第1节　非确定性紧急人工气道开放

一、手法开放气道

昏迷患者常出现舌根后坠。因头位居中或屈曲时，松弛的舌和颈部肌肉难以将舌根抬举离开咽后壁而阻塞气道。为使阻塞的气道开放，可采用开放气道的3种手法，即仰头抬颈法、仰头举颏法、抬颌法。

1．仰头抬颏法　患者去枕仰卧，术者位于患者一侧，一手置于患者前额下压使其头部后仰，另一手置于患者颈后上抬，使患者头后仰，口微张。

2．仰头举颏法　术者一手置于患者前额下压，另一手的示指与中指置于其下颌骨近下颌角处，托起患者下颌。如此可使其前颈部结构伸展，从而抬举舌根并使之离开咽后壁（图12-1）。

3．抬颌法　术者位于患者头侧，以双手的2~5指自耳垂前将患者下颌骨的升支用力向前向上托起，使下颌的牙齿移至上颌牙齿的前方，大拇指压住下唇，使下唇回缩（图12-2）。对昏迷的患者，头后仰后可直接将拇指伸进患者口中提起下颌，这样能有效地抬举舌根组织，解除气道的机械性梗阻。

手法开放气道，要使下颌角、耳缘以及地面三点在一线上，是气道最大程度的开放。在实施上述三步手法时，对疑有颈椎损伤的患者，绝对禁忌头部前屈或旋转，过度头后仰也会加重脊髓损伤。急救时，托下颌并使头略微后仰是控制颈椎损伤患者气道的良好手法。此外，实施托下颌时也应防止用力过度，以免并发下颌关节脱位。当使患者头后仰、张口并托起下颌还不能解除气道梗阻时，应考虑上呼吸道有异物存在。此时需及时使患者张口，手法或吸引器清除异物，然后再施行手法开放气道。

二、咽插管

手法开放气道虽有效，但不能完全畅通气道。因此，临床上常借助于放置口咽或鼻咽通气导管，以抵住舌根、舌体，使其前移，离开咽后壁，从而解除气道梗阻。

1．鼻咽导管　是柔软的橡胶或塑料制品，长约15cm，女性F28-30，男性F32-34。也可用质地柔软、粗细合适的短气管导管代替。使用前在导管表面涂以润滑剂，取与腭板平行的方向插入，直至感到越过鼻咽腔的转角处，再向前推进至气流最通畅处后用胶布固定（图12-3）。鼻咽导管的优点是可以在患者牙关紧闭时插入咽腔，但鼻咽导管常可引起鼻咽组织损伤和鼻出血，应注意导管的选择和充分润滑，插管操作要正确、轻柔，切忌粗暴行事。必要时，可先用麻黄素液滴鼻，以收缩鼻黏膜血管，减少鼻衄。

2．口咽导管　有橡胶、塑料或金属制品。按其大小可分几种规格，供不同患者（成人、儿童和婴幼儿）选用。插口咽导管时先迫使患者张口，然后将湿润的导管送入口内，沿舌上方反向（导管的凸面朝向患者下颌）下插。当导管插入全长的1/2时，将导管旋转180°，并向前继续推进至合适位置（图12-4）。也可用压舌板压住患者舌体，然后再将导管沿其上方滑入咽腔。确认口咽导管位置适宜、气流通畅后，用胶布将其妥善固定。

咽插管仅可用于昏迷患者。气道反射完好的患者，强行插入鼻咽或口咽通气导管容易诱发喉痉挛或恶心、呕吐。口咽通气导管容易插入，并能提供较为宽阔的气道，广为临床选用。但若导管选择不当或操作有误，导管头可将舌背推至咽腔而加重气道阻塞。插口咽通气导管时也应注意避免损坏牙齿；不要将两唇夹于导管和门齿之间，以免损伤出血。

三、简易呼吸囊

简易呼吸囊又称球囊-面罩简易呼吸器或加压给氧气囊，是进行人工通气的简易工具。呼吸囊容量：成人为1500ml；儿童为550ml；婴幼儿为200ml。使用时操作者站立于患者头侧，采用抬颌法开放气道，将面罩紧扣患者的口鼻部。根据操作者人数，以单手或双手保持气道打开及固定面罩，另一手或人挤压气囊。操作前应清理口腔及咽喉部可见异物，如连接氧气调节氧气流量10≥L/min，使储氧袋充盈，若无供氧不要接储氧袋。面罩的优点是简便、快捷、无创。缺点在于：①不容易密封，使有效通气量减少；②昏迷患者使用正压通气，易使气体进入胃肠道，随之而来的是反流和误吸。面罩适用于患者本身上呼吸道通畅而出现呼吸衰竭的患者，通常用于在准备建立可靠人工气道以前辅助通气、无创通气。每一个参与抢救的医务人员均应熟练掌握此项技术。

四、喉罩

喉罩头端呈匙勺形，边缘为气囊，像一小面罩，有多种尺寸。根据喉罩的发明先后时间和用途分为三类（图12-5）：第一代为普通喉罩（A）；第二代为插管喉罩（B）；第三代为双管喉罩（C）。操作技术：最好采用标准插管位。打开患者口腔，喉罩远端气孔面朝前，气囊尖端贴着上腭滑行推进，直至感到有特征性的阻力，提示到达上食管括约肌。松手，用10~30ml空气将气囊充气。喉罩尾管轴线应在上唇正中。喉罩的主要用途：①作为介于面罩和气管插管之间的一种通气道被普遍应用，可以保留自主呼吸，也可行正压通气；②用于困难气道的处理，或怕搬动颈椎造成神经系统损伤。缺点：①不适用于有误吸危险者；②无法用于俯卧位或屈曲位（图12-6）。

五、气管食管联合通气管

为一种双腔管，其中一个腔是盲端，其远端有一系列侧孔，作为食管阻塞导管，另一个腔作为标准的气管导管。操作时操作者握住导管，用另一只手拇指和示指抓住下颌上提，导管弯曲向上自口腔插入，直至标志刻度线到达牙齿。将蓝色咽气囊充入100ml空气，将白色远端气囊充入15ml气体。通过较长的蓝色导管通气，检查导管位置，如果有效，则提示该管已插入食管，继续用该管腔通气。如果未闻及呼气音，未见胸廓抬起，则提示该管已插入气管，改用另一短管通气，检查并确认位置，如果有效继续用该管腔通气，如果无效则应拔出导管。气管食管联合通气管的优点：插入迅速，并且可以盲插；限制反流，误吸及胃扩张。缺点：只能用于成年人；不能完全避免误吸；必须用于没有咽反射的患者；可能损伤食管；不能用于颈椎损伤的患者（图12-7）。