第2节　确定性紧急人工气道开放

一、气管插管

气管插管术是一种将一特制的气管内导管经声门置入气管的技术，这一技术能为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件。其优点如下：①开放气道，确保了控制通气的进行和潮气量的给入。即完成了气管开放和通气两个最关键的步骤，保证了氧的供应；②保护气管减少误吸的可能；③提供气管内给药的途径；④有利于直接进行气管内吸引。因此每个从事急诊工作的医护人员均应熟练掌握此项技术，而每个担负急救任务的单位和场所，如救护站、麻醉科、急诊科、ICU等均应备好急诊插管的设备，以供急用。

（一）气管插管的适应证

1．患者自主呼吸突然停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。

2．严重呼吸衰竭，不能满足机体通气和氧供需要，而需机械通气者。

3．咳嗽反射弱，气道分泌物清除能力不够，胃内容物反流、消化道出血，随时有误吸可能者。

4．存在上呼吸道损伤、狭窄、气管食管瘘等影响正常通气者。

5．麻醉手术需要。

（二）气管插管的设备

1．喉镜　供窥视咽喉区、显露声门和明视插管用。其镜片一般有直型、弯型两种。弯型镜片对咽喉组织刺激小、操作方便、易于显露声门和便于气管插管；但在婴幼儿、会厌长而大，或会厌宽而短的成人，使用直型喉镜片则便于直接挑起会厌而暴露声门。在急诊插管盒内，应备齐各种号码的直、弯喉镜片以供不同病例选用。此外镜片还有各种改进型：如McCoy喉镜、Belscope喉镜及Double-angle喉镜等。McCoy喉镜主要特点是额外拥有一个可折起的远端镜梢。当位于镜柄的折梢杠杆被压下，镜梢就翘起，有助于提起会厌。Belscope喉镜镜片中间弯曲45°，并带有三棱镜。优点是镜片易插入，可直接挑起会厌显露声门，视野好。Double-angle喉镜镜片薄，中间、前端分别向前弯20°和30°。它靠镜片自身角度的改变使声门显露更容易（图12-8）。

2．气管导管　目前多采用聚氯乙烯（塑料）气管导管，应备齐各种号码的气管导管，供婴幼儿和成年人选用（表12-1）。一般8岁以下儿童选用无套囊气管导管，以免导管内径过小而增加通气阻力。大龄儿童和成年患者均宜使用带套囊的导管，因套囊充气后能有效防止漏气和口咽腔分泌物流至下呼吸道，而且也可减少导管对气管黏膜的直接摩擦损伤。气管导管套囊以低压大容量型的为好，因高压型套囊更易对气管黏膜的血循环造成障碍，导致局部缺血和坏死等并发症。无论在成人或儿童患者，施行气管插管前应选择预计号码的导管，还要备好相近号码的大、小导管各一支，以便临时换用。管芯可使软质气管导管弯成所期望的弧度。恰当使用管芯，在某些少见病例，例如短颈、声门的解剖位置偏前或张口受限而无法明视声门的患者，可将导管前段弯成“鱼钩”状，有利于经试探后将导管送入声门。正确使用插管钳或导管钩可提高鼻插管成功率。此外，在已置入气管导管的患者需插鼻胃管时，也常借助于插管钳和咽喉镜操作。

3．其他设备　金属管芯、注射器、导管衔接管或接头、牙垫、插管钳或导管钩、润滑剂、吸引管、表面麻醉喷雾器、固定胶布以及口咽通气导管、面罩和简易呼吸器等。

（三）气管插管技术

1．经口气管插管技术

（1）准备并检查气管插管和呼吸支持用具：①适当号码的气管导管2~3支，进行导管套囊充、放气试验，然后在导管前端涂上润滑剂备用。②大小合适的咽喉镜一套。中号弯镜片适用于多数成人，但也应备有大号弯镜片和直镜片，供必要时换用；儿童多半选用小号弯镜片，婴幼儿和新生儿宜选择小号直镜片。临用前必须通电测试镜片上的照明灯泡发光是否足够明亮和稳定。③表面麻醉用喷雾器、喷雾球管（专供气管内喷药表面麻醉用）和局部麻醉药，如1%丁卡因或2%~4%利多卡因液，供清醒患者或气道反射活跃患者咽喉和气管黏膜麻醉之用。④备管芯一根，牙垫一只。⑤吸引管和吸引设备，以便及时清理呼吸道。⑥呼吸支持设备，如面罩、简易呼吸器、呼吸机或麻醉机，以及供氧设备。用前需行通气试验，确保其工作正常。

（2）操作步骤：①患者仰卧，枕部适度抬高头后仰，使口、咽和喉3条轴线尽量呈一致走向（图12-9）。②尽可能用面罩和呼吸器进行辅助通气（最好使用纯氧）1~2分钟，改善缺氧和CO₂蓄积状态。③术者站于患者头侧，以右手强迫患者张口。④左手紧握喉镜柄，镜片经患者右口角置入，同时将舌体推向左侧，以免舌体充斥镜片右侧而妨碍视野（图12-10A）。⑤右手下推患者前额，使头适度后仰。⑥将镜片移向中线，并轻轻向前推进，暴露悬雍垂、咽腔和会厌。⑦施行喉及气管黏膜表面麻醉。⑧暴露杓状软骨、声带及声门。若用弯型镜片，则将镜片头置于会厌谷（舌根与会厌交界处），上提喉镜，间接挑起会厌，显露声门（图12-10B）；应用直喉镜片时，需将镜片头插至会厌下方，上提喉镜，直接提起会厌，显露声门（图12-10C、图12-11）。⑨右手持气管导管，按弧形线路经口送入咽腔，在明视下通过声门插入气管（图12-10D）。⑩放置牙垫，取出咽喉镜。⑪进行通气试验，听诊双肺。确认导管位于气管内，且两侧肺呼吸音对称后，用胶布固定导管和牙垫，连接呼吸器施行呼吸支持。

2．经鼻气管插管技术　经鼻气管插管虽有将鼻腔内细菌带入下呼吸道的危险等缺点，但在某些下颌活动受限、张口困难或不可能将头部后仰（颈椎骨折）的情况下，需要经鼻行气管插管。患者易于耐受经鼻导管，故经鼻插管尤其适用于需长时间插管呼吸支持的患者（图12-12）。

插管前先检查并选择一通畅的鼻孔，最好是右侧。向患者（尤其是清醒者）的鼻孔内滴或喷入少量血管收缩药，如麻黄素、苯肾上腺素，以扩大鼻腔气道，减少插管出血；在清醒患者，应再滴入适量局部麻醉药如1%丁卡因以减轻不适。施行咽、喉及气管表面麻醉后，选择合适导管，充分润滑，从外鼻孔插入鼻腔。取与腭板平行，最好是导管的斜面对向鼻中隔，在枕部稍抬高并使头中度后仰的体位下轻推导管越过鼻咽角。如患者可张口，则可借助于喉镜在明视下用插管钳或插管钩将导管头部引至正确部位后插入声门。在盲目经鼻插管时，可捻转导管使其尖端左右转向，或可伸屈头部使导管头前后移位，或将头适当左右侧偏改变导管前进方向，趁吸气时将导管向前推进。若听到气流或咳嗽，则表明导管已进入声门。确认导管位于气管内后再用胶布固定导管，连接呼吸器进行呼吸支持。

3．气管插管的并发症

（1）损伤：常见有口腔、舌、咽喉部的损伤、出血、牙齿脱落以及喉水肿。其中初学插管者最常见的失误是用喉镜冲撞上门齿，并以此为杠杆，从而导致牙齿的缺损。

（2）误吸：由于上呼吸道的插管和手法操作，多能引起呕吐和胃内容物误吸，可用Solliok手法，即后压环状软骨，从而压塞食管，避免胃内容物反流和误吸。

（3）缺氧：通常每次插管操作时间不应超过30秒，45秒是极限。

（4）插管位置不当：由于操作不当，导管误插入食管内。

（5）喉痉挛：是插管严重并发症，可导致缺氧加重，甚至心搏骤停。此时使用肌松药或镇静药缓解此反应，必要时立即行环甲膜穿刺或气管切开。

（6）插管过深：进入一侧主支气管，导致单肺通气，产生低氧血症。

预防：为避免上述并发症的出现，建议①操作者应有熟练的插管技术；②心搏骤停者应立即行气管插管，避免胃扩张误吸；③如喉镜无法使用或30秒内插管未成功，应立即给予100%纯氧，并采用其他通气方式，随后再试；④此外会厌处按压环状软骨，减少胃扩张和反流误吸；⑤采用高容量低压气管导管套囊，套囊内压保持在0.245~0.343kPa（25~35mmH₂O），<0.245kPa（25mmH₂O）不足以防止误吸，>0.44kPa（45mmH₂O）则导致管壁黏膜缺血。

二、逆行气管插管术

所谓逆行气管插管是相对常规气管插管而言，指先行环甲膜穿刺，将导丝经环甲膜送入气管，通过喉部，到达口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管（图12-13）。清醒、麻醉患者均可实施。根据逆行气管插管的原理，可选用不同材质的替代品做导丝。适应证：由于上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或经鼻气管插管者。禁忌证：甲状腺肿大，如甲状腺功能亢进或甲状腺癌，无法张口，穿刺点肿瘤或感染，凝血功能障碍，患者不合作又无法控制。此法体位要求低，一次成功率高，插管过程中缺氧时间短。

三、视频插管技术

随着视频技术的发展，大量基于视频系统的气道开放技术被广泛应用于各种情况下的临床实践中。主要包括各种式样的可视喉镜、视频喉罩以及纤维支气管镜等技术。

1．可视喉镜　目前临床应用的种类繁多，根据图像采集方式可分为摄像头、光学和光纤三种类型（图12-14）。根据镜片类型可分为Macintosh镜片和成角镜片。根据有无沟槽分为不带沟槽和带沟槽两种类型。该类喉镜多采用传统喉镜样式，并在此基础上于喉镜前端加装了光源或摄像头，通过喉镜尾部的目镜或外接监视器观察引导气管插管。主要优点如下所述：

（1）与普通喉镜在结构上的相似使熟悉普通喉镜操作的医师可以在培训之后快速掌握操作技巧，学习时间较短；

（2）口内结构可清晰呈现在屏幕，可轻松完成图像采集和视频录制，便于教学和科研；

（3）操作者与患者之间可保持一定的安全距离，减少与呼吸道分泌物、血液和呕吐物的接触，减少交叉感染。

（4）显著改善声门显露分级，接近99%的患者声门显露分级可达到Ⅰ~Ⅱ级（Cormack-Lehane分级），可至少将声门显露分级降低1级。

（5）气管插管时间变得更短，成功率更高，食管插管率更低。

（6）普通喉镜气管插管时体位呈口、咽、喉三轴一线的嗅物位，以便更好地显露声门，同时常常需加用各种手法改善显露，而可视喉镜由于视点前移，无需三轴一线，头颈部操作幅度较小，适用于颈椎损伤病例。

（7）操作力量更轻，损伤更小，血流动力学变得更加平稳。主要缺点如下。

1）常见的气管插管相关并发症仍有发生。由于可视喉镜镜片角度较大，气管插管时一般需要采用管芯辅助，管芯相关并发症如：软腭穿孔、咽部损伤、扁桃体前柱穿孔和舌腭弓穿通伤等均有发生。

2）“看得见，插不进”。可视喉镜提供了良好的声门显露但并不能保证轻松地完成气管插管。其原因在于气管导管自身曲度与喉镜镜片角度之间的不匹配，尤其是角度较大的镜片，虽然管芯的使用可有助于成功气管插管，但却增加了管芯相关并发症的发生。

2．可视喉罩　由于传统的插管喉罩采用盲探技术，其缺点如下：①损伤杓状软骨；②气管导管误入食管；③常常需要纤维支气管镜协助插管，致使插管过程复杂化。为了解决上述问题，通过加装可视系统，成为可视插管喉罩，使插管在可视操作下完成，提高了应用喉罩进行气管内插管的成功率，减少并发症。

3．纤维支气管镜引导气管插管　纤维支气管镜在人工气道建立及管理上有很多不可替代的优越性。其主要优点：①用于困难气道插管；②放置双腔支气管导管，用于分侧肺通气；③肺泡灌洗并做病原学检查；④检查气道，明确引起气道急症的原因及确定气管导管位置；⑤成功率高，损伤小，安全性高。不足之处为：①价格贵；②需要专门维护、保养；③携带不便；④操作要专门培训。

四、环甲膜穿刺和造口术

1．环甲膜穿刺术　环甲膜穿刺是一种紧急的气道开放方法，主要用于现场急救。当上呼吸道阻塞，尚有自主呼吸，而又无法行气管插管通气的情况下，为正规气管造口术赢得时间，可紧急行环甲膜穿刺或环甲膜切开通气。

（1）操作方法：环甲膜是一体表可触及的解剖标识，位于环状软骨和甲状软骨之间。紧急的办法（图12-15、图12-16）是患者取仰卧位，头后仰，操作者用一根粗注射针头（16号）在行局部皮肤消毒后，刺向环甲膜气管腔。进入后即明显感觉有气流冲击，随即上呼吸道阻塞的症状缓解。有条件时先作一皮肤切口，然后穿刺环甲膜并插入导管。所选导管为套管针，其外径成人为6mm，小儿为3mm。亦可使用12号外套管针，长5~10cm。呼出气可经由喉自然气道排出。

（2）注意事项：环甲膜穿刺并发症多为操作不当或局部解剖结构不熟悉所致，常见的并发症有出血、假道形成、穿破食管、皮下或纵隔气肿等应注意预防。

2．环甲膜切开术　环甲膜切开是一紧急的气道开放方法，其作用及方法类似环甲膜穿刺术。主要用于现场急救，当上呼吸道阻塞，尚有自主呼吸，而又无法行气管插管通气的情况下。

操作要点：①操作前准备静脉切开包、无菌手套、消毒纱布、消毒盘。②患者取仰卧位，头后仰。操作者确定环甲膜位置，并对局部皮肤进行消毒。③做横向切口，切开皮肤及环甲膜，并旋转90°。④插入小号气管导管（尽可能大），连接呼吸器，行机械通气给予高浓度氧。环甲膜切开的并发症多为操作不当或局部解剖结构不熟悉所致，常见的并发症有出血、假道形成、穿破食管、皮下或纵隔气肿等应注意。

3．气管切开术　气管切开术通常用于已行气管插管或环甲膜切开等气道保护措施后。由于其操作相对复杂，需要较高的操作技巧，故气管切开术在气道阻塞时不作为首选的气道开放措施。

（1）适应证

1）上呼吸道阻塞包括急性喉炎、喉水肿、急性会厌炎、上呼吸道烧伤、喉及气管异物、以及喉和气管外伤伴软组织肿胀及骨折等，为绝对适应证。

2）对呼吸道异物患儿，应尽早取出异物，若无合适器械及取异物条件，可先行气管切开。

3）由于神经系统疾病、药物中毒、颅脑外伤、颈椎外伤等引起昏迷、吞咽障碍、咳嗽反射受抑制，为保证呼吸道通畅，可行气管切开。

4）慢性阻塞性肺病伴发感染、呼吸衰竭。为减少呼吸道阻力，吸出下呼吸道分泌物，或者需要长期行机械通气者。

5）行气管插管，但仍不能顺利排出支气管内分泌物或仍需较长时间呼吸机治疗者。

（2）操作要点

1）操作前准备吸引器、气管切开手术包、简易呼吸器、面罩、照明设备等。

2）体位：一般取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，以利于手术，助手坐于头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾。

3）麻醉：采用局麻。沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝，以2%利多卡因浸润麻醉，如情况紧急或昏迷患者也可不予麻醉。

4）切口：多采用直切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。

5）分离气管前组织：用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置。

6）切开气管：确定气管后，一般于第2~4气管环处，用尖刀片自下向上挑开2个气管环（切开4~5环者为低位气管切开术），刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。

7）插入气管套管：以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插入大小适合，带有管芯的气管套管，插入外管后，立即取出管芯，放入内管，吸净分泌物，并检查有无出血。

8）创口处理：气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。如皮肤切口较长，可将切囗上方缝合1~2针，导管下方创口不予缝合，以免发生皮下气肿。最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。

9）手术结束后术者应仔细地做术后检查，包括伤口有无出血；导管是否通畅；呼吸运动情况如何；颈、胸部有否皮下气肿；心肺听诊双肺通气情况及心音心律是否正常；有否气胸及纵隔气肿，一切无误后方可离去（图12-17）。

（3）气管切开术的并发症及预防

1）出血：如气管切口过长过低、气管两侧分离过深、无名动脉高位异常，以及患有血友病或其他出血性疾患者，可有严重出血。因此在术前询问病史，术中需轻柔操作，注意止血，选用适当的气管导管及术后防止感染。

2）气管切开后的呼吸骤停：这是由于气管切开后，突然氧气吸入增多，相对的二氧化碳骤减，无足量的二氧化碳刺激呼吸中枢，从而导致中枢性呼吸骤停。遇有气管切开后呼吸骤停时，可给予二氧化碳混合气体吸入。如无此设备，则可采用人工呼吸保持气管导管的通畅，多在短时间内即可恢复自主呼吸。

3）皮下气肿：轻者气肿仅限于颈部，多由于手术时气管前组织分离过多，切口过大，气管切口大而导管较细，或皮肤缝合过紧，使大量气体逸出挤入皮下，患者剧烈咳嗽也可加重皮下气肿。皮下气肿一般均在术后24小时停止发展，术后3~5天吸收。严重的皮下气肿或蔓延至胸、腹甚至达腹股沟部。预防气肿的方法是：气管切口不宜大于导管，创口皮肤勿严密缝合，对气肿严重者，应将切口缝线拆除，敞开创口。

4）纵隔气肿或气胸：为气管切开的严重并发症，多同时发生。少量空气多可自行吸收，亦不致影响呼吸，无需处置。大量空气进入纵隔，则可压迫心脏使循环受阻，患者面色发绀，静脉怒张，尤以胸部以上的静脉为明显，心脏浊音减弱或消失，胸部X线检查可见纵隔阴影扩大，不难确诊。其处理原则：及早引流，用一细导尿管或塑料管从气管前壁在筋膜下插入纵隔，做气体引流，有气胸者可采用闭式引流法。对纵隔气肿严重者，还可行纵隔切开引流。

5）创口感染：创口感染可使邻近大血管糜烂破裂引起大出血，也可引起严重的下呼吸道感染。故手术须严格无菌操作，术后应清洁创面，全身应用抗生素控制感染。

6）气管切开后呼吸仍不通畅：可能有下列情况①选用的气管导管过细或导管内不通畅；②气管导管内黏稠分泌物或脓痂阻塞；③气管内膜状物或异物可能在气管导管以下阻塞；④肺部疾病，呼吸肌瘫痪或中枢麻痹，此时应积极寻找原因排除。

7）脱管：可造成窒息死亡为严重的并发症，应严加预防，其方法为：①气管导管必须松紧合适，固定好；②对气管切开患者应由专人护理，以防脱管；③对气管切开患者一般可在术后72小时更换气管导管，更换时应按照气管切开体位固定患者，于明视下置入已准备好的气管导管，在发生脱管时，应按照气管切开体位固定患者，立即将导管置入。

4．经皮气管切开术　在20世纪50年代，Shelden等报道了第1例经皮气管切开术（percutaneous tracheostomy）。随后经过30余年的发展，经皮气管切开术已广泛的应用于临床工作，特别是在重症监护病房中的应用更加广泛。目前主要有六种经皮气管切开的方法。经皮气管气管切开术其基本操作均需行气管穿刺、置入引导导丝、扩张气管壁以及置入气管套管。

（1）逐步扩张法（multiple dilator technique，MDT）：逐步扩张法由Ciaglia等在1985年首次报道，并在其后推出了专用操作器械。具体操作为通过专用钢套针穿刺气管后，置入引导导丝，通过引导导丝分次置入不同直径的扩张器，直至把穿刺孔扩大到置入合适直径的扩张器后，置入气管套管。

（2）导丝扩张钳技术（guide wire dilating forcep，GWDF）：导丝扩张钳技术由Griggs等在1990年首次报道，亦推出配套扩张器及专用扩张钳。具体操作为穿刺气管并置入前端呈J型的引导导丝后，置入特制的中间带孔扩张器及扩张钳，扩张气管足够大后，沿导丝导入气管套管，拔出导丝及套管内芯，气管球囊充气并妥善固定，操作完成（图12-18）。

5．经喉气管切开术（translaryngeal technique，TLT）　经喉气管切开术由Fantoni和Ripamonti在1997年首先报道。操作时需拔除气管插管，然后在气管内置入一根特殊的带气囊的Reintubate通气导管进行通气。在硬性气管镜直视引导下操作，确认位置后，应用穿刺针精确施行气管中央穿刺。随后由颈部置入引导导丝从口腔中引出，随后使用圆锥形的器械通过导丝牵引经喉由气管内向气管外进行倒退扩张，完成由气管内向气管外扩张造口的过程。随后发展出改良经喉气管切开术（改良Fantoni法）。具体操作方法为在气管插管内置入纤维支气管镜引导穿刺，然后置入J型引导导丝。通过气管插管与气管内壁间的间隙经口引出引导导丝，使用特殊器械通过导丝牵引经喉由气管内向外进行倒退扩张，同时将一根带气囊的Reintubate通气导管置入气管内第3气管环以下位置，在插入气管切开导管期间进行通气（图12-19）。

6．经皮旋转扩张法（Percutwist法）　经皮旋转扩张法由德国Rusch公司开发，该公司在2001年推出经皮气管切开技术，并推出专用操作器械。这一技术使用一个改进的带有螺纹的扩张器，顺时针方向旋转一次性扩张气管前软组织及气管壁，成形后逆时针旋转去除扩张器，造瘘口可保持约45秒，有利于按放气管套管（图12-20）。

7．经皮单步扩张气管切开术（single-step dilatational tracheostomy，SSDT）　经皮单步扩张气管切开术是Ciaglia逐步扩张法的改进，由Byhahn等在2000年首先报道。该技术使用了Ciaglia单步Blue Rhino扩张器，其外形像犀牛角一样，是一个弯曲呈锥形的扩张器，并且表面涂有一层亲水性具有弹性作用的涂层（图12-21）。

五、球囊式经皮扩张气管切开术（balloon dilation tracheostomy，BDT）

球囊式经皮扩张气管切开术亦称为Ciaglia’s Blue Dolphin经皮气管切开术。作为Ciaglia Blue Rhino技术的改进由Zgoda和Berger在2005首次报道。该技术使用一个可扩张的球囊代替扩张器，实施单步式扩张。球囊的充盈压设置压力限制，过度充盈会导致球囊破裂。球囊的充盈压不得超过25cmH₂O（2.45kPa）。（图12-22）。

经皮气管切开术较之传统的气管切开术有着操作难度低，手术时间短，并发症少等优点。各种经皮气管切开术的方法适应证基本相同，即为需要建立人工气道者。其各自的优缺点很难一概而论。20世纪90年代，经皮气管切开技术传入我国。经过20余年发展，目前已广泛应用于临床工作，尤其在ICU需气管切开的危重患者中的应用更广泛。