五、瘀血

（一）概述

1. 瘀血的概念

瘀血是指离经之血积于体内，或血行泣滞而呈现的一组特殊症状和体征。疼痛是瘀血的一个主要症状，因瘀血阻滞，不通则痛。其疼痛特点多为痛处不移，刺痛或闷痛，夜剧。冠心病因瘀血阻痹心脉者则胸痛，与此吻合。其他如癥瘕、闭经，或阻于经脉血溢脉外而出血；少腹急结硬满，其人如狂发狂，健忘，漱水不欲咽，小便自利，肌肤甲错，口唇干燥，面色黧黑，唇甲青紫，舌暗瘀斑等。典型瘀血之脉当沉涩，或弦涩，但有些瘀血证并不具涩脉，滑脉亦主蓄血，伤寒即有脉滑而血结胞门者。

2. 瘀血的分类

血瘀，可由很多原因引起，如气滞、寒凝，热烁、痰阻、气虚、阴虚、阳虚、外伤等，因而瘀血又分气滞血瘀、寒凝血瘀、痰瘀互结、瘀热互结、气虚血瘀、阴虚血瘀、阳虚血瘀等。除有瘀血见症以外，尚有不同兼邪的临床表现，治法各不相同。

3. 瘀血的病机

瘀血可阻滞气机，使气血不通而疼痛，阻于何处则何处痛。阻于经脉，除引起疼痛之外，尚可引起麻木、痿蹇、肢体不遂。

瘀血阻塞，津液停蓄，可化为水湿痰饮。

瘀血阻塞，不能濡养脏腑经脉，可引起相关脏腑功能失调及筋脉拘挛。

瘀血不去，新血不生，可致虚劳，如血枯经闭，血不荣而面暗、肌肤枯涩，发不华，唇干口燥等。

瘀血着而不去，可成癥瘕痞块。

总之，瘀血可引发广泛病变。冠心病因瘀血者颇多，因而活血化瘀是治疗冠心病的重要法则，但并非冠心病皆因瘀所致，动辄活血化瘀是以偏概全。

4. 诊断要点

凡具冠心病心绞痛的症状，又有舌暗脉涩者，即可诊为血瘀。中医俗有“见痰休治痰，见血休治血”之说，重在祛除致瘀之因，但毕竟血已瘀，故治本之时，恒加活血化瘀之品，标本兼顾。

（二）医案举隅

例1：寒凝血瘀

叶某，男，50岁，广西人。

2004年5月19日初诊：胸背疼而憋闷，稍动即痛，诊为冠心病，陈旧性心梗已三年余。素有高血压，170/100mmHg左右，药物控制在130/90mmHg左右。

冠状动脉左前降支近中段、远段呈弥漫性狭窄，回旋支中段弥漫性狭窄，右冠状动脉近端闭塞，可见少量血流。心电图示，下壁心梗。建议手术搭桥，本人未同意，来石家庄租屋诊治。

脉沉弦拘滞，舌暗红齿痕。

证属：寒凝血瘀。

法宜：温阳活血。

方宗：乌头赤石脂丸加减。

炙川乌12g 　　桂枝10g 　　川芎8g 　　炮附子18g

细辛5g 　　乳香10g 　　没药10g 　　干姜6g

生蒲黄12g 　　水蛭10g 　　川椒5g 　　桃仁12g

延胡索15g

6月25日二诊：上方附子加至30g，川乌加至15g，共服54剂，胸背痛仍每日发作，但较前减轻。西药已全停，心电图恢复正常，血压正常。

8月20日三诊：已服药3个月，共90剂，可步行10～20里，偶有胸痛，血压130/90mmHg，心电图正常，脉弦数略拘，带药回家。

按：冠状动脉广泛狭窄闭塞，伴高血压，病情较重。因脉沉弦拘滞，诊为寒凝血瘀，始终以温阳活血为治。在停用全部西药后仍可取得显著缓解，因未再做心血管造影，难以判断冠状动脉状况，但从症、脉、血压、心电图来看，有显著好转。因寒凝解，脉得舒缓，血脉得以畅达，故诸症得以改善。

此例虽值盛夏，仍用大量辛热之品，未见不良反应。因很长时间都呈现阴寒之脉，所以一直采用温阳法治之。是否附子用量再大一些会更好？是否乌、附量一直加到出现瞑眩状为最佳剂量？我把握不好，尚须探讨，敬俟明者。

例2：阴虚血瘀

贺某，女，70岁，保定市人。

2004年4月23日初诊：胸闷痛，心动悸，脘腹满，出虚汗，左手麻，小指及无名指著，骶及双下肢痛，膝著。诊为高血压、冠心病。血压160/100mmHg。

脉弦且硬，尺不足。舌绛苔少。

证属：肝风内动，血行瘀泣。

法宜：平肝息风，活血化瘀。

方宗：三甲复脉汤合血府逐瘀汤加减。

生龙骨18g 　　生牡蛎18g 　　生白芍15g 　　牡丹皮10g

蜈蚣15条 　　生石决明18g 　　山茱萸15g 　　桃仁12g

全蝎10g 　　炙鳖甲18g 　　干地黄15g 　　生蒲黄10g

夏枯草15g 　　龟甲18g 　　怀牛膝10g

嘱：停服西药。

7月1日二诊：上方加减，共服56剂，已无任何不适。血压：135/70mmHg。 心电图（-）。停药。

按：脉弦而硬，乃肝肾阴虚，阴不制阳，阳亢化风，兼瘀血停滞。肝风走窜而胸痛肢麻；阴虚阳动而多汗。予滋肝肾，平肝息风，活血化瘀，历3月而愈。

例3：阳虚血瘀

张某，男，58岁。

1990年4月20日初诊：诊为冠心病心绞痛，下壁缺血。胸痛闷、胃脘痛频作，心悸、短气，不能仰卧及左侧卧，走路及食后均痛著，痛则气从下上，攻冲至胸脘、后头。始缘努伤。

脉弦细缓尺沉。舌淡暗苔白，面色暗滞。

证属：阳虚血瘀。

法宜：温阳活血通经。

方宗：桂枝附子汤合血府逐瘀汤加减。

桂枝15g 　　桔梗9g 　　川芎8g 　　炒五灵脂12g

炮附子15g 　　柴胡8g 　　桃仁12g 　　生蒲黄10g

炙甘草8g 　　当归12g 　　赤芍10g 　　延胡索10g

10月14日二诊：上方加减，共服90剂，心电图已恢复正常，胸痛著减未已，已可骑自行车转悠。上方继服。

按：阳虚，血行凝泣，阻痹心脉而胸痛、心悸。气上冲者，乃下焦阴寒，厥气上逆，重用桂枝伐肾气，取桂枝加桂汤之意。因阳虚寒逆，去芍药之酸敛阴柔，加附子温振阳气，合血府逐瘀汤以活血通经。

《金匮要略》“肝着，其人常欲蹈其胸上”，即血瘀所致，方用旋覆花汤和血通阳。《医林改错》血府逐瘀汤所治之胸痛、胸不任物、胸任重物，与肝着同，亦活血化瘀为治。此例用血府逐瘀汤，即本此意。

例4：痰瘀互结

陈某，男，56岁，邢台市人。

2004年6月14日初诊：胸闷痛，气短，阵心慌，饮食下咽不畅。胃镜：食道、胃（-）。诊为冠心病心绞痛。ECG：T、Ⅰ、Ⅱ、aVL低平，V3～V5倒置。

脉沉缓，独右寸弦。舌红暗苔白。

证属：寒饮蔽塞胸阳，血行不畅。

法宜：温阳化饮，佐以活血。

方宗：小青龙汤加减。

麻黄6g 　　细辛5g 　　白芍12g 　　白芥子10g

桂枝12g 　　五味子5g 　　炙甘草7g 　　葶苈子12g

干姜6g 　　半夏12g 　　苏子10g 　　生蒲黄12g

7剂，水煎服。

6月21日二诊：药后胸痛已不著，咽亦畅利，尚短气，太息，阵心慌。

脉弦滑，舌暗红。

证属：痰瘀互阻。

方宗：瓜蒌薤白桂枝汤合血府逐瘀汤加减。

瓜蒌15g 　　桔梗9g 　　当归12g 　　薤白10g

柴胡8g 　　赤芍12g 　　枳实9g 　　桃仁12g

红花12g 　　姜黄9g 　　桂枝10g 　　川芎8g

7月26日三诊：上方共服42剂，症已不著，心电图大致正常。上方继服14剂，以巩固疗效。

按：脉缓，主脾虚痰饮；右寸独弦者乃寒客于肺，肺失宣降，气机不利故胸闷痛。予小青龙汤散寒化饮宣肺，寒去弦除。脉转弦滑，乃阳气见复，然痰瘀未已，故涤痰活血为法，而获显效。

例5：阳虚血瘀

赵某，女，67岁。

2004年7月30日初诊：患冠心病心绞痛，干燥综合征。两月前因急性心梗入院抢救转安。现心中空悬，气短，口干，无泪，下身无汗，不欲食，强食则吐。畏寒，虽已暑天，犹着秋裤，在家穿拖鞋则足如冒风。

脉弦细滑无力，舌干绛无苔。

证属：阳虚，血运不畅。

法宜：温阳活血。

桂枝9g 　　干姜5g 　　炙百合15g 　　炮附子12g

炙甘草8g 　　党参12g 　　白芍10g 　　生蒲黄10g

9月7日二诊：上方加减，共服42剂。心悬、气短、畏寒、食欲均较前好转，口干亦减。尚感头晕，腿软无力，寐差，每夜均睡4小时。脉转数而显涌，按之虚，左尺涌著且覆。舌干绛，中有少许黄苔。

依脉所见，阳已升动，药不宜过刚，当刚柔相济。

桂枝9g 　　干地黄12g 　　生蒲黄10g 　　炮附子9g

炙百合15g 　　生龙骨18g 　　生牡蛎18g 　　白芍15g

麦冬9g 　　炒枣仁40g 　　山茱萸15g 　　沙参18g

鸡内金15g

11月26日三诊：上方共服42剂，症著减未已。ECG：T、aVL倒置。ST、V2～V3抬高，V3～V5呈QS型。又取7剂，未再来诊。

按：始心悬、畏寒、脉弦细无力，乃少阴证，扶阳当为正途。然少阴病有寒化、热化两途。9月6日脉转数而涌，左尺呈覆脉，乃阴虚阳浮之象，故增养阴敛潜之品，使刚柔相济，相得益彰。

山茱萸酸敛补肝，《名医别录》云：“强阴益精，安五脏，通九窍。”《雷公炮炙论》曰：“壮元气，秘精。”《本草备要》谓：“补肝肾，健精气，强阴助阳，安五脏，通九窍。”张锡纯称其“大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱”。

少阴寒证，本当用姜附扶阳，何时配用山茱萸？当寸或尺，或三部脉皆有升浮之势时，此时用干姜、附子，当配以山茱萸，敛其浮动之阳，或加龙、牡以潜镇，防其阳越。若脉沉微细欲绝，此时用药宜刚以回阳为务，不宜再加酸敛以碍阳复。

舌干绛无苔，肝肾阴虚之象。然脉按之无力，此等脉象，乃阳虚之脉，吾以脉解舌。既为阳虚之证，则舌亦非阴虚之舌，乃因阳虚气化不利，津液不敷，致舌光绛无苔，当温阳化气，阳气布，阴方敷，故见此舌，亦以姜、附温阳。

此案合并干燥综合征，口干咽干，甚至肌肤诸窍皆干，颇似阴虚之象，然吾以脉解症。脉沉取无力，乃阳虚之象，则此诸干，乃阳虚气化不利所致，亦当予扶阳。因脉可定性，故吾辨证以脉为重。这种以脉为重心的辨证方法，乃受大学恩师影响，及学习经典、古籍，经几十年思辨及临床反复验证而形成的，我曾多次反复检讨，像我这种以脉为中心的辨证方法，是否方向对头，是否走偏了，形成系统性误差？但看看名家医案，鲜有不重脉者，我几十年反复临床摸索总结，愈益肯定自己的思路，老而弥坚，于是形成了我以脉诊为中心的辨证论治方法，这也是我算不上特色的特色吧。

例6：阳虚血瘀

杨某，女，72岁，伊春市人。

2004年5月3日初诊：心慌，胸痛，胸闷，气短，吸气不能下达，背冷痛沉，如冒风，胃脘痛，泛酸，嗳气，食少，寐少，夜尿三四次，便干。ECG：T、V4～V6倒置。

脉沉迟无力，舌暗红少苔。

证属：阳虚阴盛，血行凝泣。

法宜：温阳活血。

炮附子15g 　　茯苓12g 　　当归12g 　　生黄芪12g

桂枝10g 　　炙甘草7g 　　桃仁12g 　　肉苁蓉12g

红参12g 　　白术10g 　　生蒲黄9g 　　巴戟天12g

干姜6g 　　川芎7g 　　丹参15g

6月25日二诊：上方共服52剂，症状消失，ECG大致正常，停药回伊春。

按：脉沉迟无力，显系阳虚之证。舌暗红，不可以舌红而误为热盛，乃阳虚血行凝泣，致舌暗红。法当温阳活血，服药52剂，阳回血畅，诸症如失，心电图亦得恢复。

方中加肉苁蓉、巴戟天等温润、益精血之品，缘于肾不仅阳虚，精血亦虚。虚衰之象较著余常加肉苁蓉、巴戟天、仙灵脾、菟丝子或鹿茸、紫河草等，补其元气，与回阳之品并用，相得益彰，此与李可老中医用肾四味，意义相同。

例7：痰瘀互结

高某，女，53岁。

2002年6月24日初诊：诊为冠心病心绞痛、高血压。

ECG：T、V3～V6倒置。血压：160/100mmHg。胸痛，脘满，憋气，心悸，短气，无力，常于夜间憋醒，寐不实，头昏，便较干。

脉沉滑偏大，按之有力。舌尖瘀点。

证属：痰瘀互结，痹阻气机。

法宜：活血涤痰。

方宗：涤痰汤合血府逐瘀汤加减。

瓜蒌30g 　　薤白12g 　　枳实9g 　　菖蒲10g

郁金10g 　　竹茹7g 　　丹参18g 　　赤芍12g

桃仁12g 　　当归12g 　　绛香12g 　　延胡索12g

9月14日二诊：上方共服30剂，症状缓解，自行停药。近又复作，症如前，胸痛夜剧，痛则不得卧。脉仍沉滑有力，舌有瘀点。上方加黄连10g继服。

10月25日三诊：上方又服30剂，症已不著。血压140/90mmHg。心电图大致正常。脉沉滑数寸旺，舌暗红，苔薄腻。上方加僵蚕15g、地龙15g，15剂，未再来诊。

按：脉滑实而舌暗，故诊为痰瘀互结、痹阻气机而胸痛、憋气。予活血涤痰，虽症状缓解，但脉仍滑数，知痰瘀未除，病虽减未已，自行停药，两个月后复作。再诊时，症已不著，脉仍未正常，料日后还将复作。由此例可见，中医判断临床疗效的一项重要指征在于脉之和缓。脉未和缓，虽症状消除，亦未彻底康复。借助西医的相关检查，亦可判断病情。即使西医检测指标已正常，若脉未恢复，中医仍认为邪未尽或正未复，仍须坚持调治。中西医对病情、病势的判断，各有所长，又应相互借鉴。将来不断累积，可形成中西医结合的判断标准。

例8：寒凝血瘀

马某，男，51岁，山东东营人。

2004年5月2日初诊：肠癌术后1年，心梗2次，高血压170/110mmHg，糖尿病，空腹血糖10.8mmol/L。ECG：广泛ST-T改变，Ⅰ、Ⅱ、V5病理性Q波。胸痛，憋闷，不能平卧，气短，肩背痛，以左肩痛为著，行走10米则胸痛，头晕，便干。

脉沉滞尺弦。舌暗苔白，唇暗紫。

证属：寒凝血瘀。

法宜：温阳散寒，活血化瘀。

方宗：小青龙汤合血府逐瘀汤加减。

麻黄7g 　　桂枝12g 　　细辛6g 　　半夏10g

干姜10g 　　炮附子15g 　　白芍12g 　　五味子6g

炙甘草7g 　　桃仁12g 　　红花12g 　　生蒲黄12g

五灵脂12g 　　炮山甲15g 　　丹参18g

停服西药。

8月2日二诊：上方共服90剂，症状明显减轻，可行走半小时以上。

心电图：T、Ⅰ、aVL、V5低平，Q波仍在，其他已大致正常。血压150/ 95mmHg。

脉弦滑数，舌可，唇稍暗。

证属：痰热生风。

法宜：清热化痰息风。

方宗：黄连温胆汤加息风之品。

瓜蒌18g 　　薤白12g 　　黄芩9g 　　黄连9g

枳实9g 　　半夏9g 　　胆南星9g 　　菖蒲9g

郁金9g 　　丹参18g 　　生蒲黄10g 　　地龙12g

蜈蚣10条 　　全蝎10g

11月8日三诊：上方共服90剂。症除，心电图已正常，Q波仍在，血压130～140/80～90mmHg之间。脉滑，弦劲之象已除，舌唇色已正。上方继服30剂，未再诊。

按：前后共服药210剂，终获显效。

首诊因脉沉滞而尺弦，乃阴寒凝泣之脉，且胸痛，唇舌暗，故诊为寒凝血瘀。因服药尚好，且路远不便，即自行服药90剂。

二诊脉见弦滑数，乃寒已去，转痰热生风，故转用黄连温胆汤加减，清热涤痰息风，又自行连服90剂。血压、心绞痛基本平稳。又予30剂以固疗效，未再来诊。

由寒饮转为痰热，一可因寒郁久化热，亦可因自行连续服药而热盛。脉变证变，转而清热化痰息风。动而不已则变作矣，疾病是不停运动变化的，治疗亦应相应而变，方能谨守病机。

例9：阳虚血瘀

郑某，男，56岁，徐州人。

2004年5月17日初诊：于2003年开始胸闷胸痛，频繁发作，服硝酸甘油可缓解。于2004年4月20日剧痛一次。不痛时活动不受限，有时轻微活动亦发作。饮食可，二便正常。

ECG正常，ECT：心肌小灶性缺血（无症状性心肌缺血）。

脉弦按之不足，两寸沉涩，舌偏暗红。

证属：心阳不振，血行瘀泣。

法宜：温振心阳，活血化瘀。

方宗：桂枝附子汤合血府逐瘀汤加减。

炮附子15g 　　桔梗10g 　　当归12g 　　炙川乌10g

柴胡8g 　　生蒲黄12g 　　桂枝10g 　　桃仁12g

川芎8g 　　炙甘草7g

7月9日二诊：上方共服35剂。服至20剂期间，只轻微胸痛一次，约二三秒，再未发作，其他可。

脉转弦细数而涩，舌偏暗红。

证属：阴虚血瘀。

法宜：养阴活血。

方宗：百合地黄汤加减。

炙百合18g 　　太子参15g 　　桂枝9g 　　麦冬12g

干地黄15g 　　丹参15g 　　生蒲黄10g 　　炙甘草7g

白芍12g 　　泽兰15g

30剂，养阴扶正以善后。

按：何以诊为阳虚血瘀？脉弦按之不足，乃阳虚之征；寸沉涩，且胸痛，乃血瘀之象，故诊为阳虚血瘀。法取温阳活血，切合病机，故服药后症状逐减，胸痛基本未再发作。但服药35剂后，脉转弦细而数，已然转为阴虚之象；然脉尚涩，乃瘀血未除，故治则改为养阴活血，后未再诊。

该例是否痊愈？未也，虽临床症状已消，心电图基本正常，即使再做ECT小灶缺血消失，亦很难说此证已愈，因脉舌均未恢复正常，料其以后将再发。

百余年来，尤其近两三年对中医的论争，都指出中医的致命缺陷是缺乏客观、量化的标准。这点，中医确不如西医，也是中医今后的努力方向之一。但别忘了，中医有着独特的理论体系，也有着独特的诊断标准、疗效标准、最佳药效标准，及吉凶顺逆转归的标准。如桂枝汤将息法中就提出明确的外感病疗效标准。曰“遍身微似有汗者益佳”，就是以正汗作为疗效、痊愈的标准。很多标准须我们去发掘整理，并结合、吸纳现代医学的有益检测指标，形成现代中医的特色标准。在诸多标准中，脉学无疑是一项重要指标。

例10：痰热夹瘀

罗某，男，75岁。

2004年12月17日初诊：1994年脑梗，1995年心梗、高血压Ⅲ期、糖尿病、慢性支气管炎。服养心丸、丹参滴丸、丽珠欣乐、异山梨酯、尼群地平、二甲双胍、格列吡嗪等药。血压155/98mmHg。胸骨左侧憋闷、疼痛，口干，夜尿频。

脉沉滑数有力。舌暗红，苔根白干。

证属：痰热夹瘀。

法宜：清热化痰活血。

方宗：升降散合小陷胸汤、血府逐瘀汤加减。

僵蚕12g 　　蝉蜕6g 　　姜黄10g 　　连翘15g

黄连10g 　　半夏12g 　　瓜蒌18g 　　枳实9g

胆南星10g 　　天竺黄12g 　　菖蒲9g 　　丹参18g

生蒲黄10g 　　赤芍12g 　　桃仁12g

嘱停西药，降糖药继服。

2005年1月7日二诊：上方共服14剂。脉症如前，出现阵发眩晕，半分钟后缓解，此痰热化风，肝风内旋，故予上方加生石决明30g、生龙骨30g、生牡蛎30g、钩藤18g、夏枯草18g。

2月26日三诊：上方共服45剂，血压140/90mmHg，诸症皆已不著，唯夜尿每夜三四次。

按：痰郁而为冠心病者，可有许多不同的变化。痰可寒化，亦可热化；痰热又可生风，风动痰升、火升；痰可阻遏气机，造成气滞、血瘀；痰可伤正，造成虚实相兼证。总之，痰病非常复杂，故云百病皆生于痰。本案脉沉滑数有力，沉主气，乃痰热阻遏，气机不宣而为沉；滑主痰，数主热，沉而有力为实，且舌暗，故诊为痰热夹瘀。升降散宣透郁热，小陷胸汤清化痰热，血府逐瘀汤活血化瘀，三方相合，共奏清热、化痰、活血、透邪之功。后增阵晕眩，乃痰热化风，肝风上扰所致，故加平肝息风之品。若肝风重者，可加全蝎、蜈蚣、地龙等，因价昂故未用。总之，痰多变，临证亦当灵活化裁，方能切合病机。