第3节 困难气道管理
困难气道的定义：具有5或6年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气或气管插管时遇到了困难的一种临床情况。困难气管插管：经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时间超过10分钟或经3次尝试仍不能完成。麻醉科医师在无他人帮助的情况下，不能维持患者正常的氧合和（或）合适的通气，使用面罩纯氧正压通气的患者无法维持SpO2在90%以上。根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道。①非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况。患者能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其他建立气道的方法。②紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数患者“既不能插管也不能通气”，可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果。导致困难气道的原因很复杂，包括患者因素、临床环境和麻醉医师的技术水平。
困难气道的评估方法标准不一，较为广泛使用为LEMON法则。
1．从患者外部特征推测通气和插管的难易 如患者是否存在明显的脊柱后凸，颈部手术瘢痕，头面部的创伤或烧伤所致的小口畸形等情况。
2．“3-3-2”法则 张口度三个横指，从舌骨到从颏尖的距离为三个横指，从舌骨到甲状软骨切迹为两个横指。该法则通过对气道几何学的评估，用以预测是否存在喉镜置入和插管的困难情况。第一个“3”为评估气道的入口，第二个“3”和“2”主要评价下颌空间的大小以及喉相对舌根的位置。
3．Mallampati分级（共4级） Mallampati分级评估的为气道入口即口咽的可见度（图12-23）。患者取坐位，尽可能张嘴并伸出舌头，检查者面对患者，根据所能见到的口咽结构进行分级：Ⅰ级可见咽腭弓、软腭、悬雍垂；Ⅱ级可见咽腭弓、软腭；Ⅲ级仅能见到软腭；Ⅳ级能见到舌根，无法看到软腭。通常随着分级增加，困难气管插管的发生率也随之升高。
图12-23 Mallampati分级
图12-24 未预料的困难气道流程图
4．是否存在气道梗阻 主要评估梗阻的位置，梗阻物的活动度以及梗阻的变化速度。
5．评价颈部活动度 着重评估是否存在颈椎损伤、颈部异物、颈部空间受限等情况。
2013年美国麻醉医师学会（ASA）更新发布的“困难气道管理指南”所涉及的困难气道主要包括以下5种情况。①面罩或声门上气道（supraglottic airway，SGA）通气（如喉罩、插管型喉罩、喉导管）困难：麻醉医师因下述一种或多种原因不能提供充分通气：面罩或SGA密封不良、漏气明显、气体入口或出口处阻力过大。②SGA处插管困难：无论有无气道病变，需多次进行SGA处插管。③喉镜暴露困难：用常规喉镜经多次尝试仍不能看到声带的任何部位。④气管插管困难：无论有无气道病变，需多次进行气管插管。⑤气管插管失败：多次尝试气管插管后仍不能置入气管导管。
为提高气道管理，特别是困难气道管理的成功率以及降低患者面临的风险性，在急诊抢救室及手术室可配置困难气道管理的便携式工具箱（表12-2）。
表12-2 困难气道管理的便携式工具箱
在紧急情况下，遇到困难气道管理时可参考困难气道管理程序，有助于尽快建立人工气道，支持危重患者呼吸（图12-24）。
（张劲松 葛文刚）