痈可用大黄牡丹汤,膀胱气化受阻的小便不利可用五苓散,气分病用桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤,血痹用黄芪桂枝五物汤,水逆可用五苓散,蛔虫可用乌梅丸。外科的金疮可用王不留行散,皮肤科的浸淫疮用黄连粉。妇人妊娠恶阻用干姜人参半夏丸,产后郁冒用小柴胡汤,梅核气用半夏厚朴汤,脏躁用甘麦大枣汤。这些都说明临床各科疾病都可以应用原著的方剂治疗。

2.组方严谨精练,化裁灵活 原著方剂的药物组成具有严谨精练的特点。如治百合病的百合地黄汤药仅两味,百合甘寒,清气分之热,地黄汁甘润,泄血分之热。主辅相合,药力精专。又如治胃反的大半夏汤,药共三味,重用半夏之辛以降逆止呕为君,佐以人参温气而补中,使以白蜜甘味入脾,三药相合,起到降逆和胃、补虚润燥的作用。其药味精练,配伍严谨,可见一斑。在组方用药时,原著既重视发挥单味药的功能,更注意药物经过配伍后的协同作用。例如桂枝,配伍应用于不同方剂中,可以从多方面发挥其效能。如桂枝汤、黄芪桂枝五物汤,用以调和营卫;枳实薤白桂枝汤、炙甘草汤,用以宣通阳气;五苓散、苓桂术甘汤,用以温化水饮;桂枝加桂汤、桂苓五味甘草汤,用以下气降逆;小建中汤、黄芪建中汤,用以健运中气;乌头桂枝汤,用以散寒止痛;桂枝茯苓丸、温经汤,用以散结行瘀。又如附子,配合干姜,可以增强回阳救逆之力;配合白术,可以收到温散寒湿之效;配合薏苡仁,可以缓急止痛;配合乌头,可以峻逐阴邪;配合粳米,可以温中除湿,降逆止痛;配合大黄,可以温阳通便,攻下寒积;配合黄土、白术等,可以温脾摄血,用治下血。从以上例子可以看出,药物在原有功能的基础上,经过适当配伍,可增强疗效,扩大适用范围。此外,原著的方剂常在大队热药中,佐一味寒药;或在大剂凉药中伍以少量的热药,起到相反相成的作用。如桂枝芍药知母汤在用附子、桂枝、生姜等多味温药的同时,佐以一味苦寒的知母;半夏泻心汤在用黄芩、黄连苦寒药的同时,配以辛温的干姜,均属这种情况。

原著遣方用药,加减变化,极为灵活。例如,治疗胸痹病,用栝楼薤白白酒汤;因水饮上逆而症见不得卧者,则加半夏以降水饮,为栝楼薤白半夏汤;“胸满,胁下逆抢心”,则去白酒,加枳实、厚朴、桂枝,以降胸中胁下之气,为枳实薤白桂枝汤。又如《痰饮咳嗽病脉证并治》篇用小青龙汤治疗支饮咳逆倚息不得卧出现的变证,改用桂苓五味甘草汤后的4次用药加减变化,都属于随证灵活加减的范例,充分体现了依法立方、据证用药的原则。所以唐容川曾说:“仲景用药之法,全凭乎证,添一证则添一药,易一证亦易一药。”这是完全符合实际情况的。此外,原著对于药物分量的加减,也是很讲究的。如桂枝加桂汤的加重桂枝,小建中汤的倍用芍药,通脉四逆汤的重用干姜,厚朴三物汤之重用厚朴等,体现了方剂的命名,亦含有辨证论治、据证用药的意义。

3.重视药物专用与药物炮制、煎煮方法 原著重视单味药独特的作用。例如,用苦参杀虫,除湿热以治狐病阴部蚀烂;用蜀漆疗疟疾;用百合治百合病;用茵陈、大黄利胆退黄;用黄连泻火解毒疗浸淫疮;用鸡矢白散治转筋入腹等,均寓有专病当用专药的意义。又如喘加麻黄,胃中不和加芍药,气上冲加桂枝,下有陈寒者加细辛等,既反映了仲景用药的规律,又体现了药有专用的特点。

原著还非常注重药物的炮制、煎煮方法。例如,附子用以回阳救逆者生用,且须配以干姜;用以止痛者多炮用,不需伍干姜。又如发作性的疝痛,或历节疼痛不可屈伸,则用乌头,因为乌头止痛作用较附子更强,但须与白蜜同用,既能缓和乌头的毒性,又可延长药效。又如用甘草干姜汤治虚寒肺痿,方中干姜炮用,辛开而兼苦降,开后世温上治下法之先例。再如茵陈蒿汤的煎药法,后入大黄、栀子,可以峻攻其热,先煮、久煮茵陈,则可缓出其热中之湿。这些方法,都是实践经验的积累,是行之有效的。