（二）考点汇总

Ⅰ　内科疾病

考点1★★★急性上呼吸道感染

【诊断】

（1）主要根据病史、症状及体征，结合周围血象并排除其他疾病，如过敏性鼻炎、伤寒等，可做出诊断。病毒分离、免疫荧光技术及细菌培养对明确病因诊断有帮助。

（2）检查

①血常规：病毒性感染可见白细胞计数一般正常或偏低，淋巴细胞比例相对增高。细菌感染时，白细胞计数及中性粒细胞增高，甚则见核左移。

②病毒分离：有助于确诊。

③荧光技术检测：阳性者有助于早期诊断。

④血清学检查：有助于早期诊断。

【西医治疗】

（1）抗病毒治疗：奥司他韦、利巴韦林等。

（2）抗感染治疗：头孢氨苄、罗红霉素等。

（3）对症治疗：①发热、头痛、肢体酸痛者，用复方阿司匹林片。②鼻塞流涕者，用扑尔敏，或1%的麻黄素。

【中医辨证论治】

考点2★★慢性支气管炎（2020年版大纲新增考点）

【诊断】

（1）临床上以咳嗽、咳痰为主要症状或伴有喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或以上。除外具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病，如支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、尘肺、肺脓肿、心功能不全等。

（2）检查

①血常规：细菌感染时，白细胞总数和（或）中性粒细胞增高。

②痰液检查：涂片可发现革兰阳性球菌或革兰阴性杆菌，痰培养可发现致病菌。

③X线检查：早期可无异常，后期肺纹理增多、变粗、扭曲，呈网状或条索状阴影，向肺野周围延伸，以两肺中下野明显。

④肺功能检查：早期可无异常。后期发展至气道狭窄或有阻塞时，表现为第1秒用力呼气容积（FEV1）下降，合并肺气肿时，肺残气量明显增高，肺总量（TLC）也增大。

【西医治疗】

（1）急性加重期和慢性迁延期：①控制感染：可选用β内酰胺类、大环内酯类、喹诺酮类等。②祛痰、镇咳。③解痉平喘：适用于喘息型患者急性发作，或合并肺气肿者。

（2）缓解期：①加强体质锻炼，提高自身抗病能力。②戒烟，避免有害气体和其他有害颗粒的吸入。③使用免疫调节剂：卡介苗等。

【中医辨证论治】

考点3★★慢性阻塞性肺疾病

【诊断】

（1）主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析而确定。不完全可逆性气流受限是COPD诊断的必备条件。少数无咳嗽、咳痰症状患者，只要肺功能检查时FEV1/FVC＜70%，除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。

（2）检查

①肺功能检查：是判断气流受限的主要客观指标。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC＜70%及FEV1＜80%预计值者，可确定为不完全可逆性气流受限。

②X线：早期胸片可无异常，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等，也可出现肺气肿。

③血气分析：对判断酸碱平衡失调及呼吸衰竭的类型有重要价值。

④其他：合并细菌感染时，外周血白细胞及中性粒细胞增高，核左移。痰培养可能査出病原菌，常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。

【西医治疗】

（1）稳定期：①支气管扩张剂。②祛痰药。③对重度和极重度患者（Ⅲ级和Ⅳ级）及反复加重的患者，常用沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。④长期家庭氧疗。

（2）急性加重期：①支气管舒张剂同稳定期治疗。②持续低流量吸氧。③抗生素。④糖皮质激素。⑤祛痰剂。

【中医辨证论治】

考点4★★★慢性肺源性心脏病

【诊断】

（1）根据患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变，并已引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全如P2＞A2、颈静脉怒张、肝大压痛、肝-颈静脉反流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高等，心电图、X线胸片、超声心动图有右心增大肥厚的征象，可以做出诊断。

（2）检查

①血液检查：红细胞计数和血红蛋白常增高，红细胞压积正常或偏高，全血黏度和血浆黏度常增高，血沉偏慢等。

②X线检查：除肺、胸基础疾病的特征外，尚可有肺动脉高压表现，如肺动脉段弧突出或其高度≥3mm；右下肺动脉增宽；肺动脉“残根征”；右心室增大，心脏呈垂直位。

③心电图检查：可呈右房、右室增大的变化。

④动脉血气分析：代偿期可有低氧血症（PaO2＜60mmHg），失代偿期可出现低氧血症合并高碳酸血症（PaCO2＞50mmHg），提示Ⅱ型呼吸衰竭。

⑤超声心动图检查：可显示右肺动脉内径增大，右心室流出道内径增宽，右心室内径增大，右心室前壁及室间隔厚度增加，搏动幅度增强。多普勒超声心动图中时现三尖瓣反流及右室收缩压增高。

⑥右心导管检查：直接测定肺动脉和右心室压力，必要时可进行慢性肺心病的早期诊断。

【西医治疗】

（1）急性加重期：①控制感染。②氧疗。③控制心力衰竭：利尿药（氢氯噻嗪+螺内酯）、正性肌力药（西地兰）、血管扩张药（钙拮抗剂、一氧化氮等）。④控制心律失常。⑤抗凝治疗。⑥治疗并发症：肺性脑病、消化道出血。

（2）缓解期：①呼吸锻炼。②增强机体抵抗力。③家庭氧疗。④积极治疗和改善基础支气管、肺疾病，延缓基础疾病进展。⑤去除急性加重的诱因。

【中医辨证论治】

考点5★★★支气管哮喘

【诊断】

（1）症状和体征：反复发作喘息、气急，胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、理化刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长。上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。可变气流受限的客观检查:①支气管舒张试验阳性；②支气管激发试验阳性；③平均每日PEF昼夜变异率＞10%或PEF周变异率＞20%。符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽，可以诊断为哮喘。

（2）检查

①痰液：涂片镜检可见较多嗜酸性粒细胞。

②PEF及其变异率的测定：哮喘发作时PEF下降。

③通气功能检测：呼气量、呼气量与肺活量比值、最大呼气中期流速、呼气峰值流速均降低。肺活量减少，残气量、功能残气量和肺总量增加，残气量与肺总量比值增大。

④支气管激发试验：FEV1下降≥20%，为激发试验阳性。

⑤支气管舒张试验：阳性诊断标准：FEV1较用药前增加15%或以上，且其绝对值增加200mL或以上；PEF较治疗前增加60L/min或增加≥20%。

⑥动脉血气分析：哮喘发作严重时，PaO2下降，PaCO2下降，pH上升而呈呼吸性碱中毒。

⑦胸部X线：早期发作见肺透亮度增加，反复发作或并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影，可并发肺不张、气胸或纵隔气肿。

【西医治疗】

（1）常用药物：①糖皮质激素。②β2受体激动剂。③白三烯受体拮抗剂。④茶碱类。⑤抗胆碱药物。⑥抗IgE治疗。⑦变应原特异性免疫疗法。

（2）急性发作期的治疗：①轻度：经MDI吸入SABA，在第1小时内每20分钟吸入1～2喷。随后轻度急性发作可调整为第3～4小时吸入1～2喷。②中度：吸入SABA（常用雾化吸入），第1小时内可持续雾化吸入。联合应用雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液，也可联合静脉注射茶碱类。③重度至危重度：持续雾化吸入SABA，联合雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液以及静脉茶碱类药物，吸氧。尽早静脉应用激素。

【中医辨证论治】

考点6★★★肺炎

【诊断】

（1）根据病史、症状和体征，结合X线检查和痰液、血液检查，可明确诊断。病原菌检测是确诊各型肺炎的主要依据。

（2）检查

①周围血象：肺炎链球菌感染时，血中白细胞总数可增高，以中性粒细胞增加为主。通常有核左移或细胞内出现毒性颗粒。肺炎支原体感染时，周围血白细胞总数正常或稍高，细胞分类正常。血沉常增快，常伴轻度贫血、网织红细胞增多。

②病原体：痰涂片：在抗菌药物使用前有意义。培养：鉴别和分离出病菌株。

③X线：肺炎球菌肺炎：早期见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊，后见大片炎症浸润阴影或实变影。肋膈角可有少量胸腔积液。肺炎支原体肺炎：肺部多种形态的浸润影。

【西医治疗】

（1）一般治疗：注意休息，高蛋白饮食，保持空气流通，注意隔离消毒，多饮水。

（2）病因治疗

①肺炎球菌肺炎：青霉素G。

②肺炎支原体肺炎：大环内酯类。

（3）支持疗法：如咳嗽、咳痰用止咳化痰药等。

（4）感染性休克的治疗：控制感染，补充血容量，纠正酸中毒，血管活性药及糖皮质激素的应用，纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。

（5）局部治疗：雾化吸入、局部灌注。

【中医辨证论治】

考点7★★★肺结核

【诊断】

（1）具有以下几种情况时，应考虑本病，并进一步检查以确诊：①有与排菌肺结核患者密切接触史。②反复发作的咳嗽、咳痰，或呼吸道感染抗炎治疗3周以上无效或效果不显著。③长期低热。④咯血或痰中带血。⑤肺部听诊锁骨上下及肩胛间区闻及湿啰音或局限性哮鸣音。⑥存在结核病好发危险因素。⑦出现结节性红斑、疱疹性角膜炎、风湿性关节炎等过敏反应表现。⑧既往有渗出性胸膜炎、肛瘘或淋巴结长期肿大病史。

（2）检查：①结核分枝杆菌检查：确诊的主要方法。②影像学检查。胸部X线检查：原发型肺结核可见原发灶、淋巴管炎和肺门或纵隔肿大的淋巴结组织成哑铃状病灶；急性血型播散型肺结核可见分布均匀，大小、密度相近的粟粒状阴影；继发型肺结核可见浸润型病灶、干酪样病灶、空洞、纤维钙化的硬结病灶。胸部CT：有助于发现微小或隐蔽区病变及与孤立性结节的鉴别诊断。③结核菌素试验：是诊断有无结核感染的参考指标。呈强阳性反应常表示为活动性结核病。④纤维支气管镜检查：支气管结核表现为黏膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、形成瘢痕和支气管狭窄。⑤γ-干扰素释放试验：检测结核感染。

【西医治疗】

（1）抗结核化学药物治疗

①基本原则：早期、联合、适量、规律、全程。其中以联合和规律用药最为重要。

②常用药：第一线杀菌药物有异烟肼、利福平、链霉素和吡嗪酰胺，第二线抑菌药物有乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠。

（2）糖皮质激素：毒性症状过重时与抗结核药同用。

（3）对症治疗

①发热、盗汗等毒性症状：抗结核治疗，高热时可给小量退热药口服或物理降温等，盗汗甚者睡前服阿托品。

②咳嗽、咳痰：可不用药，但剧咳时服喷托维林或可待因，痰多黏稠者可用稀化痰液的药物。

③痰中带血或小量咯血：维生素K、卡巴克络等。

④大咯血：垂体后叶素+25%葡萄糖；输血；局部止血。

（4）手术治疗。

【中医辨证论治】

考点8★★原发性支气管肺癌

【诊断】

（1）对于下列情况之一的人群（特别是40岁以上男性长期或重度吸烟者）应提高警惕，及时进行排癌检查：①刺激性咳嗽2～3周而抗感染、镇咳治疗无效。②原有慢性呼吸道疾病，近来咳嗽性质改变者。③近2～3个月持续痰中带血而无其他原因可以解释者。④同一部位反复发作的肺炎。⑤原因不明的肺脓肿，无毒性症状，无大量脓痰，无异物吸入史，且抗感染治疗疗效不佳者。⑥原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）。⑦X线显示局限性肺气肿或段、叶性肺不张。⑧肺部孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者。⑨原有肺结核病灶已稳定，而其他部位又出现新增大的病灶者。⑩无中毒症状的、血性、进行性增多的胸腔积液者等。

（2）检查：①胸部X线：中央型：一侧肺门类圆形阴影，肿块与肺不张、阻塞性肺炎并存时，可呈现“S”形征象。周围型：局限性小斑片状阴影，肿块周边可有毛刺、切迹和分叶，可见偏心性癌性空洞。细支气管-肺泡癌：结节型和弥漫型两种表现。②痰脱落细胞检查：诊断肺癌的重要方法之一。③纤维支气管镜检：诊断肺癌的主要方法。④取得病变部位组织，进行病理学检查，对肺癌的诊断具有决定性意义。

【西医治疗】

①手术治疗。②化学药物治疗。③放射治疗。④其他如支气管动脉灌注化疗、经纤维支气管介导等。⑤生物缓解调节剂，如干扰素等。⑥分子靶向治疗。

【中医辨证论治】

考点9★★★呼吸衰竭

【诊断】

（1）除原发疾病和低氧血症及二氧化碳潴留导致的临床表现外，其诊断主要依靠血气分析，而结合肺功能、胸部影像学和纤维支气管镜等检查对于明确呼吸衰竭的原因至为重要。

（2）检查：①动脉血气分析：呼吸衰竭的诊断标准为在海平面、标准大气压、静息状态、呼吸空气条件下，PaO2＜60mmHg，伴或不伴有PaCO2＞50mmHg。仅有PaO2＜60mmHg为Ⅰ型呼吸衰竭；若伴有PaCO2＞50mmHg者，则为Ⅱ型呼吸衰竭。②肺功能检测。③胸部影像学检查:X线胸片、胸部CT和放射性核素肺通气/灌注扫描、肺血管造影等。④纤维支气管镜检查。

【西医治疗】

①保持呼吸道通畅。②氧疗。③控制感染。④增加通气量、减少CO2潴留。⑤纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。⑥防治消化道出血。⑦防治休克。⑧精神症状明显时，小剂量地西泮肌注或水合氯醛保留灌肠。心力衰竭和水肿者，酌情使用利尿剂和强心剂，以及营养支持疗法。

【中医辨证论治】

考点10★★★心力衰竭

1.急性心力衰竭

【诊断】

（1）根据基础心血管疾病、诱因、典型临床表现以及各种检查做出急性心衰的诊断。

（2）检查

①心电图：可提供急性心衰病因诊断依据。

②胸部X线：肺门血管影模糊、蝶形肺门，甚至弥漫性肺内大片阴影等。

③脑钠肽检测：检查血浆BNP、NT-pro BNP，有助于急性心衰快速诊断与鉴别，阴性预测值可排除急性心力衰竭。

【西医治疗】

（1）急性左心衰竭

①治疗原则：降低左房压和（或）左室充盈压；增加左室心搏量；减少循环血量；减少肺泡内液体渗入，保证气体交换。

②一般处理：取端坐位，双腿下垂；四肢交换加压；吸氧；做好救治的准备工作；进食易消化食物；出入量管理。

③药物治疗：利尿剂（呋塞米等）；血管扩张药物（硝酸酯类、硝普钠等）；正性肌力药物（洋地黄类、多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）；血管收缩药（去甲肾上腺素、肾上腺素等）；洋地黄类（西地兰）；抗凝治疗（低分子肝素）。

（2）急性右心衰竭

①右心室梗死伴急性右心衰竭：扩容治疗；禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂。

②急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭：止痛、吸氧、溶栓治疗、介入治疗等。

③非药物治疗：主动脉内球囊反搏、机械通气、肾脏替代治疗、血液净化治疗等。

【中医辨证论治】

2.慢性心力衰竭

【诊断】

（1）主要标准：阵发性夜间呼吸困难、颈静脉怒张、肺部啰音、心脏扩大、急性肺水肿、第三心音奔马律、肝-颈静脉回流征阳性等。次要标准:踝部水肿、夜间咳嗽、活动后呼吸困难、肝大、胸腔积液、肺活量降低至最大肺活量的1/3、心动过速（＞120次/分）等。同时存在两个主项或1个主项加2个次项即可诊断。

（2）检查

①心电图：心肌肥厚、心房扩大、心室扩大、束支传导阻滞、心律失常的类型及其严重程度。

②X线胸片：心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病；肺淤血程度和肺水肿、上肺血管影增强；肺间质水肿时可见Kerley B线；肺动脉高压时，肺动脉影增宽，部分可见胸腔积液；肺泡性肺水肿时，出现肺门血管影模糊、肺门影呈蝴蝶状等，甚至弥漫性肺内大片阴影等。

③超声心动图：了解心脏结构和功能、心瓣膜状况等。

④血浆脑钠肽（BNP）：BNP＞400pg/mL，支持诊断；BNP＜100pg/mL，不支持诊断。

【西医治疗】

（1）一般治疗：去除或缓解基本病因；改善生活方式等。

（2）药物治疗

①抑制神经内分泌激活：ACEI、β受体阻滞剂。

②改善血流动力学：利尿剂、地高辛。

（3）非药物治疗：心脏再同步化治疗、埋藏式心律转复除颤器、手术治疗。

【中医辨证论治】

考点11★★★心律失常

1.快速心律失常

【诊断】

（1）期前收缩

房性：①提早出现的P＇波，形态与窦性P波不同。②P＇-R间期＞0.12s。③QRS形态正常，亦可增宽或未下传。④代偿间歇不完全。

房室交界性：①提前出现的QRS波，而其前无相关P波，如有逆行P波，可出现在QRS之前、之中或之后。②QRS形态正常，也可因发生差异性传导而增宽。③代偿间歇多完全。

室性：①QRS提早出现，宽大、畸形或有切迹，时间达0.12s，前无窦性P波。②T波亦宽大，其方向与QRS主波方向相反。③代偿间歇完全。

（2）室上性心动过速：①心率快而规则，阵发性室上性心动过速心率多在160～220次/分，非阵发性室上性心动过速心率在70～130次/分。②P波形态与窦性不同，出现在QRS波群之后则为房室交界性心动过速；当心率过快时，P波往往与前面的T波重叠，无法辨认，故统称为室上性心动过速。③QRS波群形态通常为室上型，亦可增宽、畸形。④ST-T波无变化，发作中也可以倒置。

（3）室性心动过速：①3个或以上的室早连发。②常没有P波或P波与QRS波群无固定关系，且P波频率比QRS波群频率缓慢。③频率多数为每分钟140～220次，室律略有不齐。④偶有心室夺获或室性融合波。

（4）房颤：①P波消失，代之以大小不等、形态不同、间隔不等的f波，频率为350～600次/分。②QRS波群形态通常正常，但当心室率过快时，QRS波群可增宽畸形。③大多数病例，心室率快而不规则，多在160～180次/分。④当心室率极快而无法辨别f波时，主要根据心室率完全不规则及QRS波群与T波形状变异诊断。

【西医治疗】

（1）药物治疗

①房性期前收缩：症状十分明显者用β受体阻滞剂；可诱发诸如室上速、房颤的房性期前收缩者用维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮。

②室性期前收缩：无器质性心脏病，但室性期前收缩频发，引起明显心悸症状影响工作及生活，可用美西律、普罗帕酮，心率偏快、血压偏高者可用β受体阻滞剂。以下情况均需治疗，急性心肌梗死发病早期出现频发室性期前收缩、室性期前收缩落在前一个心搏的T波上、多源性室性期前收缩、成对的室性期前收缩，均宜静脉使用利多卡因（利多卡因无效者，可用普鲁卡因酰胺或胺碘酮）；急性肺水肿或严重心力衰竭并发室性期前收缩，治疗应针对改善血流动力学障碍。

③阵发性室上速：急性期发作：维拉帕米、普罗帕酮、腺苷、β受体阻滞剂、洋地黄制剂（西地兰）等。

④室性心动过速：有血流动力学障碍的持续性室性心动过速，应施直流电复律；无血流动力学障碍的持续性室性心动过速，可用利多卡因、索他洛尔或普罗帕酮，无效时选胺碘酮；持续性室速伴心功能不全者，首选胺碘酮。

⑤房颤：抗凝治疗。控制心室率，常用地高辛、β受体阻滞剂。若无效可用地尔硫或维拉帕米。心律转复常用Ⅰa、Ⅰc及Ⅲ类抗心律失常药，包括胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔等。

（2）非药物治疗：①心脏电复律。②埋藏式心脏复律除颤器。③导管射频消融术。④外科治疗。

【中医辨证论治】

2.房室传导阻滞

【诊断】

（1）一度房室传导阻滞：①窦性P波，每个P波后都有相应的QRS波群。②P-R间期延长至0.20s以上（老人P-R间期＞0.22s）。

（2）二度房室传导阻滞

①二度Ⅰ型：P-R间期逐渐延长；R-R间期相应地逐渐缩短，直到P波后无QRS波群出现，如此周而复始。

②二度Ⅱ型：P-R间期固定（正常或延长）；P波突然不能下传而QRS波群脱漏。

（3）三度房室传导阻滞：①窦性P波，P波与QRS波群无固定关系。②心房速率快于心室率。③出现交界性逸搏心率（QRS形态正常，频率一般为40～60次/分）或室性逸搏心率（QRS波宽大畸形，频率一般为20～40次/分）。

【西医治疗】

（1）一度房室传导阻滞与二度Ⅰ型房室传导阻滞心室率不太慢者，无须接受治疗。

（2）二度Ⅱ型与三度房室传导阻滞，用阿托品、异丙肾上腺素。

（3）植入人工起搏器。

【中医辨证论治】

考点12★★★原发性高血压

【诊断】

（1）按血压水平分类

（2）按心血管风险分层

（3）检查

①基本项目：血生化、全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容、尿液分析、心电图。

②推荐项目：24h动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、餐后2h血糖等。

【西医治疗】

（1）治疗原则：①改善生活行为：减轻体重、精神压力；减少钠盐、脂肪摄入；补充钾盐；戒烟、限制饮酒；增加运动。必要时补充叶酸制剂。②注意降压药物治疗的时机。③控制血压至140/90mmHg以下。

（2）降压药物

①利尿剂：氢氯噻嗪和氯噻酮。

②钙通道阻滞剂：硝苯地平、维拉帕米。

③ACEI：卡托普利、依那普利等。

④血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：氯沙坦、缬沙坦。

⑤β受体阻滞剂：美托洛尔、阿替洛尔。

（3）高血压急症的处理

①治疗原则：及时降低血压；控制性降压；合理选择降压药。

②降压药的应用：硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、拉贝洛尔。

【中医辨证论治】

考点13★★★冠状动脉粥样硬化性心脏病

1.心绞痛

【诊断】

（1）诊断要点：根据典型的发作特点和体征，结合存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可确立诊断。

（2）分型

①稳定型心绞痛（稳定型劳力性心绞痛）。

②不稳定型心绞痛

（3）检查

①心电图：发作时见ST段压低≥0.1mV，发作缓解后恢复。

②多层螺旋CT冠状动脉成像：有较高阴性预测价值。

③冠状动脉造影：对冠心病有确诊价值。

④超声：发作时有节段性室壁收缩活动减弱。

【西医治疗】

（1）发作时的治疗：①休息。②药物治疗：硝酸甘油、硝酸异山梨酯。

（2）缓解期的治疗：①β受体阻滞剂。②硝酸酯制剂。③钙通道阻滞剂。④曲美他嗪。

（3）不稳定型心绞痛的治疗：①卧床休息，吸氧，持续心电监测。②抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）和抗凝药（低分子肝素）。③缓解症状，用硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。④介入和外科手术治疗。

【中医辨证论治】

2.急性心肌梗死

【诊断】

（1）具备下列3条标准中的2条：①缺血性胸痛的临床病史。②心电图的动态演变。③血清心肌坏死标记物浓度的动态改变。

（2）检查

①心电图：ST段抬高性MI者：ST段抬高呈弓背向上型；宽而深的Q波；T波倒置。非ST段抬高性MI者：无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置；无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置改变。

②血清心肌坏死标志物：肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物。

③超声心动图：了解心室壁的运动和左心室功能等。

【西医治疗】

（1）监护和一般治疗：卧床休息，给氧，监测心电图、血压、血氧饱和度，缓解疼痛，建立静脉通道，抗血小板，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，饮食和通便。

（2）心肌再灌注治疗：①溶栓疗法。适应证：心前区疼痛持续30分钟以上，硝酸甘油不能缓解；心电图相邻两个或以上导联ST段抬高，肢导联≥0.1mV，胸导联≥0.2mV；起病时间＜12小时；年龄＜75岁。溶栓药物：尿激酶、链激酶、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂、瑞替普酶。②介入治疗。③消除心律失常。④控制休克。⑤治疗心力衰竭，应用吗啡和利尿剂为主。

【中医辨证论治】

考点14★★病毒性心肌炎（2020年版大纲新增考点）

【诊断】

（1）诊断要点：在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现与心脏相关的表现，如不能用一般原因解释的感染后严重乏力、胸闷头晕（心排血量降低）、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿-斯综合征等。

（2）临床分期

（3）临床分型

（4）检查

①血液：早期白细胞计数可升高，常有血沉增快；心肌酶学和肌钙蛋白：急性期或慢性心肌炎活动期可有肌酸磷酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶学检查指标增高；血清肌钙蛋白I（TNI）和肌钙蛋白T（TNT）对心肌损伤的诊断有较高的特异性和敏感性。

②病毒学检查：咽拭子或粪便中分离出病毒；心内膜下心肌活检可检测出病毒、病毒基因片段或特异性病毒蛋白抗原；病理学检查可见心肌炎性细胞浸润伴心肌细胞变性或坏死，对本病的诊断和预后判断有决定意义。

③心电图

心律失常：早搏最常见；其次为房室传导阻滞，以Ⅰ度房室传导阻滞多见；还可有束支传导阻滞、阵发性心动过速等；窦性心动过速。

ST-T改变：ST段压低、T波低平或倒置，合并心包炎可有ST段抬高。

④X线：弥漫性心肌炎或合并心包炎者，心影增大，搏动减弱。

⑤超声心动图：左室收缩或舒张功能异常，节段性及区域性室壁运动异常，室壁厚度增加，心肌回声反射增强或不均匀；右室扩张及运动异常等。

⑥核素检查：左室射血分数减低，心肌显像可了解心肌损伤或坏死的有无及范围。

【西医治疗】

（1）一般治疗：休息，进食易消化，富含维生素、蛋白质的食物。保持大便通畅。

（2）抗感染治疗：①流感病毒致心肌炎可试用吗啉胍、金刚烷胺等。②疱疹病毒性心肌炎可试用阿糖腺苷、三氮唑核苷等。③继发细菌感染主张使用广谱抗生素。

（3）调节细胞免疫功能：α-干扰素、胸腺素、转移因子等。

（4）肾上腺糖皮质激素：泼尼松、氢化可的松、地塞米松等。

（5）改善心肌细胞营养与代谢：三磷酸腺苷等；极化液疗法；大剂量维生素C；1，6-二磷酸果糖。

（6）治疗并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克。

【中医辨证论治】

考点15★★★慢性胃炎

【诊断】

（1）确诊必须依靠胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查。幽门螺杆菌检测有助于病因诊断。怀疑自身免疫性胃炎应检测相关自身抗体及血清胃泌素。

（2）检查：①胃镜及组织学检查：浅表性胃炎：黏膜充血、色泽较红、边缘模糊，多为局限性，水肿与充血区共存，形成红白相间征象，黏膜粗糙不平，有出血点，可有小的糜烂。萎缩性胃炎:黏膜失去正常颜色，呈淡红、灰色，弥散性，黏膜变薄，皱襞变细平坦，黏膜血管暴露，有上皮细胞增生或明显的肠化生。②幽门螺杆菌检测。

【西医治疗】

（1）根除幽门螺杆菌。

（2）不良症状的治疗：①饱胀为主要症状者，给予胃复安、吗丁啉、西沙必利等。②有恶性贫血时，给予维生素B12肌注。③胃痛明显可用抑酸分泌药物（H2受体拮抗剂，如H2RA；质子泵抑制剂，如PPI）或碱性抗酸药（氢氧化铝等）。

（3）胃黏膜保护药：胶体次枸橼酸铋、硫糖铝等。

（4）异型增生的治疗：内镜下胃黏膜切除术。

【中医辨证论治】

考点16★★★消化性溃疡

【诊断】

（1）长期反复发生的周期性、节律性、慢性上腹部疼痛，应用制酸药物可缓解；上腹部可有局限深压痛；X线钡餐造影见溃疡龛影，有确诊价值；内镜检查见到活动期溃疡可确诊。

（2）检查：①胃镜检查：最直接。溃疡镜下见圆形、椭圆形或线形，边缘光整，底部覆灰黄色或灰白色渗出物，周围黏膜充血、水肿，皱襞向溃疡集中。②X线钡餐:龛影。有确诊价值。③幽门螺杆菌检测。④胃液分析和血清胃泌素测定。

【西医治疗】

（1）一般治疗：注意饮食和休息，戒烟。

（2）根除幽门螺杆菌：①三联疗法。PPI或胶体铋剂（选一种）：奥美拉唑、兰索拉唑、枸橼酸铋钾；抗菌药物（选两种）：克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑。②四联疗法。质子泵抑制剂与铋剂合用，再加任两种抗生素。

（3）抗酸药物治疗：①H2受体拮抗剂。西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。②质子泵抑制剂。奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑。

（4）保护胃黏膜：硫糖铝、胶体次枸橼酸铋和前列腺素类药物。

（5）非甾体类抗炎药相关溃疡：若病情需要继续服用非甾体类抗炎药，尽可能选用对胃肠黏膜损害较少的药物，或合用质子泵抑制剂或米索前列醇。

（6）治疗方案及疗程：抑酸药物的疗程通常为4～6周，DU为4周，GU为6～8周。根除幽门螺杆菌所需的时间为1～2周，可重叠在疗程内，也可结束后进行。

（7）手术治疗。

【中医辨证论治】

考点17★★上消化道出血

【诊断】

（1）上消化道出血诊断的确立：根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的典型临床表现，呕吐物或黑粪潜血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，排除消化道以外的出血因素，即可确诊。

（2）出血严重程度的估计和周围循环状态的判断：出血量＞5mL可见粪便潜血试验阳性，50～100mL可见黑便，胃内蓄积血量在250～300mL可引起呕血。一次出血量＜400mL时，一般无全身症状；出血量达400～500mL，可见乏力、心慌等全身症状；超过1000mL，可见周围循环衰竭表现。

（3）检查：①血常规:正细胞正色素性贫血，白细胞计数升高。②肾功能:氮质血症，BUN上升。③胃镜检查:首选。

【西医治疗】

（1）一般急救措施：卧床休息，保持呼吸道通畅，必要时给氧，出血期间禁食。

（2）积极补充血容量：输血。

（3）止血措施

①食管、胃底静脉曲张破裂出血：奥曲肽；气囊压迫止血，三腔二囊管；内镜治疗；外科手术或颈静脉肝内门体静脉分流术。

②非静脉曲张性上消化道出血：抑制胃酸分泌，静脉用H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂；内镜治疗；手术治疗；介入治疗。

【中医辨证论治】

考点18★★★胃癌

【诊断】

（1）凡有下列情况者，应高度警惕并及时检查以确诊：①40岁以后开始出现中上腹不适或疼痛，无明显节律性并伴明显食欲不振和消痩者。②胃溃疡患者，经严格内科治疗而症状仍无好转者。③慢性萎缩性胃炎伴有肠上皮化生及轻度不典型增生，经内科治疗无效者。④X线检查显示胃息肉＞2cm者。⑤中年以上患者，出现不明原因贫血、消瘦和粪便潜血持续阳性者。⑥胃大部切除术后10年以上者。

（2）检查：①X线钡餐检查：半月征、环堤征。②内镜检查：胃镜结合黏膜活检是确诊最可靠的手段。

【西医治疗】

①内镜治疗。②手术治疗。③化学治疗：常用氟尿嘧啶（5-FU）。

【中医辨证论治】

考点19★★★溃疡性结肠炎

【诊断】

（1）符合以下3条，可确诊：①持续或反复发作腹泻、黏液脓血便及腹痛，伴（或不伴）全身症状。②排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、克罗恩病等。③具有结肠镜检查特征性改变中至少1项，以及黏膜活检，或具有X线钡剂灌肠检查征象中至少1项。

（2）检查

①血液：轻、中度贫血。重症患者白细胞计数增高及红细胞沉降率加速。严重者血清白蛋白及钠、钾、氯降低。

②粪便：黏液脓血便。

③纤维结肠镜：黏膜血管纹理模糊、紊乱，黏膜充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状；病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡。

④钡剂灌肠：黏膜粗乱和（或）颗粒样改变；肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。

⑤黏膜组织学检查活动期：固有膜内有弥漫性慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；隐窝有急性炎症细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；隐窝上皮增生，杯状细胞减少；可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。

【西医治疗】

（1）一般治疗：休息，注意饮食和营养，心理治疗。

（2）药物治疗

活动期处理：①轻型：柳氮磺胺吡啶或5-氨基水杨酸制剂。②中型：水杨酸类，反应不佳者改用泼尼松。③重型：激素、抗生素、环孢素、输血、卧床休息、补充电解质。

缓解期处理：氨基水杨酸制剂维持治疗至少3年。

（3）手术治疗。

【中医辨证论治】

考点20★肝硬化

【诊断】

（1）主要指征：①内镜或食道吞钡X线检查发现食管静脉曲张。②B超提示肝回声明显增强、不均、光点粗大；或肝表面欠光滑，凹凸不平或呈锯齿状；或门静脉内径＞13mm；或脾脏增大，脾静脉内径＞8mm。③腹水伴腹壁静脉怒张。④CT显示肝外缘结节状隆起，肝裂扩大，尾叶/右叶比例＞0.05，脾大。⑤腹腔镜或肝穿刺活组织检查诊为肝硬化。以上除⑤外，其他任何一项结合次要指征，可以确诊。

（2）次要指征：①化验：一般肝功能异常（A/G倒置、蛋白电泳A降低、γ-G升高、血清胆红素升高、凝血酶原时间延长等），或HA、PⅢP、MAO、ADA、LN增高。②体征：肝病面容（脸色晦暗无华），可见多个蜘蛛痣，色暗，肝掌，黄疸，下肢水肿，肝脏质地偏硬，脾大，男性乳房发育。以上化验及本征所列，不必悉具。

（3）检查

①血常规：失代偿期有不同程度的贫血。脾功能亢进时，白细胞及血小板计数均见减少。

②尿常规：失代偿期有时可有蛋白、管型和血尿。

③肝功能试验：GGT及ALP可有轻至中度升高。蛋白质代谢肝功能受损时，A/G降低或倒置。凝血酶原时间肝功能失代偿期则有不同程度延长。胆红素代谢失代偿期血清胆红素半数以上增高，有活动性肝炎或胆管阻塞时，直接胆红素可以增高。

④腹水检查：腹水呈淡黄色漏出液，外观透明。腹水呈血性应高度怀疑癌变，应做细胞学检查。

⑤影像学检查：X线检查食管静脉曲张时，呈现虫蚀状或蚯蚓状充盈缺损，以及纵行黏膜皱襞增宽。胃底静脉曲张时，可见菊花样缺损。CT和MRI检查早期肝大，晚期缩小，肝左、右叶比例失调，右叶萎缩，左叶代偿性增大，肝表面不规则，脾肿大，腹水等。B型超声检查可显示肝大小、外形改变和脾肿大，门静脉高压时门静脉主干内径增宽，有腹水时可在腹腔内见到液性暗区。彩色多普勒可显示肝内血流动力学改变。

⑥内镜检查：纤维胃镜可直接观察食管及胃底静脉曲张的程度与范围，其准确率较X线高。

⑦腹腔镜检查：可直接观察肝脏表面、色泽、边缘及脾脏情况，并可在直视下进行有选择性的穿刺活检。

⑧肝活组织检查：有确诊价值。

【西医治疗】

（1）一般治疗：休息，高热量、高蛋白、富含维生素、易消化饮食，支持治疗。

（2）药物治疗：水飞蓟素、维生素类、慎用损伤肝脏药物、抗病毒治疗。

（3）腹水的治疗：①限制钠、水的摄入。②利尿剂：螺内酯联合呋塞米。③提高血浆胶体渗透压。④放腹水同时补充白蛋白。⑤腹水浓缩回输。⑥外科治疗：腹腔-颈静脉引流、经颈静脉肝内门体分流术、脾切除等。

（4）治疗并发症：上消化道出血、肝性脑病（使用导泻、降氨药）、肝肾综合征（右旋糖酐、白蛋白）、自发性腹膜炎（早期、联合、足量的抗感染药物治疗）。

【中医辨证论治】

考点21★★原发性肝癌

【诊断】

（1）影像学标准：两种影像学检查均显示有＞2cm的肝癌特征性占位病变。

（2）影像学结合甲胎蛋白（AFP）标准：一种影像学检查显示有＞2cm的肝癌特征性占位病变，同时伴AFP≥400μg/L。

（3）组织学诊断标准：对影像学尚不能确定诊断的≤2cm的肝内结节应通过肝穿刺活检证实本病组织学特征。

（4）检查

①肿瘤标记物检测：AFP是特异性的标记物和主要诊断指标。

②超声显像：目前肝癌筛查的首选检查方法。

③CT：诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。

④肝穿刺活检：阳性者即可确诊。

【西医治疗】

（1）手术治疗:最好方法。

（2）介入治疗:经导管动脉灌注化学治疗和栓塞治疗。

（3）局部消融治疗:以射频、微波消融和无水酒精注射最为常用。

（4）靶向治疗。

【中医辨证论治】

考点22★★★急性胰腺炎

【诊断】

（1）胆石症、大量饮酒和暴饮暴食等病史及典型的临床表现，如上腹痛或恶心呕吐，伴有上腹部压痛或腹膜刺激征；血清、尿液或腹腔穿刺液有淀粉酶含量增加；超声等显示有胰腺炎症或手术所见胰腺炎病变；能除外其他类似临床表现的病变。

（2）检查:①白细胞增多及中性粒细胞核左移。②血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊为本病。③血清脂肪酶的敏感性和特异性均优于淀粉酶。④CRP有助于检测病情的严重性，胰腺坏死时CRP明显增高。⑤暂时性血糖升高。⑥影像学检查:X线腹部平片可排除其他急腹症；B超可见胰腺肿大。

【西医治疗】

（1）轻症：①低脂流质饮食。②止痛：哌替啶。③静脉输液。④抗生素。⑤抑酸治疗：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。

（2）重症：①内科治疗：监护；维持水、电解质平衡，保持血容量；营养支持；抗菌药物（抗生素）；抑制胰酶分泌（生长抑素）；抑制胰酶活性。②内镜下Oddi括约肌切除术。③外科治疗：腹膜灌洗。

【中医辨证论治】

考点23★★★慢性肾小球肾炎

【诊断】

（1）起病缓慢，随病情发展，出现肾功能减退、贫血、电解质紊乱等。有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等表现中的一种（如血尿或蛋白尿）或数种。病程中可有肾炎急性发作，常因感染（如呼吸道感染）诱发，发作时有类似急性肾炎的表现。可自动缓解或病情加重。

（2）检查

①尿液检查：尿蛋白每天1～3g，尿沉渣可见颗粒管型和透明管型。

②肾功能检查：肾功能不全时，肾小球滤过率下降，肌酐清除率降低。

【西医治疗】

（1）限制食物中蛋白及磷的入量。

（2）控制高血压和减少尿蛋白:蛋白尿≥1g/d，血压控制在125/75mmHg以下；蛋白尿＜1g/d，血压控制在130/80mmHg以下。肾素依赖型高血压首选ACEI。

（3）应用血小板解聚药:双嘧达莫、阿司匹林。

（4）避免对肾脏有害的因素:劳累、感染、妊娠和应用肾毒性药物。

【中医辨证论治】

考点24★★★肾病综合征

【诊断】

（1）大量蛋白尿（＞3.5g/24h）；低蛋白血症（血浆白蛋白≤30g/L）；明显水肿；高脂血症。“大量蛋白尿”和“低蛋白血症”为诊断NS的必备条件。

（2）检查

①尿常规及24h尿蛋白定量：尿蛋白定性为（+++）～（++++），定量＞3.5g/24h。

②血清蛋白测定：低蛋白血症（≤30g/L）。

③血脂测定：血清胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白浓度增加，高密度脂蛋白可以增加、正常或减少。

④肾功能测定：肾功能多数正常或肾小球滤过功能减退。⑤肾B超、双肾ECT：有助诊断。

⑥肾活检：确定肾组织病理类型的唯一手段。

【西医治疗】

（1）一般治疗：①休息。②饮食治疗：正常量优质蛋白饮食，多食富含多聚不饱和脂肪酸及富含可溶性纤维的饮食；水肿时低盐饮食。

（2）对症治疗：①利尿消肿：噻嗪类（氢氯噻嗪）、潴钾利尿剂（氨苯蝶啶）、袢利尿剂（呋塞米）、渗透性利尿剂（右旋糖酐40）、提高血浆胶体渗透压。②减少尿蛋白：ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

（3）免疫调节治疗：①糖皮质激素（泼尼松）。②细胞毒药物（环磷酰胺、环孢素、他克莫司、麦考酚吗乙酯）。

【中医辨证论治】

考点25★★★尿路感染

【诊断】

（1）尿路感染的诊断：实验室诊断标准如下：①正规清洁中段尿细菌定量培养，菌落≥105/mL。②清洁离心中段尿沉渣白细胞数＞10个/高倍视野，或有尿路感染症状者。具备此2项可确诊。如无②应再做尿菌计数复查，如仍≥105/mL，且两次的细菌相同者，可确诊。③进行膀胱穿刺尿培养，细菌阳性。④进行尿细菌培养计数有困难者，可用治疗前清晨清洁中段尿正规方法的离心尿沉渣革兰染色找细菌，如细菌＞1个/油镜视野，结合临床有尿路感染症状。具备③④任意一项可确诊。⑤尿细菌数在104～105/mL者，应复查，如仍为104～105/mL，应结合临床表现来诊断或进行膀胱穿刺尿培养来确诊。

（2）尿路感染的定位诊断

1）根据临床表现定位：上尿路感染（急性肾盂肾炎）常有发热、寒战，甚至出现毒血症症状，伴明显腰痛、输尿管点和/或肋脊点压痛、肾区叩击痛等；下尿路感染（膀胱炎）则常以膀胱刺激征为突出表现，一般少有发热、腰痛等。

2）根据实验室检查定位：出现下列情况提示上尿路感染：①膀胱冲洗后尿细菌培养阳性。②尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病。③尿NAG升高、尿β2-MG升高。④尿渗透压降低。

3）慢性肾盂肾炎的诊断：反复发作的尿频、尿急、尿痛1年以上，多次尿细菌培养为阳性，影像学检查见肾外形不规则或肾盂肾盏变形，并有持续性肾小管功能损害。

（3）检查

①尿常规检查：白细胞尿、血尿、蛋白尿。尿沉渣镜检白细胞＞5/HP为白细胞尿。

②尿白细胞排泄率：白细胞计数＞3×105/h为阳性，介于（2～3）×105/h为可疑。

③尿涂片细菌检查：若每个高倍镜视野下见1个或更多细菌，提示尿路感染。

④尿细菌培养：中段尿细菌定量培养≥105/mL，为真性菌尿，可确诊尿路感染；尿细菌定量培养104～105/mL，为可疑阳性，需复查；如＜104/mL，可能为污染。

⑤亚硝酸盐还原试验：诊断尿路感染的敏感性在70%以上，特异性在90%以上。

⑥血常规：急性肾盂肾炎时血白细胞常升高，中性粒细胞增多，核左移。

⑦肾功能：慢性肾盂肾炎肾功能受损时可出现肾小球滤过率（GFR）下降，血肌酐（Cr）升高等。

⑧影像学检查：尿路感染急性期不宜做静脉肾盂造影，可做B超检查。

【西医治疗】

（1）一般治疗：休息，多饮水，勤排尿。

（2）抗感染治疗

①急性膀胱炎：单剂量疗法（常用羟氨苄青霉素、环丙沙星、氧氟沙星、复方新诺明、阿莫西林）；3日疗法（磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素或头孢类等抗生素，任选一种药物，连用3天）。

②肾盂肾炎：病情较轻者，口服喹诺酮类（氧氟沙星、环丙沙星），半合成青霉素类（阿莫西林），头孢菌素类（头孢呋辛等）。严重感染者，常用氨苄西林、头孢噻肟钠等。

③无症状性菌尿：一般认为有下述情况者应予治疗：妊娠期无症状性菌尿；学龄前儿童；曾出现有症状感染者；肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者。

【中医辨证论治】

考点26★★★慢性肾衰竭

【诊断】

（1）诊断要点：慢性肾衰竭的诊断是Ccr＜80mL/min，Scr＞133μmol/L，有慢性原发或继发性肾脏疾病病史。

（2）检查

①肾功能检查：血尿素氮、血肌酐上升，内生肌酐清除率降低，二氧化碳结合力下降，血尿酸升高。

②尿常规检查：蛋白尿、血尿、管型尿或低比重尿。

③血常规检查：不同程度贫血。

④电解质检查：高钾、高磷、低钙。

⑤B超检查：双肾明显缩小、结构模糊。

【西医治疗】

（1）饮食治疗：①优质低蛋白、富含维生素饮食。②低蛋白饮食加必需氨基酸或α-酮酸治疗。

（2）药物治疗

①纠正酸中毒和水、电解质紊乱：代谢性酸中毒，口服碳酸氢钠；水钠紊乱，限制钠摄入；高钾血症，限制钾摄入。

②高血压的治疗：ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙通道拮抗剂等。

③贫血的治疗和rHuEPO的应用：如有缺铁，应补铁，必要时可应用rHuEPO、罗沙司他等。

④低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗：当GFR＜30mL/min时，在限制磷摄入的同时，须应用碳酸钙。对明显低钙血症者，可口服骨化三醇。

⑤防治感染：抗生素。

⑥高脂血症的治疗。

⑦口服吸附疗法和导泻疗法：口服氧化淀粉或活性炭制剂；口服大黄制剂或甘露醇等。

（3）尿毒症的替代治疗:①血液透析。②腹膜透析。③肾移植。

【中医辨证论治】

考点27★★★缺铁性贫血

【诊断】

（1）诊断标准：①小细胞低色素性贫血，男性Hb＜120g/L，女性Hb＜110g/L，孕妇Hb＜100g/L，MCV＜80fL，MCH＜27pg，MCHC＜32%。②有明确的缺铁病因和临床表现。③血清铁浓度常＜8.95μmol/L，总铁结合力＞64.44μmol/L。④转铁蛋白饱和度＜15%。⑤血清铁蛋白＜12μg/L。⑥骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞＜15%。⑦红细胞内游离原卟啉＞0.9μmol/L。⑧铁剂治疗有效。

符合第①条和第②～⑧条中任何两条以上者，可确诊。

（2）检查

①血象：男性Hb＜120g/L，女性Hb＜110g/L，孕妇Hb＜100g/L；MCV＜80fL，MCHC＜32%，MCH＜27pg。网织红细胞计数大多正常，亦可减低或轻度升高。

②骨髓象：骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞消失或减少（＜15%）。

③血清铁、总铁结合力及铁蛋白：缺铁性贫血时血清铁浓度常＜8.95μmol/L，总铁结合力＞64.44μmol/L，转铁蛋白饱和度＜15%。

④红细胞内游离原卟啉：浓度增高，＞0.9μmol/L（50μg/dL）。

【西医治疗】

（1）病因治疗：①防治寄生虫、驱除钩虫。②积极治疗慢性失血。③积极治疗慢性胃肠疾病。④改变偏食习惯。⑤婴幼儿及时添加辅食。⑥生长期儿童、孕妇及哺乳期妇女宜给予含铁较多的事物。

（2）铁剂治疗

①口服铁剂：硫酸亚铁片、多糖铁复合物、富马酸亚铁片。口服铁剂要先从小剂量开始，渐达足量。进餐时或饭后吞服，可减少恶心、呕吐、上腹部不适等胃肠道不良反应。口服铁剂有效者3～4天后网织红细胞开始升高，1周后血红蛋白开始上升，一般2个月可恢复正常。贫血纠正后仍要继续治疗3～6个月以补充体内应有的贮存铁。

②注射铁剂：右旋糖酐铁或山梨醇枸橼酸铁。

（3）辅助治疗：①输血或输入红细胞。②加用维生素E。③补充高蛋白及含铁丰富的饮食。

【中医辨证论治】

考点28★★★再生障碍性贫血

【诊断】

（1）全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少，淋巴细胞比例增高；一般无肝、脾肿大；骨髓检查显示至少一个部位增生减低或重度减低，骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多；能除外其他引起全血细胞减少的疾病；一般抗贫血药物治疗无效。

（2）检查

①血象：全血细胞减少。急性型血红蛋白可低于20～30g/L，网织红细胞＜0.5%，绝对值＜15×109/L，白细胞数（1.0～2.0）×109/L，中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L，淋巴细胞＞60%，血小板常＜20×109/L。慢性型血红蛋白30～50g/L，网织红细胞＞1%，但绝对值均低于正常，白细胞数（2.0～3.0）×109/L，中性粒细胞绝对值＜1.0×109/L，淋巴细胞50%～60%，血小板（20～50）×109/L。

②骨髓象：急性型多呈部位增生减低或重度减低。

③骨髓活检：红骨髓显著减少，红细胞、白细胞、血小板均减少，巨核细胞多有变性。

【西医治疗】

（1）一般治疗：防止患者与任何对骨髓造血有毒性的物质接触，禁用对骨髓有抑制作用的药物，注意休息，防止交叉感染等。

（2）支持疗法：控制感染、止血、输血。

（3）刺激骨髓造血功能的药物：①雄激素：丙酸睾酮、司坦唑。②免疫调节剂：左旋咪唑。③免疫抑制剂：抗胸腺球蛋白和抗淋巴细胞球蛋白、环孢素A、大剂量丙种球蛋白。④骨髓移植。

【中医辨证论治】

考点29★★急性白血病

【诊断】

（1）根据临床表现、血象和骨髓象特点，不难诊断。

（2）检查

①血象：贫血。白细胞增多超过10×109/L以上者称为白细胞增多性白血病。低者可＜1.0×109/L，称为白细胞不增多性白血病。血涂片分类检查可见原始和幼稚细胞，半数患者血小板低于60×109/L，晚期极度减少。

②骨髓象：骨髓原始细胞≥20%为诊断标准。多数病例见核细胞显著增生，以原始细胞为主，而较成熟中间阶段细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞，形成“裂孔”现象。Auer小体仅见于AML，有独立诊断意义。

【西医治疗】

（1）一般治疗：①高白细胞血症紧急处理：白细胞＞100×109/L时，立即使用血细胞分离机清除过高白细胞，同时予以化疗和水化。②防治感染。③纠正贫血。④控制出血。⑤防治高尿酸血症肾病。⑥维持营养。

（2）抗白血病治疗：化疗、造血干细胞移植。

【中医辨证论治】

考点30★★慢性髓细胞白血病

【诊断】

（1）凡有不明原因的持续性白细胞数增高，根据典型的血象、骨髓象改变，脾肿大，Ph染色体阳性，BCR-ABL融合基因阳性即可诊断。

（2）检查

1）慢性期：①血象：白细胞数明显增多，＞20×109/L，可达100×109/L。血片中粒细胞显著增多，以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多，原始细胞＜10%，嗜酸性及嗜碱性粒细胞增多。血小板多正常，部分患者增多。晚期血小板减少，出现贫血。②中性粒细胞碱性磷酸酶测定：活性减低或呈阴性反应。③骨髓：增生活跃，以粒细胞为主，粒红比例明显增高，其中中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞明显增多，原始细胞＜10%。嗜酸性和嗜碱性粒细胞增多。红细胞相对减少。巨核细胞增多或正常，后期减少。④细胞遗传学及分子生物学改变。⑤血液生化：血清及尿中尿酸浓度增高。血清乳酸脱氢酶增高。

2）加速期：外周血或骨髓原始细胞≥10%，外周血嗜碱性粒细胞＞20%，不明原因的血小板进行性减少或增加。

3）急变期：外周血中原粒+早幼粒细胞＞30%，骨髓中原始细胞或原淋+幼淋或原单+幼单＞20%，原粒+早幼粒细胞＞50%，出现髓外原始细胞浸润。

【西医治疗】

（1）白细胞淤滞症：紧急处理见急性白血病，应并用羟基脲和别嘌呤醇。

（2）化学治疗：羟基脲、白消安（马利兰）等。

（3）其他治疗：干扰素-α、甲磺酸伊马替尼、异基因造血干细胞移植。

【中医辨证论治】

考点31★★★原发免疫性血小板减少症

【诊断】

（1）广泛出血累及皮肤、黏膜及内脏；至少2次检查血小板计数减少；脾不大或轻度大；骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍；排除其他继发性血小板减少症。

（2）检查

①血小板：急性型多在20×109/L以下，慢性型常在50×109/L左右。

②骨髓象：急性型骨髓巨核细胞轻度增加或正常，慢性型骨髓巨核细胞显著增加；巨核细胞体积变小，胞浆内颗粒减少，幼稚巨核细胞增加；有血小板形成型巨核细胞减少。

③PAIg及血小板相关补体：80%以上患者呈阳性。

④其他：90%以上患者血小板生存时间明显缩短。

【西医治疗】

（1）一般治疗：卧床休息，注意止血药的应用及局部止血。

（2）糖皮质激素：首选，常用泼尼松。

（3）脾切除。

（4）免疫抑制剂治疗：长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素。

（5）其他治疗：达那唑、氨肽素。

（6）急症处理：①血小板悬液输注。②静脉注射丙种球蛋白。③血浆置换。④大剂量甲泼尼龙。

【中医辨证论治】

考点32★甲状腺功能亢进症

【诊断】

（1）诊断要点：根据典型临床表现（怕热、易激动、多食易饥、消瘦、眼征、甲状腺肿大等）、体征（甲状腺部位闻及血管杂音和触到震颤），即可诊断。在确诊甲亢的基础上，排除其他原因所致的甲亢，结合患者眼征、弥漫性甲状腺肿、TRAb或TSAb阳性，即可诊断为GD。

（2）检查

①FT3与FT4：两者直接反映甲状腺功能状态。

②血清TSH测定：反映甲状腺功能最有价值的指标。

③甲状腺摄131I率测定：甲亢时增高，3h＞25%，24h＞45%，且高峰前移。

④甲状腺抗体检查：TRAb已成为诊断GD的第一线指标，对随访疗效、判断能否停药及治疗后复发的可能性等有一定的指导意义。

【西医治疗】

（1）一般治疗:休息，避免精神刺激和劳累过度。忌食辛辣及含碘丰富的食物，少喝浓茶、咖啡。

（2）抗甲状腺药物治疗:丙基硫氧嘧啶（PTU）、甲基硫氧嘧啶（MTU）、甲巯咪唑（他巴唑）、卡比马唑（甲亢平）。

（3）辅助药物治疗:β受体阻滞剂（普萘洛尔）；碘化物。

（4）放射性131I治疗。

（5）手术治疗:甲状腺次全切除术。

（6）甲状腺危象的治疗:针对诱因治疗，如控制感染等。抑制甲状腺素的合成与释放（首选丙基硫氧嘧啶），联合使用碘剂；使用普萘洛尔减轻交感神经兴奋症状；静滴氢化可的松；予以物理降温等。

【中医辨证论治】

考点33★★甲状腺功能减退症（2020年版大纲新增考点）

【诊断】

（1）本病可有甲状腺手术、放射治疗或抗甲状腺药物应用史，有自身免疫性甲状腺炎或垂体疾患。诊断的主要依据是甲状腺功能检查，如FT4降低，TSH明显升高为原发性甲减；亚临床期仅TSH升高；FT4降低，TSH正常，考虑为继发性甲减。TRH兴奋试验可助鉴别。

（2）检查

①甲状腺功能检查：血清TSH增高、FT4降低是诊断原发性甲减的必备指标；TT3和FT3可在正常范围，严重甲减时降低；只有TSH升高而T3、T4正常，为亚临床甲减。

②甲状腺自身抗体：如甲状腺微粒体抗体、甲状腺球蛋白抗体等增高，表明甲减由自身免疫性甲状腺炎所致。

③其他：患者可有轻、中度贫血，血清总胆固醇升高，血清心肌酶CK、LDH可升高。心电图可见低电压，心脏彩超可见心包积液。

【西医治疗】

（1）甲状腺激素补充或替代：不论何种甲减均需要，永久性者需终身服用。左甲状腺素（L-T4）为首选药。

（2）亚临床甲减的处理：高胆固醇血症患者，血清TSH＞10mU/L，需要给予LT4治疗。

（3）对症治疗：贫血者补充铁剂、维生素B12、叶酸等。胃酸不足者给予稀盐酸。

（4）黏液性水肿昏迷的治疗：①即刻补充TH，首选左三碘甲腺原氨酸（L-T3）静脉注射。②静脉滴注氢化可的松，病人清醒及血压稳定后减量。③保温，供氧，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。④根据需要补液，但补液量不宜过多。⑤控制感染，防治休克，治疗原发病。

【中医辨证论治】

考点34★★★糖尿病

【诊断】

（1）糖化血红蛋白HbA1c≥6.5%；空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L；OGTT 2小时血糖≥11.1mmol/L；有高血糖的典型症状或高血糖危象，随机血糖≥11.1mmol/L；如无明确的高血糖症状，结果应重复检测确认。

（2）检查

①尿糖测定：尿糖阳性。

②血糖测定：反映瞬间血糖状态。

③葡萄糖耐量试验（OGTT）：适用于血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准者。

④糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白测定：前者反映采血前2～3个月内平均血糖控制水平，后者可反映病人近2～3周血糖总的水平。

⑤血浆胰岛素和C肽测定：了解胰岛β细胞功能。

【西医治疗】

（1）饮食治疗：补充足够的热量，碳水化合物、蛋白质、脂肪合理分配。

（2）口服药治疗：①磺脲类：T2DM经饮食及运动治疗后病情未能控制者。②双胍类（二甲双胍）：2型糖尿病起始的治疗，尤其是无明显消瘦者以及伴血脂异常、高血压或高胰岛素血症者。③α-糖苷酶抑制剂：空腹血糖正常而餐后血糖高者。④噻唑烷二酮：使用其他降糖药物效果不佳的T2DM患者，特别是胰岛素抵抗者。⑤格列奈类：T2DM早期餐后高血糖阶段，或以餐后高血糖为主的老年患者。

（3）胰岛素治疗：①适应证：T1DM替代治疗；T2DM患者经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制；T2DM糖尿病无明显诱因出现体重显著下降者，应该尽早使用胰岛素治疗；新诊断的T2DM，GHbA1c＞9%或空腹血糖＞11.1mmol/L，首选胰岛素；糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征和乳酸性酸中毒伴高血糖者；各种严重的糖尿病其他急性或慢性并发症；糖尿病手术、妊娠和分娩；某些特殊类型糖尿病。②不良反应：低血糖反应、过敏反应、胰岛素性水肿、屈光不正、注射部位脂肪营养不良等。

（4）胰岛移植和胰岛细胞移植：多用于T1DM患者。

（5）并发症的治疗

①糖尿病酮症酸中毒：补液、应用胰岛素、纠酸、补钾、处理诱发病和防治并发症。

②高渗高血糖综合征：补液、应用胰岛素、补钾、积极治疗诱发病和防治并发症。

③低血糖反应及昏迷：采血样检测血糖明确诊断；迅速提高血糖水平；低血糖昏迷长达6小时以上，需给予脱水治疗。

【中医辨证论治】

（1）症状期

（2）并发症

考点35★★血脂异常（2020年版大纲新增考点）

【诊断】

（1）病史：原发性血脂异常者部分有家族史。继发性血脂异常者常有糖尿病、肾病、肝胆系统疾病史或不良饮食习惯及引起高脂血症的药物应用史。

（2）体征：①形体肥胖。②出现黄斑瘤、腱黄瘤、皮下结节状黄色瘤。③高脂血症性眼底病变、角膜环。

（3）检查：无论有无临床表现，血脂异常主要依据患者血脂水平做出诊断。

①血脂：TC 5.2～6.19mmol/L为边缘升高，TC≥6.2mmol/L为升高；TG≥2.3mmol/L为升高。

②脂蛋白：LDL-C 3.4～4.09mmol/L为边缘升高，≥4.1mmol/L为升高；HDLC＜1.0mmol/L为降低。

【西医治疗】

（1）生活方式干预：饮食控制、增加运动、戒烟限酒等。

（2）药物治疗：①HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）：阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀。②胆酸螯合剂：考来烯胺、考来替泊。③贝特类：非诺贝特、苯扎贝特。④烟酸类：烟酸。⑤普罗布考。⑥肠道胆固醇吸收抑制剂：依折麦布。⑦高纯度鱼油制剂。

【中医辨证论治】

考点36★★高尿酸血症与痛风（2020年版大纲新增考点）

【诊断】

（1）男性和绝经后女性血尿酸＞420μmol/L（7.0mg/dL）、绝经前女性＞350μmol/L（5.8mg/dL）可诊断为高尿酸血症。

（2）中老年男性如出现特征性关节炎表现、尿路结石或肾绞痛发作，伴有高尿酸血症应考虑痛风。关节液穿刺或痛风石活检证实为尿酸盐结晶可做出诊断。X线检查、CT或MRI扫描对明确诊断具有一定的价值。急性关节炎期诊断有困难者，秋水仙碱试验性治疗有诊断意义。

（3）检查

①血尿酸测定：正常男性150～380μmol/L（2.5～6.4mg/dL），女性100～300μmol/L（1.6～5.0mg/dL）。

②尿尿酸测定：低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸＞3.6mmol（600mg），为尿酸生成过多；如＜3.6mmol而血尿酸≥416μmol/L，为尿酸排泄减少。

③滑囊液检查：急性关节炎期，行关节穿刺抽取滑液，在偏振光显微镜下，滑液中或白细胞内有负性双折光针状尿酸盐结晶，阳性率约为90%。穿刺或活检痛风石内容物，可发现同样形态的尿酸盐结晶。本项检查具有确诊意义，为痛风诊断的“金标准”。

④X线检查：急性期可见软组织肿胀；慢性期可见关节间隙狭窄、关节面不规则、痛风石沉积，典型者骨质呈类圆形穿凿样或虫噬样缺损、边缘呈尖锐的增生钙化，为尿酸盐侵蚀骨质所致。严重者出现脱位、骨折。

⑤超声检查：X线检查对尿酸性结石不能显影，但超声检查对尿酸性结石及混合性结石均能显影。

【西医治疗】

（1）一般治疗：避免高嘌呤食物，戒酒；避免暴食酗酒、受凉受潮、过度疲劳、防止关节损伤，慎用影响尿酸排泄的药物等；防治伴发疾病如血脂异常、糖尿病、高血压病、冠心病、脑血管病等。

（2）急性期治疗：①卧床休息，抬高患肢，避免关节负重，立即给予抗炎药物治疗。②秋水仙碱是治疗痛风急性发作的特效药。③非甾体抗炎药：吲哚美辛、萘普生、布洛芬、保泰松等。活动性消化性溃疡者禁用。④糖皮质激素：用于秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或不能耐受者。

（3）发作间歇期和慢性期治疗：①促进尿酸排泄药：丙磺舒、磺吡酮及苯溴马隆等。②抑制尿酸合成药：别嘌醇。③关节活动障碍者，可进行理疗或体疗。

（4）肾脏病变的治疗：在积极控制血尿酸水平的基础上，碱化尿液，多饮多尿。利尿剂可选择螺内酯（安体舒通）等。降压可用血管紧张素转化酶抑制剂。

【中医辨证论治】

考点37★★★类风湿关节炎

【诊断】

（1）下列符合4项即可诊断：①晨僵至少1h（≥6周）。②3个或3个以上的关节肿胀（≥6周）。③腕、掌指关节或近端指间关节肿胀（≥6周）。④对称性关节肿胀（≥6周）。⑤有类风湿皮下结节。⑥手和腕关节的X线片有关节端骨质疏松和关节间隙狭窄。⑦类风湿因子阳性（该滴度在正常的阳性率＜5%）。

（2）检查

①血象：轻度至中度贫血，血小板多增高。

②红细胞沉降率：增快。

③C反应蛋白：增高。

④RF：70%IgM型类风湿因子（RF）阳性。

⑤抗瓜氨酸化蛋白抗体：对早期诊断有一定意义。

⑥X线检查：诊断和观察疗效的重要指标。

【西医治疗】

（1）药物治疗：①非甾体抗炎药：布洛芬、萘普生、双氯芬酸等。②改善病情的抗风湿药及免疫抑制剂：甲氨蝶呤（首选）、柳氮磺吡啶、来氟米特、抗疟药（氯喹、羟氯喹）、青霉胺、金诺芬、环孢素A。③糖皮质激素。④植物药制剂：雷公藤总苷、白芍总苷、青藤碱。⑤生物制剂：TNF-α拮抗剂等。

（2）外科治疗：急性期采用滑膜切除术。晚期可采用关节成形术或关节置换术。

【中医辨证论治】

考点38★★系统性红斑狼疮

【诊断】

（1）下列符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，即可确诊：①颧部红斑。②盘状红斑。③光过敏。④口腔溃疡。⑤关节炎。⑥浆膜炎。⑦肾脏病变。⑧神经系统病变：癫痫等。⑨血液系统异常：溶血性贫血或血白细胞减少或淋巴细胞绝对值减少或血小板减少。⑩免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗双链DNA或抗Sm抗体阳性或梅毒血清试验假阳性。⑪抗核抗体阳性。

（2）检查

①一般检查：血沉在活动期常增高。

②抗核抗体：敏感性高，特异性差；抗双链DNA抗体：对确诊SLE和判断狼疮的活动性参考价值大，本抗体滴度高者常有肾损害；抗Sm抗体：特异性高，敏感性较低。

③CH50、C3、C4降低，有助于SLE的诊断，提示疾病处于进展期，常伴有严重的系统损害。

④免疫病理检查：狼疮带试验、肾活检。

⑤影像学检查：头颅MRI、CT可发现患者脑部梗死性或出血性病灶；高分辨率CT可发现早期肺间质性病变。超声心动图有助于诊断心包积液，心肌、心瓣膜病变，肺动脉高压等。

【西医治疗】

（1）一般治疗：急性活动期卧床休息，缓解期适当工作，避免过劳；避免日晒或其他紫外线照射；预防和治疗感染等。

（2）药物治疗

①轻型SLE：对症治疗、小剂量糖皮质激素治疗。

②重型SLE：糖皮质激素（强的松等）、免疫抑制剂（环磷酰胺或硫唑嘌呤）。

③狼疮危象：大剂量甲泼尼龙冲击治疗、对症治疗和支持治疗

④妊娠生育：患者无重要脏器损害、病情稳定1年以上，细胞毒免疫抑制剂（环磷酰胺、甲氨蝶呤等）停用半年以上，泼尼松维持量＜10mg/d，可以妊娠。有习惯性流产史或抗磷脂抗体阳性者，应加服低剂量阿司匹林50～100mg/d。

【中医辨证论治】

考点39★★★脑梗死

1.动脉硬化性脑梗死

【诊断】

（1）起病急，多于安静状态下发病。多见于有动脉硬化、高血压、糖尿病及心脏病病史的中老年人；有颈内动脉系统和（或）椎-基底动脉系统体征和症状，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等；头颅CT、MRI发现梗死灶，或排除脑出血、瘤卒中和炎症性疾病等。

（2）检查

①颅脑CT：示低密度梗死灶。

②颅MRI：早期发现大面积梗死灶，清晰显示小病灶及后颅凹的梗死灶。

③血管造影：显示血管狭窄和闭塞的部位。

④脑脊液检查：大面积脑梗死压力可增高，出血性脑梗死可见红细胞。

⑤其他：彩色多普勒超声检查可发现颈动脉及颈内动脉的狭窄，动脉粥样硬化斑或血栓形成。

【西医治疗】

（1）一般治疗：①卧床休息，监测生命体征。②吸氧与呼吸支持。③进行心电监护。④治疗脑水肿。⑤控制体温、血压、血糖。

（2）溶栓治疗：常用尿激酶、重组的组织型纤溶酶原激活剂。

（3）抗凝治疗：常用肝素、低分子肝素。

（4）脑保护治疗：钙离子通道阻滞剂、镁离子等。

（5）降纤治疗：降纤酶、巴曲酶等。

（6）抗血小板聚集治疗：阿司匹林。

（7）手术治疗：颈动脉内膜切除术、颅内外动脉吻合术、开颅减压术、脑室引流术等。

（8）高压氧治疗。

（9）康复治疗。

（10）预防性治疗。

【中医辨证论治】

2.脑栓塞

【诊断】

（1）无前驱症状，突然发病，病情进展迅速且多在几分钟内达高峰。

（2）局灶性脑缺血症状明显，伴有周围皮肤、黏膜和/或内脏和肢体栓塞症状。

（3）明显的原发疾病和栓子来源。

（4）脑CT和MRI能明确脑栓塞的部位、范围、数目及性质（出血性与缺血性）。

【西医治疗】

（1）积极进行脱水、降颅压治疗；大颅瓣切除减压。

（2）溶栓治疗，栓子摘除术。气栓应采取头低位、左侧卧位；脂肪栓可用扩容剂、血管扩张剂、5%碳酸氢钠注射液250mL静脉滴注；感染性栓塞选用有效足量的抗生素抗感染治疗。

（3）防止栓塞复发，房颤病人尽可能恢复正常心律，如不能则应采取预防性抗凝治疗。可选用华法林或抗血小板聚集药物阿司匹林、氯吡格雷等。

（4）血管扩张剂，烟胺羟丙茶碱等。

【中医辨证论治】

参见“动脉硬化性脑梗死”的中医治疗。

考点40★★★脑出血

【诊断】

（1）50岁以上，多有高血压史，体力劳动或情绪激动时突然起病，发病迅速；早期有意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状，并有脑膜刺激征及偏瘫、失语等；头颅CT示高密度阴影。

（2）检查

①CT检查：临床上脑出血疑诊病例的首选检查。

②MRI检查：急性期对幕上及小脑出血的诊断价值不如CT，但对脑干出血优于CT。

③脑脊液检查：压力一般均增高，多呈洗肉水样均匀血性。

【西医治疗】

（1）内科治疗：①卧床休息，保持呼吸通畅；给氧；昏迷或吞咽困难者鼻饲；对症治疗。②水、电解质平衡和营养。③控制脑水肿，降低颅内压：立即使用脱水剂，快速静滴甘露醇；利尿剂：静脉注射呋塞米，常与甘露醇合用，亦可使用甘油、10%血清白蛋白等。④控制高血压：根据患者年龄、病前血压水平、病后血压情况及颅内压高低，确定最适当的血压水平。⑤止血药和凝血药：6-氨基己酸，抗血纤溶芳酸、凝血酶、仙鹤草素等。⑥并发症的防治。

（2）手术治疗。

【中医辨证论治】

参见“动脉硬化性脑梗死”的中医治疗。

考点41★★★癫痫

【诊断】

（1）根据患者的发作病史、发作过程和表现，辅以脑电图痫性放电即可诊断。

（2）检查

①脑电图：40%～50%患者在发作间歇期的首次EEG检查可见棘波、尖波或棘-慢波、尖-慢波等痫性放电波形。

②神经影像学检查：可确定脑结构性异常或损害。

【西医治疗】

（1）药物治疗

①抗癫痫药物的选择：GTCS首选苯妥英钠、卡马西平，次选丙戊酸钠。典型失神发作及肌阵挛发作首选丙戊酸钠，次选乙琥胺、氯硝西泮；非典型失神发作首选乙琥胺或丙戊酸钠，次选氯硝西泮。部分性发作和继发全面性发作首选卡马西平，次选苯妥英钠、丙戊酸钠或苯巴比妥。儿童肌阵挛发作首选丙戊酸钠，次选乙琥胺或氯硝西泮。

②癫痫持续状态的处理：地西泮（安定）为首选；苯妥英钠；苯巴比妥钠（鲁米那）；异戊巴比妥钠；对症处理。

（2）神经外科治疗。

【中医辨证论治】

考点42★★★帕金森病

【诊断】

（1）中老年发病，缓慢进行性病程。四项主症（静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常）中至少具备两项，前两项至少具备其中之一；症状不对称。左旋多巴治疗有效。患者无眼外肌麻痹、小脑体征、直立性低血压、锥体系损害和肌萎缩等。

（2）检查

①血常规、脑脊液检查、尿常规及血液生化等检查均无异常。

②CT、MRI检查无特征性所见。

③脑电图的基础波形稍呈慢波化。

④尿中多巴胺的代谢产物高香草酸（HVA）减少。

⑤基因检测：DNA印迹技术、PCR、DNA序列分析等在少数家族性PD患者可能会发现基因突变。

⑥正电子发射断层扫描（PET）或单光子发射计算机断层（SPECT）：对早期诊断、鉴别诊断及病情进展监测均有一定的价值。

【西医治疗】

（1）药物治疗：①抗胆碱能药物：苯海索。②金刚烷胺。③单胺氧化酶B抑制剂。④DA受体激动剂。⑤复方左旋多巴和左旋多巴（最基本、最有效）。⑥儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂。

（2）手术治疗：苍白球、丘脑底核毁损术和脑深部电刺激术。

【中医辨证论治】

考点43★有机磷杀虫药中毒

【诊断】

（1）急性中毒：根据有机磷杀虫药接触史结合呼出大蒜刺激性气味、瞳孔针尖样缩小、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌纤维颤动和意识障碍等中毒表现，结合实验室检查即可做出诊断。慢性中毒：根据长期少量接触有机磷杀虫药史，且全血胆碱酯酶活力下降至50%以下，便可确诊。

（2）检查

①全血胆碱酯酶活力测定：诊断的特异性指标。急性有机磷杀虫药中毒时，胆碱酯酶活力降至50%～70%为轻度中毒，30%～50%为中度中毒，30%以下为重度中毒。

②呕吐物或胃内容物的有机磷浓度测定：具有诊断意义。

③尿中有机磷杀虫药分解产物测定：作为毒物接触与吸收的指标。

【西医治疗】

（1）急性中毒：①迅速清除毒物。②抗毒药的使用：抗毒蕈碱药（阿托品）、胆碱酯酶复活剂（氯解磷定、碘解磷定、双复磷）。③对症治疗：维持正常呼吸；肺水肿时用阿托品，必要时可用地塞米松、呋塞米、西地兰等；脑水肿时注射甘露醇及地塞米松；中毒性心肌损害者，给予能量合剂、地塞米松及抗心律失常药物。抽搐者，可注射地西泮和可乐定。

（2）慢性中毒：脱离接触有机磷杀虫药，予小剂量阿托品。

【中医辨证论治】

治疗以扶正解毒为主，根据不同情况，辨证论治。

考点44★★★病毒性肝炎

【诊断】

（1）流行病学资料：有肝炎接触史，或饮食不洁史（甲、戊型肝炎）、输血或应用血制品史（乙、丙、丁型肝炎）。

（2）临床诊断

（3）检查

①肝功能检查：血清酶测定：丙氨酸转氨酶（ALT）、天门冬氨酸转氨酶（AST）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）、碱性磷酸酶（ALP）升高。

②血清蛋白：急性肝炎时不变，慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时出现白蛋白下降，γ球蛋白升高，白/球（A/G）下降甚至倒置。

③胆红素：急性或慢性黄疸性肝炎时升高。

④凝血酶原活动度（PTA）：＜40%是诊断重型肝炎的重要依据。

⑤甲胎蛋白（AFP）：肝炎活动和肝细胞修复时有不同程度的升高。

⑥乙型肝炎病原学诊断：HBsAg与抗-HBs：HBsAg阳性就可诊断HBV感染；HBsAg阴性不能排除HBV感染；抗-HBs为保护性抗体，阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后；HBeAg与抗-HBe：HBeAg的存在表示病毒复制活跃且有较强的传染性；HBcAg与抗-HBc：只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，抗-HBc多为阳性；HBVDNA：是病毒复制和具有传染性的直接标志。

【西医治疗】

【中医辨证论治】