第2节　生命终末期治疗

急诊科主要的任务是抢救危重患者，以使其脱离危险，挽救生命，或改善预后。一名生命垂危的患者经急诊救治后痊愈出院，无疑是急诊科一次非常成功的“分内任务”。不过现实中，很多急诊室接诊的患者处于生命的终末期，正逐步走向死亡，时间或长或短，该过程凭借现有医学手段无法逆转，急诊室将是其生命中的最后一站，此类患者就诊的目的多伴有各种不适表现，如呼吸困难、疼痛、失眠、心怀恐惧等。急诊医师对这些患者的治疗，更多的可能是缓解症状，尽管看似与急诊的目标不那么完美切合，但本着“以患者为中心”的原则，发扬人道主义精神，给予必要的姑息性治疗，也是现在急诊科需要做的事。虽然有人认为此类医疗任务应交给病房医师（住院），但考虑现阶段国内的医疗现实：大型医院对于此类治疗意义有限患者的收治意愿不积极，康复性质医疗机构缺乏处理高危病情的能力，另外后者也不愿意由此惹上可能的纠纷。因此，急诊室接诊的生命终末期患者不在少数，如何让他们尽可能平静地、无痛苦地走完人生的最后一步，也是急诊医师应当考虑的事。

在国内目前的急诊工作中，繁忙的抢救任务占用了急诊医师大量的时间和精力，要求他们投入足够医疗资源完美地执行姑息性治疗是不现实的。就算在临终关怀活动发展非常完善的美国，姑息性治疗也是由多学科专家组成的团队完成的，急诊医师从来都不是主角。现阶段所能期待的，是急诊医师在完成所谓“分内任务”并有余力的情况下，对于临终患者，了解并给予适当的姑息性治疗，尽量让其在临终阶段得到舒适的照顾。

一、临终关怀治疗

中国从古至今就有“善终”的说法，有意思的是国外也有类似的词汇——“good death”。或许两者含义上不能完全等同，但至少都包含了某一方面意思：没有痛苦的死亡，该痛苦不单指肉体上的不适，还包含了精神上各种不良的负面情绪。国外很早就针对绝症患者提出了姑息性治疗，以及在此基础上发展起来的临终关怀医学。目前世界卫生组织将姑息性治疗定义为，“对那些对治愈性治疗不反应的患者完全的主动的治疗和护理。控制疼痛及有关症状，并对心理、社会和精神问题予以重视。其目的是为患者和家属赢得最好的生活质量。”临终关怀治疗是针对可能在6个月内死亡患者的一种姑息性治疗。临终关怀治疗始于20世纪50年代的英国，最初是为濒死的癌症患者得到舒适的照顾，随后世界上许多国家和地区开展了临终关怀服务实践和理论研究。70年代后期，临终关怀传入美国并取得较大发展，目前涉及居家和医疗机构的临终关怀计划遍及全美国，由专门的机构支付费用。80年代后期临终关怀被引入中国，目前在全国绝大部分省、市、自治区，都创办了临终关怀服务机构，一些专科医院，如肿瘤医院、肺科医院等，还建立了临终关怀病房。

尽管临终关怀活动在美国发展的比较完善，但仍有一个问题让他们的医师感到困惑，即医师给予的，是否就是患者想要的？比如在急诊室，除非明确知道患者的否定意愿，否则对心搏、呼吸骤停患者均要进行心肺复苏。就算在美国各种意向书已非常规范，仍仅有不到1/4的人准备了相关的晚期意向书。在一项“治疗结局和风险预测及选择”的研究（SUPPORT）中，9000多位患有致死性疾病的患者，只有半数的医师明确知道他的患者不想做心肺复苏。随后据家属报告，有意识的患者中半数临死前经历了明显的痛苦。在美国大约有70%的人死在医疗机构，但有调查显示，其实大部分人还是希望死在自己家中。在与患者本人或代理人的沟通中，向其解释抢救及其他治疗的意义，由于知识所限，他们有些并不能准确理解其中的含义。就算能正确理解，对于患者无法表达自己意愿，而需要代理人拿主意的时候，代理人正确猜出患者意愿的几率也不高，有研究显示仅59%，甚至更少。

二、明确治疗目标

急诊医师接诊临终患者，进行一次关于患者需求的沟通谈话是很有意义的，对象可以直接是患者本人，有时也可以是患者代理人。若当时处于紧急复苏的情况下，此类谈话毫无疑问要延后，尽管对许多患者来说，复苏抢救并不是他们想要的。只有知道患者的真正需求，急诊医师才能建立适当的治疗目标，更好地进行临终关怀治疗。在患者无法表达自己需求，而代理人又不在现场的情况下，Singer等的研究可以提供参考。他们研究了将要死亡患者的需求，认为后者主要考虑以下5个方面：缓解疼痛和其他不适，避免不适当的推迟死亡，不丧失自我控制能力，减轻负担，以及密切和亲人关系。不过最应该尊重且具有法律意义的，还是来自患者本人或代理人的意见，可以从以下几个方面获取：

1．患者的遗嘱或类似的晚期意向书　该意向书可能明确指出需要复苏或拒绝复苏，也可能仅表示患者希望在死亡到来前保持舒适这类模糊的意思，又因为人们的意愿是会不断变化的，所以执行前需再次确认，并且最好留下有法律意义的书面依据，以免后期发生不必要的法律纠纷。

2．作一次关于救治目的谈话　对于可能短期内死亡的患者，需要尽快对患者或代理人进行谈话，以掌握患者的治疗意愿，以及他们对医疗方案的选择。前文也提过，在患者病情紧急且意愿不明的情况下，心肺复苏一定是安排在谈话之前的，这从某方面来说，其实也为作选择争取时间。谈话的内容包括患者的病症、价值观、恐惧和期望的内容，医师也可以向患者或代理人提出治疗建议，回答各治疗方案的意义，尊重患者或代理人的选择，有些甚至需要书面同意（如是否复苏）。谈话是需要技巧的，既要明确了解到患者的意愿，又要避免对方产生不良的负面反应。Quill等提供了以提问为主的谈话方式，见表8-1，可供参考。

表8-1　关于生命终末期谈话的典型问题

3．尽早启动晚期意向书　急诊科大多数情况下是危重患者进入医院的第一门户，急诊医师首先接触到他们。在条件许可的情况下，尽早对此类患者启动晚期意向书的谈话，掌握他们对治疗的态度和意愿，在后期临终关怀治疗方案制定中就能更游刃有余，也可以避免患者随后因病情加重，而无法表达自己意见这类情况。

4．重视患者的症状　临终患者来诊很多由于难以忍受的症状，如癌症患者剧烈的疼痛，心功能不全患者呼吸困难。这些让患者死前遭受折磨，应尽量予以缓解。

三、对临终患者症状的处理

1．疼痛　很多癌症晚期患者常遭受疼痛的困扰，对于较剧烈的疼痛（疼痛等级5/10以上），应用阿片类药物较合适。此类药物使用前，需要详细地询问用药史，以确定或调整到合适的剂量。吗啡是经常使用的止痛药物，可静脉注射或皮下注射，成人常用量为每次5~10mg，癌症性疼痛可适当增加用药剂量。如果需要反复给药，可以选择长效止痛药物，如美施康定（硫酸吗啡控释片），最初应用本品者，宜从每12小时服用10mg或20mg开始，视止痛效果调整剂量。对正在服用弱阿片类药物或已服过阿片类药物的患者，可从每12小时服30mg开始，必要时可增加到每12小时服60mg。必要时可将长效和短效止痛药联合使用，对反跳性疼痛有较好的效果。如果有条件，最好能取得如疼痛科、肿瘤科等相关科室的协助，制定止痛方案。

2．胃肠道不适　如恶心、呕吐、便秘等。对于恶心和呕吐，除了解除诱因外，可使用甲氧氯普胺、异丙嗪等常用止吐药，也可使用地塞米松、奥曲肽等作为抑制恶心、呕吐的辅助用药。生命终末期便秘原因很多，包括活动减少、药物诱发、机械梗阻等，预防比治疗更重要，可根据病因，使用促胃肠动力药物（如多潘立酮）或导泻剂（如乳果糖）。当便秘发生时，可使用开塞露通便，必要时清洁灌肠。

3．呼吸困难　可由呼吸系统疾病或肺外疾病（如心力衰竭）引起，除了药物对症处理，氧疗也非常重要。给予此类患者机械通气（包括有创或无创呼吸机）意义有限，且可造成患者不适，若条件许可，最好提前征求患者或代理人的意见是否使用，以及使用程度（无创还是有创呼吸机）。当然，如果还没有获得不使用呼吸机的知情同意，在紧急抢救情况下，急诊医师须积极采取各种手段以维持患者生命，包括呼吸机支持。

4．抑郁或焦虑状态　当有意识的患者得知自己患有不治之症，常会受到抑郁、焦虑、失眠等不良精神情况影响。此时对他们来说，心灵上的慰藉也许胜过一切灵丹妙药，因此尽量使亲人陪在他们身边。医师也应给予他们适当的鼓励和安慰，必要时可予抗焦虑或镇静催眠药物处理。