第3节 死亡患者的处理
一、患者死亡的判断和放弃抢救的时机
对于判断死亡的标准，以往人们曾依据心跳、呼吸是否存在。随着医疗技术的进步和新概念的提出，心脏停搏并不表明人体必然死亡，而心肺功能得以维持也不表明人体必然生存。患者的心跳、呼吸、血压等生命体征都可以通过一系列药物和先进设备加以逆转或长期维持，但是如果脑干发生结构性破坏，无论采取何种医疗手段均无法挽救。因此，与心脏死亡相比，脑死亡显得更为科学，标准更可靠。1959年，法国学者P.Mollaret和M.Goulon在第23届国际神经学会上首次使用“脑死亡”一词，目前脑死亡的定义是指包括脑干在内的全脑功能丧失的不可逆转状态。自1968年美国哈佛大学死亡定义审查特别委员会提出脑死亡判断指标以来，世界上已有80多个国家和地区陆续建立了脑死亡标准，我国卫生部也于2003年发表了“脑死亡判定标准（成人）”，内容如下：
1．先决条件 昏迷原因明确，排除各种原因的可逆性昏迷。
2．诊断标准 深昏迷，脑干反射全部消失，无自主呼吸。以上必须全部具备。
3．确认试验 脑电图平直，经颅脑多普勒超声呈脑死亡图形，体感诱发电位P36以上波形消失。此3项中必须有一项阳性。
4．脑死亡观察时间 首次确诊后，观察12小时无变化，方可确认为脑死亡。
若某患者诊断为脑死亡，任何治疗毫无疑问都无意义，此时可动员器官捐献，或宣布死亡，停止抢救。
急诊医师经常会遇到患者到院前死亡（dead on arrival，DOA），该医学术语泛指患者达到医院之前，已经出现心跳呼吸停止，有人认为称之院外心搏骤停（out-of-hospital cardiac arrest，OHCA）更合适。对于此类患者，一般建议仍要积极抢救，一方面尽量为患者创造一线生机，另一方面也为避免不必要的法律纠纷。但若有以下情况可例外：
1．可判断无法逆转的致死性创伤或疾病（如断头、大动脉破裂）。
2．尸体僵硬或出现尸斑。
3．患者生前遗嘱或亲属放弃有创抢救措施。
对DOA患者持续抢救如果一直无效，何时该放弃抢救目前尚无明确的看法。一般认为同时出现以下2种情况，可以考虑患者真正死亡，可结束抢救：
1．脑死亡部分诊断标准：有明确的病因，且为不可逆的；脑干反射消失；深昏迷；自主呼吸停止。
2．心脏停搏，抢救30分钟以上。
不过具体到现实情况，临床医师在做决定前，还需考虑到患者的基础状态、致病因素、猝死时间、院外是否有效抢救等。此外，在我国很多时候患者亲属的态度也是不容忽视的。
二、通知死亡的技巧
相对于医院其他科室，来自急诊科的死亡通知常常让患者家属感到突然，让他们意想不到，不愿意接受，甚至有过激的反应。此外，医师在该过程中也有压力。患者家属不易对急诊医师建立充分信任，因为可能在几分钟前他们还是毫无联系的陌生人，这种情况在知名的大医院可能要好一些。国外有研究发现，医师的最大压力通常在告知死亡消息之前，患者家属的最大压力在收到死亡消息之后。对患者复苏不熟练，诊断不明，感觉治疗方案不适当，会加重医师的压力。而由于急诊患者病情变化迅速，急诊医师甚至在患者死后也不知道病因，同时对自己的处置措施不自信，这些将加重急诊医师对死亡告知的抵触心理。使用恰当的沟通方式，向家属传达患者死亡的消息，帮助其尽量平顺地接受不幸事实，同时也能减轻医师的负面情绪。
在告知死亡消息前，急诊医师应做好充分的准备，这是一个非常重要的步骤。①急诊医师应对患者疾病做出比较准确的诊断，并据此给予相应的处理。②提前向家属告知患者病情危重，“很可能会死亡”，让其有心理准备。同时也要让家属相信，医生们没有放弃救治患者。③尽可能了解患者的身份，患者和交谈者的关系，以及交谈者对患者疾病知道多少，对其死亡的承受程度。
接下来告知死亡的过程，应由一定年资的急诊医师进行，不仅因为其相关谈话经验丰富，也为了取得患者家属的信任。美国Quest等提出了具体的死亡通知实施内容，见表8-2，可供参考。有以下方面需要注意：①死亡通知通常发生在一次不成功的复苏之后，急诊医师需要尽量地获得患者家属的信任。医师应该保持仪表端庄，佩戴标有职务、姓名的胸牌，说话时保持恰当的语气和语速，并看着对方，目光不要闪烁。②明确地告知患者已死亡，避免不必要的误解。同时可向家属说明，医疗组在抢救过程中已经尽力，没有放弃患者，并使其在临死前未经历痛苦。③允许家属观看遗体，在这之前最好移除死者身上的各种管道，擦拭血迹，不要因这些加重了家属的悲伤。若家属因难过不愿观看遗体，不要强求。
表8-2 死亡通知的实施内容
三、尸体的处理和相关法律规定
各地区医院对急诊死亡患者尸体的处理可能并不完全一致。一般来说，对于身份确定、有家属或代理人负责，并且不存在医疗纠纷的尸体，可以参考以下流程，见图8-2所示，不过具体执行需尊重各医院相关规定。
图8-2 尸体的处理流程
关于尸体的保存时间，根据《医疗事故处理条例》第19条规定，死者尸体存放在太平间时间一般不得超过2周，逾期不处理的尸体，经医疗机构所在地卫生行政部门批准，并报经同级公安部门备案后，由医疗机构按照规定进行处理。若医患双方当事人对患者死因不能确定或有异议的，根据《医疗事故处理条例》第18条，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。
若需要尸检，可遵照《医疗事故处理条例》第18条规定：尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检、超过规定时间、影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。
异地死亡患者尸体原则上就地、就近尽快处理。如有特殊情况确需运往其他地方，根据《关于尸体运输管理的规定》，死者家属要向县以上殡仪馆管理部门提出申请，经同意并出具证明后，必须由殡仪馆专用车辆负责运送。
对于无名无负责人尸体，须通知当地派出所，并联系殡仪馆。在当地报纸登尸体招领启事，登报后一定时间（各地区有所不同）无人认领，进入火化程序。
对于有名无负责人尸体，通知当地派出所联手寻找家人或联系人。若找到家人并愿意认领，按以上有名有负责人尸体处理。若虽找到家人但其放弃认领，需签署书面放弃认领文件，然后由派出所出具证明，联系殡仪馆火化。若无法找到家人，登报寻求认领，一定时间后火化。
患传染性疾病的患者死亡后，应按照《中华人民共和国传染病防治法》第46条有关规定处理，即患甲类传染病、炭疽死亡的，将尸体进行卫生处理后，就近火化；患其他传染病死亡的，必要时，应当将尸体进行卫生处理后火化或者深埋。有时为了查找传染病病因，医疗机构在必要时可对相关患者尸体进行解剖查验，并应当告知死者家属。
（张劲松 何 斌）