七、肺络张

病案：姚某，女，46岁。2005年3月11日初诊。

患者原有支气管扩张伴咯血史。此次3天前咯血数口，自服云南白药胶囊，稍缓。西医诊断为支气管扩张伴咯血。刻诊：咯血呈暗褐色伴少量瘀块，或痰中夹有少量鲜红血丝，胸部隐痛，闷塞不畅，纳可，大便干结。舌质暗红，苔中后黄腻，脉细滑。

中医诊断：咯血。辨证属痰热蕴肺，瘀热动血。

治法：清肺化痰，凉血祛瘀。

处方：犀角地黄汤加味。水牛角30g（先煎），牡丹皮10g，炒白芍12g，生地黄15g，焦山栀12g，炒黄芩10g，广郁金10g，白茅根24g，仙鹤草24g，煅花蕊石10g（先煎），黛蛤散15g（包煎），制大黄10g。3剂，每日1剂，水煎服。

二诊：咯吐暗褐色瘀血块较增多，但未见痰中夹新鲜血或血丝，胸闷症状减轻，胸痛已除，少咳伴有少量黏痰，大便通畅。法守前方。

处方：水牛角30g（先煎），牡丹皮10g，炒白芍12g，生地黄15g，炒黄芩10g，广郁金10g，白茅根24g，仙鹤草24g，煅花蕊石10g（先煎），白及10g，紫珠草15g。3剂，每日1剂，水煎服。

三诊：上方服后血止，治以滋阴润肺、清化热痰。续方合百合固金汤出入。

处方：水牛角30g（先煎），牡丹皮10g，炒白芍12g，生地黄15g，炒黄芩10g，广郁金10g，白茅根24g，仙鹤草24g，白及10g，百合15g，麦冬12g，浙贝母12g。3剂，每日1剂，水煎服。

连服半月，诸症基本消除。随访半年，症情平稳，咯血未作。

【临证心悟】本案为痰热瘀肺所致。气火逆乱、血不循经、溢于脉外而成，故治法清化痰热、凉血化瘀止血，方以犀角地黄汤加味，方中以水牛角代用，清心、凉血、解毒为主；配生地黄一以凉血止血，一以养阴清热。白芍、牡丹皮既能凉血，又能散瘀。其配伍特点是凉血与活血散瘀并用，叶天士云：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”方以散血的意义，一是离经之血残留；更有热与血结成瘀。热与血结留蓄下焦，故加用大黄、黄芩苦寒清泄里热，所谓“甚者先平”，使其瘀热速消。后合百合固金汤增损，百合以保肺，麦冬润燥，浙贝母散肺而除痰。本案服药后初见血增多，继而血止，此为肺络瘀阻热郁获得宣泄之象，故血出后胸闷反轻，达到痰化热清、瘀祛血止之功。