第9章　急诊医疗中的伦理与法律问题

第1节　急诊医疗中的伦理问题

一、医学伦理学概述

何为伦理？把“伦理”二字分开来看，“伦”同“仑”，意为代代相传的辈分关系；“理”，本义指治玉过程中玉石显露出来的纹理，后来引申为做人的道理。西方伦理（ethics）一词源于希腊语的ethos，意为风尚、习俗、德性等。现今伦理学的定义是“以道德现象作为研究客体的科学”，即研究道德的起源、本质、作用及其发展规律的科学。

至于医学伦理学，一般认为，它是一般伦理学原理在医疗实践中的具体运用，即运用一般伦理学的道德原则来解决医疗实践和医学科学发展中人们相互之间、医学团体与社会之间关系而形成的一门科学，是医学与伦理学相交叉形成的一门边缘学科。医学伦理学是以医学领域中的道德现象（即医学道德意识现象、医学道德活动现象和医学道德规范现象）和道德关系为自己的研究对象，而道德现象又是道德关系的反映。因此，医学伦理学又是研究医学道德关系的一门学科。具体地说，医学伦理学的研究对象包括：①医务人员与患者（包括患者的家属）之间的关系；②医务人员相互之间的关系、医务人员与社会之间的关系；③医务人员与医学科学发展之间的关系。

医学伦理学从发展过程来看，分为医德学、近代及现代医学伦理学和生命伦理学三个不同阶段。

1．医德学　医学伦理学的初始阶段，亦称传统意义上的医学伦理学。我国古代和西方中世纪以前的医学伦理学都属于医德学。医德学主要是指“医生道德学”，包括范围广泛的职业戒条，反映了对医生美德和义务的要求，但尚未形成真正的理论体系，因此尚不能称得起一门学科。但是，它所形成的优良医德传统被后世所继承，并为近代医学伦理学的诞生和发展奠定了基础，如《希波克拉底誓言》成为西方医学道德的规范，尤其是提出的不伤害原则、为患者利益原则和保密原则一致沿用至今。

2．近、现代医学伦理学　是以1803年英国的托为斯·帕茨瓦尔的《医学伦理学》出版为标志。此时，医学已发展成为一种集体和社会事业，它研究的医患关系是以医生为主体的人群和以患者为中心的群体之间的关系，同时也研究医学团体与社会的关系。因此，近、现代医学伦理学除了美德和义务的理论和内容以外，还增加了公益论。

3．生命伦理学　它是近、现代医学伦理学的进一步发展和完善，20世纪60年代形成于美国，它的出现与医学高技术的发展带来的医学道德难题有关。它的理论基础除了美德论、义务论和公益论以外，尚有价值论和功利论。它研究的内容是由医疗职业扩大到整个卫生保健领域，由维护人的生命扩大到人类生命之外的生命。

二、医学伦理学的基本原则

1．不伤害原则　指在诊疗过程中不使患者的身心受到损伤。不论医学的发展是如何的现代化、科学化、技术化，临床医学的对象是具有人格尊严的人，具有生命价值的人。不伤害原则不是绝对的，因为很多检查和治疗，即使符合适应证，也会给患者带来生理上或心理上的伤害。临床上的许多诊断治疗具有双重效应，但一个行动的有害效应并不是直接的、有意的效应，而应是间接的、可预见的。

2．有利原则　是指医务人员诊治行为的动机与效果均应对患者有利，把患者的利益放在第一位，尽可能避免对患者的伤害，尽量使有利和不伤害在患者身上得到统一。

3．尊重原则　尊重是基本的道德原则，是指医务人员对患者人格及其权利的尊重。现代医学伦理学主要通过尊重患者的自主权来尊重患者，自主权意味着成年患者有接受和拒绝医生推荐治疗方案的权利，当然前提是他有正常的决策能力。这对以往医疗界长期实行的家长式专断是一种平衡，家长式专断将所谓对患者“有益的”措施强行推行给患者，而不顾患者是否同意。不过医务人员尊重患者的自主性绝不意味着放弃自己的责任，必须处理好患者自主与有利之间的关系。尊重患者包括帮助、劝导患者进行选择。医生要帮助患者选择诊治方案，必须向患者提供正确、易于理解、适量、有利于增强患者信心的信息。当患者充分了解和理解了自己病情的信息后，患者的选择和医生的建议往往是一致的。对于缺乏或丧失选择能力的患者，如婴幼儿和儿童患者、严重精神病和严重智力低下等患者，其自主选择权由家属或监护人代理。

4．公正原则　医疗公正指对患者一视同仁，亦即指社会上的每一个人都具有平等合理享受卫生资源或享有公平分配的权利，享有参与卫生资源的分配和使用的权利。在医疗实践中，公正不仅指形式上的公正，更强调内容的公正。如在稀有卫生资源分配上，必须以每个人的实际需要、能力和对社会的贡献为依据。

4条基本原则在医学诊治过程中经常会相互冲突。比如：①不伤害原则与有利原则的冲突。如对于下肢严重挤压伤的患者，将患肢截掉从表面上看伤害了患者，但却是为了保全生命，这样做是符合有利原则的，因为“两害相权”要取其轻。②不伤害原则与公正原则的冲突。如很多肾衰竭患者同时需要肾移植，但因肾源有限，不可能使每个需要的人都能得到，只能按公正原则进行患者选择，未得到肾的患者将受到伤害，这是不伤害原则和有利原则同时与公正原则相冲突的情况。③不伤害原则与尊重原则的冲突。这种冲突多表现为医务人员为尊重患者的自主性而无法选择使患者不伤害的医疗行为。④有利原则与自主原则的冲突。指医务人员合乎科学的选择与患者的自主决定不一致。

三、急诊医疗的特殊性

急诊医疗的特殊性包括急诊医生在内的所有临床医生都必须遵守以上4条基本原则，尽可能挽救生命，减轻患者痛苦，维护患者的尊严，不过急诊科工作性质特殊，所遇到的伦理学问题相较于其他科室有很大不同。首先，急诊患者病情危重，情况急迫，要求医师要有紧迫感，争分夺秒地投入抢救。但在急诊中经常遇到患者昏迷需要抢救手术、需要一些有创诊疗操作，而恰恰亲属不在场，无法做到知情同意，这时医师要承担一定的风险，救还是不救？抢救不成功问题、后遗症问题、费用问题、家属不理解问题等。面对抢救工作中的风险，敢不敢负责任是一种严峻的职业考验。其次在沟通方面，有些患者或家属认为既然是急诊，那就是急重症，因此，提出过度的、优先的医疗处置要求，而当急诊医师人员判断并非如此，不予满足，加上急诊环境中患者和医生交流的时间有限，就会造成患者及家属的不满，认为医生延误了患者的救治，损害了他们的利益。最后，急诊医务人员不管体力劳动还是脑力劳动强度均很大，精神高度紧张，精力有限，同时急诊医生会把有限的精力放在关乎患者健康的重大事件上，如复苏、生命体征的维持、急诊手术等，对患者一般权利的保护力有未逮。国外有研究比较了急诊科和初级医疗机构相关医学伦理学的差异，见表9-1，从中我们可以看出，急诊患者在就医选择权、自主决策能力、医患沟通等方面具有很大的特殊性。

四、急诊医疗中常见的伦理学问题

1．患者的自主权　为尊重患者，需要尊重他们的自主选择权，在进行医疗干预之前需取得他们的同意。为提供同意，他们必须具备自主决策能力。若患者未成年或无法做出医疗决策时，必须由他人为他们做出决策。这就出现以下问题：什么意味着“同意”？怎么判断患者缺乏决策能力？接着由谁来做出决策？

患者能提供的同意形式有3种：知情同意（informed consent）、假设同意（presumed consent）和暗示同意（hint consent）。其中知情同意最受推崇，在医疗过程中，患者有权要求了解自己的病情、发展、预后及治疗措施等有关信息，医务人员在不影响治疗效果和不过分加重患者心理负担的前提下，应该对患者讲真话，由患者来选择是否同意医生所确定的治疗方案。知情同意不只是为了争取患者的合作，增进医患关系，提高医疗效果，而且还必须体现在有利于患者，尊重患者，有助于患者自主权的合理行使，同时也可以避免伦理上和法律上纠纷。但是，倘若拒绝治疗会给患者带来生命危险或严重后果，虽说拒绝治疗是患者的自主权，但医生还是可以否定这一要求，必要时通过家属或有关部门批准行使特殊干涉权来履行义务。虽然知情同意对医患双方都有好处，但急诊医疗过程中，不可能不分轻重缓急处处做到，最常见的例子是一个猝死患者被送到抢救室，急诊医师可以“假设”患者想要治疗，并给予积极复苏，这就是假设同意，在急诊科非常常见，在特殊情况下同样没有法律上的问题。不过对于一些患有绝症（如癌症）的临终患者，目前常常讨论复苏无用性的问题，对于是否积极抢救，最好还是通过其他途径（如遗嘱）获得患者同意或拒绝的意见。暗示同意有些类似于假定同意，不过需要患者配合，如紧急股静脉置管时要求患者放平双腿，或掀开上衣放置心电导联，患者愿意配合而且默认医师的操作。

急诊医师需要快速判断患者是否有决策能力，对于神志丧失或谵妄患者判断比较容易，但有些时候很难，如患者仍有语言，并有一点连贯思维时。而急诊科的医疗决定恰恰是时间非常紧迫的，稍有耽误可能会影响到患者的预后。很多情况下，急诊医师宁愿判定此类患者无医疗决策能力，而采纳患者代理人明确的同意或拒绝意见。这在法律上一般也不会存在问题，不过可能会损伤到患者的权利。确定患者无决策能力时由其监护人或法定代理人提供医疗意见，其次近亲属，近亲属首先是配偶，依次为父母、子女、兄弟、姐妹、堂亲、表亲。

2．心肺复苏的启动和终止　当急诊医师面对一名心搏、呼吸骤停患者，除了明确无效（如断头、尸僵、尸冷等），或得到有效的拒绝意见，一般都倾向于启动心肺复苏。这并没有错，并可使部分患者受益，也保护了医师，避免可能的法律纠纷。在国内，很多患者家属并不了解“心肺复苏”具体是什么东西，也不知道它的作用其实很有限，但为了在“孝道”上不失分，很多子女在父母去世时刻倾向于选择更积极的抢救手段，“能用的都用上去”，似乎这样才没有遗憾。抛开其他层面不说，单从对患者尊重和对其利益的保护来看，没有意义或意义极低的复苏操作，不能让患者获益，也让其显得没有尊严，有时甚至也不符合很多患者自己的意愿，国外有调查显示，大部分临终患者情愿死在家中，而不愿意被送到医院里“折腾”。在美国，当判定复苏不能达到符合患者价值观的医疗目标，急诊医师可以不启动复苏，哪怕没有获得放弃复苏的同意，即美国急诊医师协会认为的“对于医师判断不会有医疗获益概率的患者，医师没有伦理学职责提供治疗”。当然在这之前需充分和患者或代理人交流，获得患者的价值取向。大部分复苏的确是无效的，但不能以此拒绝或懈怠临终患者的复苏措施，哪怕他是癌症终末期的患者，不然将从另一方面伤害到患者的利益。更不能由此扩展到对终末期患者治疗的随便应付，其实此类患者同样需要积极治疗，只不过相较于病因治疗，医师更应该重视患者的症状，让其尽量无痛苦、有尊严的走完人生的最后一步，也就是所谓的临终关怀治疗。

复苏启动后，当收到患者（如来自遗嘱）或代理人明确不愿复苏意见，医师是可以终止复苏的。随着时间的推移，成功复苏的可能性和获益将会越来越低，当复苏10分钟后，即使自主循环恢复，患者存活出院的可能性较小，神经功能状态也会明显降低。一些医师倾向于延长复苏时间，直到他们认为患者一定不可能存活为止，虽然态度值得称赞，但绝大多数情况下不会使患者获益。少数延长抢救时间有益的情况：心搏骤停前低体温，某些药物诱发心搏骤停，电击伤，难治性室颤或心动过速的儿童。

3．急诊医疗技术的科研和教学　任何一门医疗技术的进步，除了基础研究，还需要大量的受试者进行临床试验。根据医学研究的伦理学要求，研究机构在试验需获得受试对象的知情同意，并尽可能保证受试对象的安全。在急诊科，很多患者可能神志不清，没有决策能力，且抢救时间紧迫，想要获得知情同意几乎不可能。此外，一些急救患者本身病情危重，甚至在生死线上徘徊，要保证实验安全谈何容易。这些就提示急诊技术研究需要特事特办，美国自1996年起允许急诊研究可以无知情同意，不过需要前期广泛安全性研究，公开披露，以及实验过程中更严格观察等。该规定的伦理学和法律基础是前面提到的“假设同意”：如果前期的研究认为实验不增加危害，且可能有益，则多数患者会默许参与该实验。

医学是实践的科学，医学生想要成长为合格的急诊医师，需要参与到整个急诊工作中来，亲自进行危重患者的抢救。以复苏为例，一位技术熟练的急诊医师当然能给予患者尽可能最大的获益，而一名医学生的复苏技术总不会让人信任。这和其他的操作不一样，紧急的抢救过程意味着没有机会补救，那么患者的抢救质量该如何来保证？毫无疑问，医学生的复苏实践锻炼不能放弃，这关乎以后更多需要复苏的患者的利益，另一方面当前患者的利益同样需要维护，我们需要在两者间取个平衡点。一个推荐的办法是加强急诊学技术培训，对医学生或住院医师进行急诊技术验证，在他们参与急救过程中，由经验丰富的医师通过现场监督的形式提供安全保护，确保患者得到优质、合理的救治。此外在伦理学上很有争议的是，有些教学医院只有当明确患者“生还无望”时，才以延长抢救时间的方式让新手进行复苏实践，或者将刚死亡的患者用于教学，练习气管插管、深静脉置管等。这些行为显得不尊重患者，并且会让死者家属感到气愤，抢救过程的延长也可能增加患者家属的医疗花费。不过有支持的意见认为，如果医学治疗不能挽救当前的患者，急诊医师有责任为救治下一位患者而磨炼技能，这并不是对遗体的不尊重，而可以看作已死患者将“好意”传达给以后更多的患者（有点像器官移植），具有明显的社会效益。

4．危机现场的急救　国内人们常喜欢把医护人员形容成“白衣天使”，赞扬他们为了守护人民群众的健康，而勇于牺牲。无论国内外，大众对医护人员的一项要求是为了职责，不惧危险，如果他们逃避危险而未能坚守岗位，则会受到谴责，无法被原谅。不管是恶性传染病肆虐，还是严重的灾难事件，急诊系统工作人员（包括院前急救人员）都是战斗在第一线，会更容易把自己放在危险之中。人们有一个误解：在危机现场，医护人员由于受过专业训练，操作规范的话是安全的。当不明的新型传染病突然暴发，一切都是未知的，急诊系统人员可能缺乏相应的专业知识和防护训练，有时甚至缺乏防护工具；地震发生后的灾难现场，急救人员在残垣断壁间穿梭抢救伤者，无法预测余震何时发生，不能保证身旁的墙壁不会突然倒塌。尽管如此，人们仍不能接受医护人员逃避危险的行为，尤其该行为可能损伤患者的利益，他们关心患者权利是否受损，而忽视医者也需要保护，也会受到伤害。从医学伦理学和法律上看，治病救人是医师的义务，确保行医时自身安全同样是医师的权利，当两者发生矛盾时，人们总会把医师的义务放在首位，而忽略掉医师的权利。大部分的医师自己也是这么认为，并这么做了，不能将这种牺牲权利的行为看成理所当然，而应该给予大力赞扬。

五、“左右为难”的快速伦理学决策模式

急诊医师在工作中常会遇到伦理学上的困惑，“做也不是，不做也不是”。比如，一位饱受病痛折磨的绝症患者突然心搏骤停，被邻居送到医院并经急诊医师复苏成功。不过事后患者及其家属并不领情，都埋怨急诊医师抢救过于积极，认为这延长了患者痛苦的时间。急诊医师对该事件的处理没有法律上的问题，但在伦理学上是否合适呢？答案不一，需要我们花时间去了解患者的价值观，去咨询家属，甚至要咨询医院的伦理学委员会。遗憾的是，急诊抢救过程缺的就是时间，需要立即作出决定。如何使短时间作出的决定在伦理学上是合理的，美国提出了一套方法，可供参考，见图9-1。第一步，想想以前有无类似的先例，当时是怎么解决的，结果如何，将之作为参考，为目前问题作出选择。若没有，进入第二步，问自己：是否到了立刻做决定的时候？是否还有时间获取更多的信息（如患者生前遗嘱、价值观、医院伦理委员会的意见等）？有时间，则去收集信息，等一切清楚了再做决定；若没有，进入第三步。第三步是3项测试，公平测试：把医师自己放在患者的位置，思考能否接受某项选择；普遍性测试：试想其他所有同事在类似情形下都做出某项选择，那么当事医师对此是否感觉舒服；人际合理测试：医师对自己的选择是否能提供充分的理由，想想其他人，如同事、上级领导、公众等对此是否感到满意。如果上述3项测试答案都是肯定的，那么这项选择很可能是合理的，属于伦理学能够接受的范围。