第一部分：健康和疾病

健康个体的概念

1967年3月8日，在皇家医学心理协会心理治疗和社会精神病科的一次演讲

前言

当我们谈论人的时候，常常会使用“正常”和“健康”这两个词，我们也大概知晓这两个词的含义。而当我们想表达清楚自己的想法时，有时会得到想要的结果，有时会说出一些显而易见的事实，但我们却无法知晓后果会如何。不管怎样，我们的立场都会随着时代而进步。因此，四十年代流行的说法，到了六十年代就可能不合时宜了。

在这个问题上，许多作家都表达过自己的观点，我便不再赘述，请允许我直截了当地说：我的大多数观点都来自弗洛伊德。

我希望自己不会陷入一种误区，即认为可以把一个人从他所处的社会当中分离出来，然后单独对他做出评价。个体的成熟意味着走向独立，但事实上，根本不存在所谓的“独立”。如果一个人通过离群索居来感受独立和坚强，那这是不健康的行为。如果有这样的人存在，那说明依赖是存在的，他或是依赖他的精神科护士，或是依赖他的家庭。

然而，我还是会研究个体健康这个概念，因为社会健康依赖于个体健康。社会是由无数个个体构成的，社会进步受制于个体健康水平。社会也会被不健康的成员拖累，从而无法达到一个理想的健康状态。

生理成熟

就发育而言，健康意味着个体达到了与年龄相符的成熟度。早熟的自我发展或自我意识并不比晚熟来得更健康。成熟化的倾向是由遗传决定的。成长，尤其是早期的发育成长，依赖于一个较好的供养环境。其机制很复杂，相关研究也有很多。足够好的供养条件能够为遗传因素提供有利条件，使个体能够正常生长发育。就个人的情感发育而言，遗传和环境均属于外在因素。这里的情感发育也可以叫作“心理形态学”（我考虑过是否可以用这个词来表示情感发育，而不是笨拙地在“心理学”前加上前缀“动态”）。

在此，我们可以做一个合理的假设：一个足够好的供养环境，始于母亲对婴儿需求的高度适应。通常情况下，由于母亲的特殊身份，她往往能够满足这些需求。我将这种特殊状态称为“原初母性贯注”。也有很多其他术语被用来指称这种状态，但我倾向于使用自创的术语。由于婴儿愈加需要经历这种挫折，故母亲的高度满足行为会逐渐减少。有时，母亲不会立刻满足婴儿的需求，直到婴儿以哭闹作为回应，而非因为母亲无法适应而产生创伤，这也是健康的。创伤意味着个体存在的持续性被打破，而只有在持续存在的状态下，对自我的感知、对现实的感受和对存在的觉察，才最终作为一个人的个性被确定下来。

母婴关系

起初，当婴儿生活在他的主观世界时，是不存在个体健康这个概念的。那如果一个健康的孩子生活在一个不健康的环境里呢？这些说辞在一开始没什么意义，直到婴儿已经能够对真实情况做出客观评价，能够分清“我”和“非我”之间的区别，知晓“现实”和“个人精神现实”的不同，并构建出内在世界的时候，讨论个体健康才有意义。在此，我指的是一种双向过程，一种是婴儿生活在一个主观世界；另一种是母亲满足婴儿的需求，给他一个基本的全能体验。

促进性环境

作为健康状态研究的一部分，促进性环境及其为适应个人需求而做出的逐步调整，这两者可以被分割开来进行研究。其中包括作为母亲职能补充的父亲职能，以及（随着孩子长大）越来越复杂的家庭职能，即引入现实原则，并将童年还给孩子。然而，我在此并非旨在研究环境的演变。

性敏感带

在弗洛伊德所处的前半个世纪里，人们发布的任何健康声明，都是按照性敏感带相继占据主流的观点，围绕本我确立的阶段而展开的。时至今日，这仍然有效。这种层级结构是众所周知——从口欲期开始，然后是肛门和尿道，再者是阴茎或“阴茎骄傲”阶段（这对处于学步期的女孩来说的确太难懂了），最后是生殖器阶段（3~5岁），在这个阶段，包含了所有属于成人的性幻想。当一个孩子按照这些步骤顺利长大时，那绝对是件幸事。

然后，在健康状态下，儿童将出现性成熟潜伏期的特征，这期间，本我位置没有向前移动，只有来自内分泌器官的本我冲动的零星支持。这里的健康概念与一段可教育时期有关，在这段时期，性别倾向于很自然地将自己隔离开来。值得一提的是，6岁时达到6岁的水平，10岁时达到10岁的水平，这才是健康的。

到了14岁时，尚未进入青春期的男女可能天生就会处于困惑和怀疑的状态，这也是健康的。“郁闷”一词就很好地描述了这一状态。让我强调一下，青春期的男孩或女孩会挣扎、会迷茫，这很正常。

青春期的到来既令人如释重负，又让人不安，对于这一阶段，我们了解得并不多。在这一时期，青春期的少男少女能与同一状态下的其他人一起成长。当很难区分哪些属于健康，哪些属于疾病时，我们就来到了“兵荒马乱”的青春期（战后时期）。当然，这些问题早就不新鲜了。

我们只能要求从事这项工作的人把重点放在攻克理论问题上，而不是放在解决青少年的实际问题上——尽管他们的症状会带来不便，但最好能让他们自行找到解救途径。这段时期意义非凡，青少年没有生病，也自然不能像患者一样被治愈，但这并不是否认在青春期到来之际可能会出现病态的个体。

一些青少年遭受了巨大的痛苦，若你选择冷眼旁观，那未免太过残忍。14岁时，他们需要忍受几种不同现象的相互作用——他们的少不更事、自身在青春期的变化、他们自己对生活的看法，以及他们自己的理想和愿望。除此之外，对他们来说，这个充满妥协、虚假价值观和无限偏离主题的成年人世界无异于一场理想的幻灭。当他们离开这个阶段时，青春期的男女会开始感到一种真实感，即自我和存在的感觉。这才是健康的状态。存在带来行动，但在存在之前，不可能有行动，这就是他们想告知我们的信息。

我们不必鼓励那些挣扎困顿的青少年，那些仍依赖他人却行事张狂的青少年，实际上，他们也不需要鼓励。我们记得，青春期晚期是一个在冒险中取得令人兴奋的成就的时期，因此，一个男孩或一个女孩度过青春期，开始对父母和社会责任产生身份认同，我们是乐见其成的。没有人会说“健康”等同于“安逸”，尤其是在社会及其青少年队伍之间的冲突领域内。

如果我们继续前进，我们会开始使用一种不同的语言。本节从本我驱动开始，最后从自我心理学结束。青春期带来了一种可能性——可以令人充满男性魅力或女性魅力，换言之，当生殖力趋向成熟时（通常在潜伏期之前），这对个人来说是一件好事。然而，青春期的男女并没有受蒙骗，认为本能驱动就是一切，事实上，他们本质上关心的是存在，在某个地方感觉真实，以及实现某种程度的客体恒定性。他们需要有能力去驾驭这些本能，而不是被它们撕成碎片。

在获得完整的生育能力之前，当青少年成长为成年人，并可能成为父母时，成熟或健康会呈现出特殊的形式。当男孩希望像他的父亲一样，在梦中能肖想异性，并尽情交欢时；当一个女孩希望像母亲一样，能够梦见异性，并体验到性高潮时，事情就说得通了。测试需要了解的是：性体验能与喜欢以及更广泛含义上的“爱”结合起来吗？

在这些方面，病态个体总是令人困扰，而抑制在其运作过程中可能具有破坏性和残酷性。阳痿比强奸的伤害更大。然而，我们现在并不满足于一份关于身份地位的健康声明。用本我功能来描述发展过程，要比用自我及其复杂的进化来得更容易，但我们必须试试第二种方法。

若是本能生活中存在不成熟，那么个人在人格、性格或行为中就存在生病的危险。但是，我们必须审慎地去解读它，性可以作为部分功能发挥作用，因此，尽管性似乎运作良好，但不难发现，男女的性能力会使个体逐渐枯竭，而不是更加丰富。但是我们并不会轻易被这些事情所蒙蔽，因为我们不是依据行为和表面现象来看待个人的。我们在考察人格结构以及个人与社会和理想的关系方面做好了准备。

也许，精神分析学家曾经确实倾向于认为健康无非是没有精神错乱的症候，但这已不是事实。我们现在需要的是更细致的定义。当我们现在思考人格的自由、信任和信念的能力、可靠性和客体恒定性、不受自欺的自由以及与富裕而不是贫穷有关的个人精神现实的品质等方面时，我们不需要抛弃我们以前使用的标准。

个体与社会

如果我们假设个体在本能能力方面取得了合理的成就，那么我们就会看到，相对健康的人也面临着新的任务。例如，他或她与家庭的延伸，即社会之间的关系。我们认为，在健康状态下，男女能够实现对社会的认同，而不致丧失太多的个人冲动。当然，个人冲动的控制感肯定会丧失，但完全丧失自我意识和自我重要性的极端社会认同感根本就不正常。

你若知晓了这一点，便不会再将健康视为“没有神经官能症障碍”，换言之，不存在与本我位置向完全生育能力发展相关的障碍，也不存在人际关系焦虑引发的防御相关的障碍——鉴于此，达到健康状态的确并非易事。健康个体的生活不仅具有积极的特征，还具有恐惧、冲突的情感、怀疑、挫折等特征。最重要的是，人们觉得自己活出了本色，为自己的作为或不作为承担责任，能够享受成功所带来的荣誉，也能为失败承担责任。用一种语言表达的话，可以说个人已经从依赖走向独立或自主。

就本我位置而言，未将自我心理学纳入健康声明的确令人很难信服。审视自我会让我们回到个人发展的前生殖器阶段、语言表达前阶段，以及环境供养阶段，以适应婴儿早期所特有的原始需求。

在这一点上，我倾向于从抱持（holding）的角度来进行思考。这不仅适用于身体上对子宫内生命的持有，其范围还逐渐扩大到了婴儿的整个适应性照顾和支持。最后，这一概念可以扩大到家庭的职能，并引出了以社会工作为基础的生活环境调查的概念。即使个人对正在发生的事情一无所知，他也可以在抱持上做得很好。我们需要的是一种识别和了解婴儿感受的能力。

在一个能为婴儿提供足够抱持的环境中，婴儿将能够根据遗传倾向实现个人发展。其结果是存在的连续性成为一种存在感，一种自我感，并最终发展为自主性。

早期发展阶段

现在来看看人格发展的早期阶段到底发生了什么。这里的关键词“整合”几乎涵盖了所有的发展任务。整合将婴儿带到单元状态，带向人称代词“我”（I），带向数字1；这让“我是”（I AM）成为可能，也让“我做”（I DO）更有意义。

我是同时从三个方面进行考察的。我正关注的是婴儿护理。此外，我还研究了精神分裂症。同时，我正在寻找一种方式来说明：健康儿童和成年人的生活到底与什么有关。在此，容我提示一句，健康的一大特征便是成年人的情感在持续发展。

在此，我举三个例子。就婴儿而言，整合是一个过程，它有自己的节奏，并且越发复杂化。精神分裂症的特征之一便是分裂现象（非整合现象），尤其是对分裂的恐惧，以及在个体身上出现的病理性防御，其目的是拉响分裂的警报。（精神错乱通常不是一种退行性病症，毕竟它带有一种信任的成分。事实上，为了防止分裂复发，这是一种相当复杂的防御安排。）整合作为婴儿生活中特有的一种过程，再次出现在边缘型案例的精神分析中。

在成年人的生活中，“整合”一词的含义不断延伸，直至将完整性也包括在内。健康个体可以在临睡、放松和做梦中陷入非整合状态，并承受与之相关的痛苦，特别是因为放松与创造力相关，所以创造性冲动的出现和再现脱离了非整合的状态。针对非整合的有组织的防御剥夺了个人创造性冲动的可能性，因此阻碍了创造性生活。

心身伙伴关系

婴儿发育中的一项辅助任务是心身共存（暂且不考虑智力）。在婴儿护理的过程中，大部分与身体相关的任务，如抱持、照顾、洗澡、喂食等，都是为了帮助婴儿完成这一任务，使之以与自己和谐相处的方式生活、工作。

在精神病学中，精神分裂症的一个特征是精神（或者不管它叫什么）与身体以及身体功能之间只有松散的联系。灵魂甚至可能会在相当长的一段时间内离开躯体，或者被投射出来。

在健康状态下，调动身体及其所有功能是一件令人愉快的事情，这尤其适用于儿童和青少年。所以，这里再次提到了精神分裂症和健康之间的关系。令人痛心的是，健康个体可能不得不生活在畸形、患病或衰老的身体中，或者可能正在挨饿或遭受巨大痛苦。

客体关联

就像心身共存和更广泛意义上的整合问题一样，人们可以以同样的方式来观察个体与客体之间的关系。客体关联是一种驱使婴儿达到成熟的过程，但是，除非婴儿面前的世界足够好，否则它是不可能发生的。具备适应性的母亲以这样一种方式呈现这个世界，即婴儿在初期就获得了一种全能体验，这是他或她在后来接受现实原则的坚实基础。这里有一个悖论，在这个初始阶段，婴儿创造了客体，但客体其实早就已经在那里了，否则他就不会创造它。这个悖论必须被接受，而不是被解决。

在此基础上，精神疾病和成人健康领域又当如何？在精神分裂症中，客体关联出了错，比如患者与主观世界发生关联，或者他无法与自我之外的任何客体发生关联。全能是通过妄想来实现的。患者会表现为退缩、失去联结、困惑、孤立、虚幻、无法接近、对外界充耳不闻等。

在健康状态下，生命的大部分内容都与各种各样的客体有关，抑或与外部客体关系和内部客体关系之间的“来来回回”的过程有关。这是一个人际关系问题，但创造性关联的剩余部分并没有丢失，这使得客体关联的每个方面都令人兴奋。

这里的健康包括刺痛生命的想法和亲密的魔力。所有这些结合在一起，形成了一种真实感和存在感，以及反馈到个人心理现实中的经历和体验，这些经验拓展了个人心理现实的范围，使其更丰富。结果是，健康个体的内心世界与外部或现实世界相联系，但这个内心世界是个人的，并且能维持一种生命力。内摄性认同和投射性认同不断交替发生。因此，对于健康个体来说，丧失和厄运（以及疾病，正如我所说）可能比那些心理不成熟或扭曲的人更可怕。望知悉，健康本身就自带风险。

概述

在讨论之前，先来明确一下我们自身的研究范围。我们需要决定，是将我们对健康含义的考虑局限于那些从一开始就很健康的人，还是将其扩展到那些先天不良，但最终克服了病魔之人——而这健康来之不易，也非自然便有之。在我看来，两者皆为研究对象，为何？后续我会简单解释一下。

两种类型的人

我发现把世界上的人分为两类还挺有用的。一类人自襁褓时期以来便被百般呵护，人生自然也是多姿多彩、诸事顺遂。还有一类人童年悲惨，创伤经久不愈，他们可能过着疾病缠身，或饱受摧残的生活，身负着巨大的压力。我们会意识到，有些人失去了健康的机会，他们的防御机制是僵化的，而僵化本身就会阻碍我们前进。这种情况显然就不符合“健康”一词的含义。

然而，还有一个中间群体。在对健康心理形态学的更全面阐述中，我们将涵盖那些过去曾焦虑痛苦，时至今日仍难以释怀之人，以及那些或多或少战胜了这种焦虑的人，尽管如此，他们仍会在生病和崩溃之下陷入那种不堪设想的可怕状态。崩溃虽会妨害治疗，但也蕴藏着积极因素。有时，精神崩溃确实需要某种治疗，然后才能恢复“健康”。

即使在这里，我们也能看到一种向健康状态发展的趋势，如果我说的第二类人能够设法抓住这种发展趋势，即使这一刻来得很迟，他们仍有可能取得成功。然后我们就可以将这些人纳入健康群体，并想方设法地使他们保持健康。

为精神健全而奋斗

注意，为精神健全而奋斗是不健康的。健康就是对病态的容忍。事实上，健康的状态源于与病态的全面接触（尤其是被称为精神分裂症的病态），也源于与依赖的接触。

在第一类人和第二类人之间，就早期供给环境而言，在两个极端之间，还有很大一部分人成功地隐藏了对崩溃的相对需要，但除非现有的环境特征触发了崩溃，否则他们是不会崩溃的。这些可能是新一类的创伤，也可能是一个可靠的人带来的希望。

因此，我们会问自己：我们应该将健康个体群的范围扩大到多大，以便可以囊括那些或先天不良，或曾经历过失望和不幸，但仍然取得了成功的人呢？我们必须考虑这样一个事实，即在这个群体中，有很多不好相处之人，是焦虑驱使着他们取得了非凡的成就。他们可能令人难以接近，但却推动了科学、艺术、哲学、宗教或政治等领域的进步。我不必给出答案，但我必须为这个问题做好准备：该拿世界上的那些天才如何是好呢？

　　

真与假

在这一类别中，有一个特例，即那些尚未表现出崩溃的人该如何处置？对其的划分倒也不算太麻烦。毕竟在与人有关的事务中，没有什么是绝对明确的，谁又能说清健康状态的边界在何处，而我们通过这一边界就可进入病态的范围了呢？我在此指的是那些在无意识中需要组织虚假自我来应对世界的人，这种虚假自我是为了保护真实自我而设立的一道防御。（因为真实的自我受到了创伤，决不能再被人发现，以免再次受伤。）社会很容易被虚假自我所欺骗，并为此付出沉重代价。在我们看来，虚假自我虽然是一种成功的防御机制，但它绝不是一种健康状态。它可被并入克莱因学派的躁狂防御概念中——这里出现了一种抑郁，但这种抑郁在无意识中被否认，因此抑郁症的症状表现为它们的对立面（上为下，轻为重，白或亮为暗，活泼为麻木，兴奋为冷漠，等等）。

这不是健康状态，但就欢乐而言，它有其健康的一面，并且它也与健康有一种令人愉快的联系，因为对于衰老之人来说，年轻人的敏捷和活力永远都是对抗抑郁症的良药，这样想来也是合乎情理的。在健康状态下，严肃与随年龄增长而来的沉重责任有关，而年轻人通常无须承担这些责任。

在这里，我需要提到“抑郁”本身，这是为实现整合所需付出的代价。再复述一遍之前讨论抑郁价值的文章显然不太实际，或者更确切地说，健康原本就源于抑郁所固有的能力，当你感觉到责任、内疚和悲伤，以及当一切顺利喜不自胜时，你就离抑郁并不远了。然而，无论抑郁有多么可怕，它都应被视为个人实现整合的证据。

在不良的健康状态下，存在着复杂的破坏性力量。当破坏性力量存在于个体内部时，个体会产生自杀倾向；当破坏性力量存在于个体外部时，个人会产生迫害妄想。我并不是说这些因素是健康的一部分。然而，关于健康的研究有必要包括那些完整个体在成长过程中所具有的类似抑郁的严重性。正是在这些人身上，我们才能发现人格的丰富性和潜力。

遗漏之处

在此我仅用寥寥数语来一笔带过：反社会倾向与剥夺有关，换言之，在儿童成长的某个阶段，他的好日子到头了，这时的儿童已经知道会产生什么样的结果，但却无法应付这些结果。

这里并不是探讨攻击的地方。然而，我要说的是，在社区中，正是这些病态成员在无意识之中被迫发动战争和攻击来抵御迫害妄想，或者毁灭这个在他们幼年时将他们一一消灭的世界。

生活的目的

最后，健康个体能够过上怎样的生活呢？生活是关于什么的？我不需要知道答案，但我们对这一点应该都没有异议：生活更接近于“存在”，而不是性。罗蕾莱（Loreley）曾说：“接吻固然很好，但一个钻石手镯却会永久流传。”存在和真实感对健康至关重要，而且只有当我们能够视存在为理所当然之物时，我们才能获得那些更积极的东西。我认为这不仅仅是一种价值判断，也是个人情绪健康和真实感之间的联系。毫无疑问，绝大多数人都把真实感视为理所当然之物，但代价是什么？是忽略了这样一个事实：感到不真实、身不由己、失去自我、一蹶不振、茫然无措、身心分离、被摧毁、一事无成、无处可去等可能是一种危险？忽略这些事实也是不健康的。

三种生活

最后的论述一定围绕着健康个体的三种生活展开。

1.生活在这个世界上，人际关系甚至是利用非人类环境的关键。

2.个人（有时称为内在）心理现实的生活。这是区分一个人比另一个人更富有、更有深度并在发挥创意时更有趣的地方。它包括梦（或者梦的来源）。

对于以上两种生活，想必你已经很熟悉了，众所周知，其中任何一个都可能被用作防御手段：外向的人需要在生活中找到幻想；而内向的人则可能变得自给自足、无懈可击、与世隔绝、游手好闲。但还有另一个领域可供健康个体享受，这在精神分析理论中很容易被忽视。

3.文化体验领域。

文化体验起始于戏剧，之后扩展到了人类遗产的整个领域，包括艺术、历史神话、哲学思想的缓慢发展、数学之谜、社会政府和宗教谜团。

我们把文化体验放在哪里？在我看来，它不能被放在内在或个人的心理现实中，因为它是共享现实的一部分，而不是梦。但它也不能被说成是外部关系的一部分，因为它是由梦所控制的。此外，在三种生活中，它是最善变的。在一些焦虑不安的人身上，它几乎没有共通性，而在另一些人身上，这是人类的专属，不归动物所有。因为这一领域内不仅有戏剧和幽默感，还有过去五千到一万年传承下来的文化智慧。这些都是健康的产物。

我试图找出文化体验的地位，并提出以下表述：当文化体验让孩子产生了对母亲的高度信任时，它始于孩子和母亲之间的潜在空间，如果孩子突然有需要，那么母亲就一定会出现在那里。

在这里，我发现我和弗雷德·普劳特（Fred Plaut）的观点是一致的，他在这里使用“信任”这个词作为建立这一健康体验领域的关键。

文化与分离

通过这种方式可以证明，健康与生活、内在财富，以及通过不同方式拥有文化体验的能力有关。

换言之，在健康状态下，母亲与孩子是亲密无间的，因为在孩子和母亲之间的时空领域，孩子（以及成年人）在富有创造性地生活着，可以充分利用现有的材料——一块木头或贝多芬晚期的四重奏。这是对过渡现象概念的一种发展。

关于健康还有很多可以说的，但我希望我已经成功地表达了这样一个观点：人是独一无二的。行为学还不足以阐释其中奥义。人类兼具动物的本能和功能，有时外形看起来也很像动物。也许，狮子更高贵，猴子更敏捷，瞪羚更优雅，蛇更柔软灵活，鱼更多产，鸟类更幸运——因为它们能飞，但人类本身就是了不起的，当他们足够健康时，他们的文化体验确实优于其他任何动物（也许鲸鱼及其近亲除外）。

只有人类才有可能毁灭这个世界。如果是这样的话，我们或许就会在最后一次原子弹爆炸中全部灭亡，因为我们知道这不是健康，而是恐惧。正因健康个体和健康社会会被病态个体拖累，所以才导致了这一后果。

总结

目前所做工作如下所示：

1.将健康的概念等同于没有精神障碍。

2.将健康与成熟联系起来，以成熟为终点。

3.指出与自我有关的成熟化进程的重要性，这与自我位置层级中的本我位置考察无关。

4.将这些自我进程与婴儿护理、精神分裂症和成人健康联系起来，并在以下概念中加以阐述：

（1）整合；

（2）心身伙伴关系；

（3）客体关联。

5.指出我们必须决定在多大程度上将那些尽管有残疾，但仍能获得健康的个体包括在内，或是否包括在内。

6.列举人类生活的三个领域，并指出一些生命是有价值、对社会有益的，一些人格是丰富而有创造性的，对于文化领域来说，这是健康状态所赐予的无上馈赠。

7.最后，指出社会的健康不仅取决于其成员的健康，其模式也是其成员的重复模式。这样，民主（就这个词的一种意义而言）便成了健康的象征，因为它自然而然地生于家庭，而家庭是健康个体会为之负责的构造物。