六、正虚

（一）概述

《内经》：“精气夺则虚。”这是正气虚的经典定义。

正虚包括阴阳气血及精、津液的虚衰，因而影响各脏腑经络、组织器官的功能，出现纷纭繁杂的病变。

正气虚，尚可衍生出许多继发的病变，如阳虚则阴寒内盛；阳虚血瘀；阳虚气化不利而水湿痰饮内停；阳损及阴，致阴阳两虚；阳虚阴盛虚阳浮越；阳虚水谷不化而食停，推荡无力而癃闭便结；阳虚不摄而精血津液外泄、二便失禁等。

冠心病因正气虚而心脉不通，可见胸闷气短、胸痛牵背，心无所倚而心神不安、惊悸怔忡等。因而扶正是治疗冠心病的一大门类。

正虚的诊断要点，除诸多虚症之外，关键在于脉沉取之有力无力，沉而无力者，皆以虚看。阳虚者，沉而无力兼有寒象及舌淡；气虚者，沉而无力兼有气短无力、心悸等虚象，但寒象不著；血虚者，脉沉细无力兼血虚不荣之症；阴虚者，脉细数，伴虚热之象及舌红绛少苔；津液亏者脉细数，伴津液不濡的干燥之象，舌红少津。凡正虚者，皆伴脏腑功能失调，当然亦可影响于心，而见冠心病的临床表现。

（二）医案举隅

例1：阳气虚衰，精血不足

谢某，女，55岁。

2004年10月11日初诊：诊为冠心病、室早。心电图：T波广泛低平或倒置，频发室早。卵巢早衰。心慌空悬、心烦意乱，看报只能看个题目，再看就心中烦乱难受。气短无力、失眠，彻夜不寐，头晕口干，饮不解渴。食不知味，尚能食。腰背凉，膝下如冰，项筋强痛，腰酸疼痛，大便干，小便频数。服美西律已5年，少吃一次就心慌得很。

脉沉细涩无力，舌尚可。

证属：阳气虚衰，精血不足。

法宜：温阳益精血。

方宗：真武汤合右归丸加减。

炮附子15g 　　桂枝10g 　　炙甘草7g 　　茯苓15g

白术10g 　　当归12g 　　巴戟天12g 　　肉苁蓉18g

仙灵脾10g 　　山茱萸15g 　　熟地黄15g 　　炒枣仁40g

红参12g

12月6日二诊：上方加减，共服56剂，诸症皆减，心电图亦有好转。T、aVL倒置，I、V5低平，其他导联已正常，美西律已停。

2005年4月11日三诊：上方加减，又服105剂。其中一次因生气，一次因春节客人多，两度病情反复，但坚持服药，渐又好转，已无明显不适，心电图大致正常。脉缓滑，舌正常。继服14剂，以固疗效。

按：此例脉沉细涩无力，正气虚衰较重，而且症状颇多。历经半年调治，正气渐复，诸症渐消。若非坚持，恐难奏效。

心烦意乱一症，多以火论，但阳虚阴盛者亦恒有之，如：

《伤寒论》第29条：“烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。”《伤寒论》第61条：“昼日烦躁不得眠……干姜附子汤主之。”

《伤寒论》第69条：“烦躁者，茯苓四逆汤主之。”

《伤寒论》第269条：“其人躁烦者，此阳去入阴故也。”

《伤寒论》第300条：“少阴病……复烦躁不得卧寐者，死。”

《伤寒论》《金匮要略》论述阳虚而烦的条文约20余条，可见烦非必因火。心烦之因颇多，邪扰于心可烦，正虚心无所倚亦可烦，凡阴阳气血之虚，皆可烦。欲辨其因，当以脉为重。

此案，烦而彻夜不寐，且口干饮不解渴，颇似阴虚火旺，但脉沉细涩无力，乃少阴脉也，故诊为阳虚所致，予温阳益精血而渐安。

例2：阳虚寒凝

王某，女，55岁。

2004年6月21日初诊：胸闷痛、心慌、多汗已四五年，他可。曾住院诊为十二指肠球部溃疡、憩室，胆汁反流性胃炎，冠心病心绞痛。2004年5月29日心电图：心电轴左偏，T、Ⅰ、Ⅱ、aVL、V1～V6倒置，T波倒置深度大于5mV，ST、V1～V5降低。

脉沉紧。舌可，舌中少苔。

证属：阳虚寒凝。

法宜：温阳散寒。

方宗：桂枝加龙骨牡蛎汤加附子。

桂枝10g 　　大枣4枚 　　生黄芪15g 　　炮附子12g

白芍12g 　　生龙骨30g 　　生牡蛎30g 　　炙甘草7g

10月4日二诊：上方加浮小麦，共服77剂，胸闷痛、气短心慌已除，汗亦明显减少。现伺候女儿坐月子，上六楼时尚须歇一次，其他无不适。

ECG：T、V3～V5低平，已不倒，其他导联均正常，ST各导联正常。

脉沉滞，右寸虚浮，舌红暗苔少。

证仍属：阴寒内盛，虚阳上浮。

仍予原方加减。

生龙骨30g 　　生牡蛎30g 　　炙甘草7g 　　生蒲黄12g

山茱萸15g 　　茯苓15g 　　桃仁12g 　　红花12g

炮附子18g 　　白术10g 　　桂枝10g 　　丹参30g

10月26日三诊：上方共服42剂，症状消除，心电图恢复正常，脉转沉滑。停药。

按：脉沉紧，乃阴寒内盛之脉。其胸闷痛、心慌气短者，缘于胸阳不振；其多汗者，乃阳虚不固，此即以脉解症。

方选桂枝汤者，因桂枝汤能调和营卫，燮理阴阳，实则阴阳平补之方。凡病，皆阴阳失调；凡治，皆在于调其阴阳，使阴平阳密。《伤寒论》《金匮要略》诸方中，仅以桂枝汤加减者，达50余方。虚人外感者，桂枝汤可扶正以祛邪，解肌发汗；无外感而正虚者，桂枝汤可调其阴阳，试观虚劳篇，共列8方，而桂枝汤加减者占4方，列出众多虚证。广而言之，伤寒113方，皆可看成是桂枝法的演变，或加重其温阳的比重，或增加益阴之分量，从而衍变出诸多方剂。所以，桂枝汤确为伤寒群方之首，寓意深矣。本案即始终以桂枝汤加减服用，终获满意之疗效。

例3：阴阳两虚

何某，女，43岁。

2005年11月8日初诊：于2002年10月15日心梗，行搭桥术。ECG：I、aVL、V5～V6低平。既往腰椎间盘脱出，子宫肌瘤。胸闷胸痛，心中有紧缩感，气短，轻微活动辄喘，呼吸困难，腰酸，手麻，肢凉。

脉沉细紧涩，舌暗苔少。

证属：阳虚阴盛，精血亏损。

法宜：温阳益精血。

方宗：右归丸加减。

熟地黄15g 　　当归12g 　　川芎7g 　　白芍12g

肉苁蓉12g 　　巴戟天12g 　　鹿角胶15g 　　菟丝子15g

炮附子12g 　　桂枝9g 　　红参10g 　　炙黄芪12g

细辛5g 　　炙甘草7g 　　丹参15g

11月29日二诊：上方共服21剂，胸中闷痛、气短、腰酸、肢麻均减。脉仍沉细涩。加鹿茸30g、紫河车30g，共为细面，分30次服，日2次。

2006年4月21日三诊：上方加减，又服70余剂，已无明显不适。脉转缓滑。心电图于2005年12月23日已大致正常，为巩固疗效，上方加山茱萸12g、枸杞12g、茯苓15g，另蛤蚧1对，10剂为1料，轧细面继服。

按：此例脉沉紧涩，乃阳气虚衰，精血亏损。元气已虚，法当徐图，非骤用温补可效者。动辄喘，呼吸困难，虽为心功能低下，中医辨证乃属肾不纳气，故用大队益肾之品以扶其本源，更增鹿茸、蛤蚧、紫河车等，益其元气。肾气渐充，喘憋气短渐平。

同为冠心病，有的阳衰，予大剂参附、姜以急救回阳；有的阴阳双补，益肾填精温阳，法当缓图，其区别何在？当阳衰为急之时，固当重剂参附、姜，以回阳救逆为急务，方如四逆汤，此时不宜加阴柔滋腻之品，防其掣肘。若阳衰，虚阳已有浮动之象者，如脉虚浮，或阳脉浮大，或面泛红色，此时宜于姜附回阳之时，加山茱萸，或再加龙、牡，以敛其浮越之阳，以防辛热之药使阳暴脱，或脉暴起。若细涩无力，阴阳两虚，元气已亏者，不可过刚或过柔，当阴阳双补，缓以图之。余常宗右归丸或地黄饮子，加血肉有情之品，培其本元。须长期坚持服药，日久自见功效。

例4：气阴两虚

张某，男，43岁，晋州市人。

1996年11月5日初诊：心肌炎7年，心律不齐，频发期前收缩。除心悸外，他无所苦。

脉沉细数无力。舌嫩红齿痕，苔薄少。

证属：气阴两虚。

方宗：炙甘草汤加减。

炙甘草12g 　　党参12g 　　干姜4g 　　桂枝10g

白芍10g 　　麦冬10g 　　生地黄15g 　　百合15g

茯苓15g 　　阿胶12g

12月23日二诊：上方加莲子15g，共服35剂，心悸偶有，他无不适。脉转濡缓滑而结，舌淡嫩齿痕。脉已不细，乃阴血见复；濡缓而滑，乃阳气未充，改苓桂术甘汤加减。

桂枝10g 　　茯苓30g 　　白术12g 　　泽泻12g

炮附子12g 　　炙甘草7g

1月23日三诊：上方共服28剂，心悸除，期前收缩消失，脉转缓滑，继服14剂，未再来诊。

按：初诊以细数无力，故诊为气阴不足，予炙甘草汤，益气阴而复脉。再诊脉转濡缓滑，乃阳虚夹痰饮，故方改苓桂术甘汤加附子，温阳化饮。气阴皆复，心悸除，期前收缩消，已然见效，当继服以固疗效。

例5：阳虚饮泛

李某，女，22岁，本院学生。

2003年4月18日初诊：心悸，胸闷，胸阵刺痛，手足心热，已4月余。

脉沉紧细数，舌可苔白。

证属：胸痹，寒饮遏阳。

法宜：散寒通阳。

方宗：麻黄半夏汤合桂枝甘草汤加减。

麻黄5g 　　半夏10g 　　桂枝10g 　　炙甘草6g

4月25日二诊：上方共服7剂，后3剂加生姜5片。胸闷痛除，手足心已不热，尚偶有心悸。

脉弦紧细数按之减，舌可。

证属：阳虚血弱，阴寒未消。

法宜：养血通阳。

方宗：当归四逆汤加减。

当归12g 　　桂枝10g 　　白芍10g 　　细辛4g

炙甘草7g

4剂，水煎服。

按：此虽非冠心病，但属中医胸痹范畴，可并而论之。

首诊脉沉紧细，乃阴寒凝敛之象。紧为寒，沉主气，寒遏，气机收敛，故脉沉。细乃阴血虚，然沉紧而细者，此细不以血虚看，乃寒束血脉而细，细从紧。数者，乃阳郁之象。寒遏胸阳不振，致胸闷胸痛；寒夹饮干于心则心动悸。

手足心热者，皆云阴虚有热，此仅五心烦热之一端也，不可以偏概念，误导后人。五心烦热之因，可分两大类；一类是邪遏阳气，阳郁化热，走于阴经而五心烦热。此邪包括六淫、七情及内生之五邪。一类是虚火，阴阳气血之虚，皆可导致虚火内生，走于阴经而为五心烦热。可见，五心烦热原因颇多，不可概谓阴虚，妄予养阴退蒸，分析其因，当于脉中求之。此案沉紧细数，乃阴寒凝敛，阳郁于内，故予散寒通阳，五心烦热随之而除。

半夏麻黄汤，治“心下悸者”。此悸，乃寒饮遏阳。本案脉沉紧细数而心悸，即寒饮遏阳而悸者，故予麻黄半夏汤。麻黄散寒，发越阳气；半夏辛燥蠲饮。

合桂枝甘草汤者，乃振奋心阳。《伤寒论》第64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”

此乃过汗伤心阳，心悸不安欲得按者。何以知为心阳不足？经云：邪之所凑，其气必虚。心阳不足，寒方凑之，故加桂枝甘草汤振其心阳。桂枝甘草汤之用，一可助麻黄散寒，发越阳气，此为臣；又可监麻黄之辛散，防其耗散阳气，又为佐。观麻黄汤，即麻黄与桂枝甘草同用。此方未加杏仁而用半夏者，取半夏蠲饮。心悸而知有饮。饮从何来？阳馁寒侵，气化不利，饮从内生，干于心则心悸。此方又与小青龙汤似，若看成小青龙汤之轻症，亦无不可，皆为寒夹饮者。

二诊改从当归四逆汤，因症虽除，然脉未复，且脉按之无力，阳虚之象已露。无力之紧，非寒实，乃阳虚阴盛而紧，当从虚寒看。寒实已散，脉仍细者，此细当属血虚，故证转为阳虚血弱，方取当归四逆汤。《伤寒论》第351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”四肢厥逆、脉微本当用四逆汤以回阳，然脉细，阴血又虚，遽用姜、附回阳，又恐辛热耗伤阴血，故用归、芍、草、枣以养血，避姜附之辛热，用桂枝、细辛、通草以通阳，两相兼顾。此案沉紧细数无力，亦血与阳俱不足，故仿而用之，切合病机。

例6：水亏火旺

焦某，女，43岁。

1992年8月22日初诊：诊为冠心病，房颤。心中慌乱不支，不得平卧。胸及心下皆痛，按之痛。头晕，咽中窒塞、干痛，嗳气，背冷。

脉沉涩无力，寸脉动，参伍不调。舌淡嫩而暗，齿痕，苔少。

证属：肾水不足，心阳独亢。

法宜：泻南补北。

方宗：黄连阿胶汤加减。

黄连9g 　　阿胶12g 　　白芍12g 　　麦冬10g

生地黄12g 　　生龙骨15g 　　生牡蛎15g 　　山茱萸12g

肉桂5g

7剂，水煎服。

8月29日二诊：症如上，寸动已平，上方去黄连、阿胶，加茯苓15g、红参10g、五味子5g。

11月14日三诊：上方连服70剂，诸症皆减，自行停服。

1994年3月1日四诊：上症又作，脉细数无力，参伍不调。舌嫩红，齿痕，无苔。

证属：气阴两虚，宗炙甘草汤加减。

炙甘草10g 　　党参10g 　　桂枝9g 　　麦冬10g

生地黄15g 　　大枣5枚 　　阿胶12g 　　当归10g

沙参12g 　　生龙骨18g 　　生牡蛎18g

5月12日五诊：上方共服56剂，症除，脉转滑，心律已整，停药。

按：初诊以阳旺阴弱，故泻南补北，方取黄连阿胶汤主之。因阴脉涩而无力，为阴阳两虚，故方中加肉桂，阴阳双补，亦阳中求阴之意。

1994年3月再诊，脉细数无力，乃气阴两虚，故取炙甘草汤养阴益气。坚持数月，正气渐充，房颤竟除。毕竟房颤易反复，尚须善加调养，以防再发。

例7：阴阳两衰，真气外泄

康某，女，48岁。

2004年7月13日初诊：风心病，1992年行瓣膜修复。近年余又觉不适，心慌，活动喘，心下满，精力不济，多唾，下肢肿（++），会阴亦肿，下肢凉，腰痛。

脉弦如刃，按之不足，参伍不调。颈静脉怒张。舌红，根苔白稍浮。

证属：阴阳两虚，胃气将败，真气外泄。

治宜：调补阴阳，收敛真气。

方宗：桂枝加龙骨牡蛎汤合百合地黄汤加减。

生龙骨18g 　　生牡蛎18g 　　桂枝9g 　　白芍10g

炙甘草8g 　　炙百合15g 　　干地黄12g 　　茯苓15g

9月7日二诊：上方加生黄芪12g、山茱萸12g，共服56剂，已无任何不适，阴部及下肢肿消。

脉弦按之虚，两寸沉无力，偶结，约4次/分，脉已匀，无大小不等、间距不等之感，亦无刃感。舌嫩红，苔中薄黄。上方继服，加沙参15g、炮附子12g、泽兰12g，服至2004年11月26日，已无所苦，脉弦缓，不任重按。本想配料药长期服用，然未再诊。

按：脉弦劲如刃，乃真肝脏脉，《素问·玉机真脏论》曰：“真肝脉至，中外急，如循刀刃，责责然，如按琴瑟弦。”脉弦劲不柔，失冲和之象，乃胃气已败，当为危重脉或死脉。

脉弦劲，又按之不足者，类于革脉。革脉，乃真气内虚而按之虚，真气浮越于外而浮取弦急。仲景谓：“脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革。”此案虽弦急不大，因外急中虚，亦如革看。

脉参伍不调者，因正气将溃，心无所倚，溃溃乎若坏都，致脉慌乱，参伍不调，心中慌乱。

依脉所示，证已危笃，治当缓图，不可骤补，恐正气极虚，药力难运，骤补反致生变。仲景于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》篇中，以桂枝加龙骨牡蛎汤，治极虚之虚劳证，未用大剂参附，亦未用大剂熟地黄、山茱萸、鹿茸、紫河车等，仅以桂枝汤，辛甘扶阳，酸甘化阴，平调阴阳，确有至理。余遵而用之，确获显效。毕竟这种心衰、房颤，可反复发作，须善加调养。

例8：心阳不振，痰热内蕴

王某，男，60岁。

2006年3月11日初诊：诊为冠心病、心绞痛，前列腺肥大术后。心电图：T、I、V4～V6倒置。ST、Ⅱ、Ⅲ、V4～V6降低。胸闷胸痛，憋气，喜太息。口干，饮水反干，小便不利。

脉滑略大，两寸沉无力，舌可。

证属：痰热内蕴，胸阳不振。

法宜：清化痰热，温振胸阳。

方宗：附子泻心汤合瓜蒌薤白桂枝汤加减。

炮附子15g 　　桂枝12g 　　枳实9g 　　黄芩9g

瓜蒌18g 　　蒲黄10g 　　黄连9g 　　薤白12g

4月15日二诊：上方加减，共服32剂，症状著减，偶感胸闷，太息，胸已不痛，口干除。ECG：倒置的T波已直立，尚低，下降的ST已恢复正常。

脉转弦缓寸沉。舌可。

证属：痰热已除，阳虚未复。

法宜：温振心阳。

方宗：小青龙汤加减。

麻黄6g 　　桂枝10g 　　干姜5g 　　细辛5g

半夏10g 　　炙甘草7g 　　五味子5g 　　炮附子12g

生蒲黄12g

4月27日三诊：上方加减共服42剂，症状消除，心电图恢复正常，又继服一个半月，病情稳定，脉缓寸已起，停止服药。

按：初诊何以诊为胸阳不振，痰热内蕴？因脉滑数，故诊为痰热内蕴。寸脉沉者，寸为阳位，乃清阳所居。若寸沉按之有力者，为邪气闭郁，阳郁不通，不能鼓搏于脉而脉沉。若寸沉无力者，为上焦阳虚，无力鼓搏而脉沉。此案寸沉无力，以附子温振少阴之阳，芩、连清热，成寒热并用之剂。合瓜蒌薤白桂枝汤者，豁痰通阳，二方相合，颇符病机。

口干饮水反渴者，因痰热蕴阻，津液不布而口干；饮水反渴者，因痰饮停蓄中焦，饮入之水不能化为津液，反助痰饮之势，痰饮越盛，则津愈不化，此聚水以从其类，口反更渴。

再诊，脉缓，知痰热已除；寸仍沉无力者，为胸阳未复，故改用小青龙汤加附子，方中附、姜、桂皆温通胸阳之品，方中麻黄、细辛，鼓荡阳气之运行，故方义为温阳化饮解阴凝，终获全功。

例9：肝肾阴虚，肝风内旋

刘某，男，56岁。

2005年10月24日初诊：心中悬摇惊怵，左胸痛，常太息，头晕，阴缩。诊为冠心病、心绞痛。

脉弦细而劲，舌红绛少苔。

证属：肝阴虚，肝风内旋。

法宜：滋阴潜阳，平肝息风。

方宗：三甲复脉汤加减。

生龙骨30g 　　生牡蛎30g 　　怀牛膝12g 　　干地黄15g

炙鳖甲30g 　　阿胶15g 　　地龙15g 　　龟甲30g

白芍18g 　　天麻15g 　　生石决明30g 　　山茱萸15g

白蒺藜12g

11月7日二诊：上方共服14剂，症状消失，又以上方20剂配面药，以固疗效。

按：脉细乃阴虚，弦而劲者乃风动。肝风上扰而头晕，内窜于心则惊悸怵惕，胸痛太息。肝经绕阴器，阴亏而筋挛，致阴缩。三甲复脉汤养阴柔肝，平肝息风，与此证病机吻合，故采而用之，竟很快取效，实出意料。

例10：肝肾阴虚，阳亢化风

张某，男，74岁。

2006年3月11日初诊：于一年前后下壁心梗，抢救缓解。ECG：T、V5～V6倒置，ST、V4～V6降低。糖尿病，空腹血糖10.3mmol/L。现胸痛频发，慢走几步即胸痛，但不憋气，头晕。脉弦劲且盛，舌嫩红少苔。

证属：肝肾阴虚，阳亢化风。

法宜：滋肝肾，平肝息风。

方宗：三甲复脉汤加减。

生龙骨18g 　　生牡蛎18g 　　炙鳖甲8g 　　龟甲18g

生石决明18g 　　干地黄15g 　　生白芍15g 　　山茱萸15g

牡丹皮12g 　　怀牛膝15g 　　丹参18g 　　阿胶15g

炙甘草9g

上方加减，共服54剂，诸症已不著，可慢行一二里。心电图大致正常。脉转弦缓滑。后未再诊。

按：脉弦劲且盛，其意义同于革脉。革脉乃弦芤相合之脉，中空外急，浮取弦大有力，如按鼓皮，沉取则豁然中空。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革，妇人则半产漏下，男子则亡血失精。”

革脉何以中空？乃阴血不足，血脉失充。革脉何以外急？乃血虚不能内守，阳气奔越于外，搏击血脉，脉乃浮大而绷急。

气越的原因，包括血虚、气虚、阳虚、阴虚四类。血虚者，气无所倚而浮越成革；气虚者，不能固于其位，浮越于外而为革；阳虚阴寒内盛，格阳于外，搏击血脉而为革；阴虚不能内守，阳浮于外亦为革。这四种革脉的原因，仲景已然阐明：“虚寒相搏，此名为革。”指阳虚而寒；“亡血失精”，指阴血亏虚。《诊家枢要》云：“革，气血虚寒。”《脉确》云：“主阴虚失血。”

此例脉弦劲且盛，并无中空之感，何言其意同革？脉弦劲盛者乃肝阳亢盛之脉。肝阳何以亢盛？当从阳求阴，因阴虚不制阳，乃阳亢化风。风阳窜扰，故而胸痛，故此脉视同于革。治当滋水涵木为本，平肝潜阳息风为标，方宗三甲复脉汤，风阳渐平，冠心病亦随之缓解。此案亦可归于肝厥心痛类。

例11：阴虚阳亢，肝风内旋

崔某，女，55岁。

2002年11月12日初诊：甲状腺癌术后9年，绝经7年。夜间醒后常觉心中窒塞、心悬、心动过速。

脉弦滑稍硬，且有上冲之感。舌可苔少。

证属：阴虚阳亢，肝风内旋。

法宜：滋阴潜阳，平肝息风。

方宗：三甲复脉汤加减。

生龙骨30g 　　生牡蛎30g 　　干地黄12g 　　阿胶15g

白芍12g 　　炙鳖甲30g 　　山茱萸12g 　　炙百合15g

五味子5g 　　龟甲30g 　　牡丹皮12g 　　知母5g

11月10日二诊：上方共服21剂，症除，脉缓滑，继予7剂以固疗效。

按：阴阳相互依存又相互制约，诊脉亦当从阳求阴，从阴求阳，从阴阳始。今脉有上冲之感，乃阳气升浮涌动之象。阳动，当知为阴虚不制阳使然。弦而硬者，乃阳亢化风，肝风内旋之象。滑脉为阳，亦阳亢之象。故当滋肝肾，平肝息风。

阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。醒后心悬者，本为阴虚阳亢，醒后又阳气升浮，风阳扰心，故心悬不宁。滋阴以配阳，潜降以敛阳，阳静风息，故诸症得平。

例12：心阳馁弱，饮邪上干

袁某，女，53岁，内蒙古集宁人。

2004年4月23日初诊：心绞痛频发一年半，心中如啖蒜状，轻度活动后憋气，寐差。ECG：ST-T普遍降低。

脉沉弦缓无力，舌偏淡暗。

证属：心阳虚，饮邪上干。

法宜：温阳化饮，佐以活血通脉。

炮附子12g 　　干姜5g 　　当归12g 　　炙甘草7g

炙川乌10g 　　茯苓12g 　　生蒲黄10g 　　川芎8g

桂枝10g 　　白术10g 　　姜黄10g 　　丹参18g

红参10g

5月7日二诊：上症减，心中尚颤动，口糜，腹胀。脉弦按之减，左关浮弦，不任重按。舌淡嫩红，少苔。上方加干地黄15g。

5月14日三诊：上周心绞痛仅发作一次，已可慢行1.5小时。头晕、耳鸣、口干、寐差。血压120/70mmHg，脉力增，转阳盛阴弱，舌嫩红。证转阴虚阳亢，治当滋阴潜阳，宗三甲复脉汤加减。

生龙骨30g 　　生牡蛎30g 　　龟甲30g 　　黄连9g

生地黄15g 　　生石决明30g 　　山茱萸15g 　　阿胶15g

怀牛膝12g 　　炙鳖甲30g 　　牡丹皮10g 　　丹参18g

白芍12g

6月25日四诊：上方共服28剂，症状较前明显好转，偶有心中热、头晕、耳鸣、牙痛、溲热。ECG已基本正常。阳脉芤，尺弦数。舌嫩红少苔。阴虚阳浮，上方30剂，后未再就诊。

按：初诊因脉弦缓无力，断为阳虚饮邪上干，予温阳化饮，佐以活血。再诊左关浮弦，已露肝阳浮动之象，虽加干地黄，不足以制其阳刚，致三诊转阳旺阴弱，阳气进一步浮动，头晕、耳鸣、牙痛、溲热等阳浮之症亦起，故转而滋阴潜阳。

三诊脉转阳旺阴弱。此种脉象可见于下列五种情况：

一是阳脉数实有力，阴脉细数，此心火盛，肾水亏，当泻南补北，代表方剂为黄连阿胶鸡子黄汤。

二是阳脉数实有力，阴脉细弱，此阴盛于下，热盛于上，寒热错杂，法当清上温下，方宗交泰丸、附子泻心汤、黄土汤加减。

三是阳脉洪大有力，尺脉细数，此上焦气分热盛，下焦阴液亏耗，法当滋下清上，方宗玉女煎主之。

四是阳浮大无力，尺脉细数，此阴虚不能制阳，阳浮于上，法当滋阴潜阳，方宗三甲复脉汤主之。

五是阳浮大无力，尺弱，此阴盛于下，格阳于上，当引火归原，方宗四逆汤加山茱萸、龙骨、牡蛎或河间地黄饮子加减。

阳盛有实热、虚热之分，尺脉弱有阴虚、阳虚之别，临证当仔细分辨。若于脉尚难遽断者，当结合舌症，综合分析。阳虚者，当有寒象，或真寒假热之象，舌当淡，或舌暗；阴虚者，舌当红，伴虚热之象。

例13：阴虚阳搏，阳浮于上

赵某，女，80岁。

2005年2月28日初诊：2004年12月29日出院小结：①冠心病、不稳定型心绞痛。心率快，房性期前收缩。T、V2～V5、ST降低＞3mV。②高血压Ⅲ级（极高危）③青光眼术后：服吲达帕胺、维拉帕米、地奥心血康、速效救心丸、美托洛尔等。

胸憋闷疼痛牵背，一日数发，屡服速效救心丸。发作时两臂筋痛，右手筋痛明显。两下肢冰冷，口干苦。

脉沉迟滑，右寸弦紧，舌尚可。

证属：寒痰痹阻，寒饮束肺。

法宜：温阳化饮宣肺。

方宗：小青龙汤合真武汤加减。

麻黄5g 　　干姜5g 　　白芍10g 　　半夏9g

桂枝9g 　　五味子4g 　　杏仁10g 　　茯苓12g

细辛4g 　　炮附子15g 　　白术10g

3月29日二诊：前方共服28剂，白天心绞痛发作减少且轻，手筋痛亦减，夜间胸痛发作如前，可憋醒。晨口干苦，眼胀。

脉沉而动，两寸旺。

证属：阴虚阳搏，阳浮于上。

法宜：滋阴潜阳。

方宗：三甲复脉汤加减。

炙鳖甲18g 　　山茱萸18g 　　玄参15g 　　决明子15g

龟甲18g 　　干地黄15g 　　赤芍10g 　　怀牛膝10g

生龙骨18g 　　生牡蛎18g 　　白芍15g 　　牡丹皮10g

姜黄10g 　　生石决明18g 　　五味子5g 　　生蒲黄10g

4月18日三诊：上方共服14剂，症状已消除。血压：140/90mmHg，心电图：大致正常。因去京居住，上方加天麻15g、僵蚕12g、枸杞子12g、谷精草12g、白蒺藜12g、菊花7g。10剂为1料，共为细面，早晚各1匙，淡盐汤送下。

按：本例治疗，可分两个阶段：第一阶段温阳化饮，第二阶段滋阴潜阳。

前后迥然相异，何也？理论上，阴阳、表里、寒热、虚实可以相互转化；实践中，八纲证之间也确实可以相互转化，这就是中医恒动观决定的。因而，治疗中，必须谨守病机，灵活变化，没有终生服药不变者。

欲谨守病机，把握病情的动态变化，关键在于把握脉象的变化，望闻问切四诊之中，脉象变化最灵敏，常可先于自觉症状变化而改变，此在《伤寒论》《金匮要略》中不胜枚举。如《伤寒论》第4条：“脉若静者为不传，脉数急者为传也。”病势的向愈还是恶化、传变，脉为重要判断指标。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。”所谓平人，是尚无自觉不适，或神、色、声之改变，然已见虚劳之脉，证属虚劳。可见脉象变化之灵敏。故欲谨守病机，当注重脉的变化。

第一阶段脉迟滑而右寸弦紧，迟滑为寒痰内伏；右寸为肺，其弦紧者，乃寒饮束肺，故予温阳化饮宣肺。二诊时，又转为阴虚阳亢，乃少阴阳复后转而热化。若从临床症状来看，仍是胸闷、胸痛、筋痛等痛，看不出有什么质的改变，但脉动寸旺，知为阴虚阳搏，阳浮于上，改从滋阴潜阳治之。

动脉，此非指厥厥动摇如豆之动，乃指脉有涌动之感。涌动乃阳脉，乃阴不制阳也。寸旺者，寸为阳位，乃阴不制阳，虚阳升浮于上也。同为寸旺，亦当别其有力无力，有力者，乃上焦实热，治当泻火；无力者，乃虚阳上浮。若阴虚而虚阳上浮者，法当滋阴潜阳；若阴寒内盛格阳者，当引火归原。此案脉动而寸旺，当属阴虚阳亢无疑，故予滋阴潜阳。此即据脉以断。

或问，本为阳虚饮泛而又转为阴虚阳亢，是否温阳太过，致耗伤阴液而阳旺？我认为不排除温阳太过之可能。欲避免治疗中的偏弊，还是要谨守病机，见微知著，把握病势，未雨绸缪，以治未病，先安其未受邪之地。但也有另一种可能，由于阴阳互根互用，又可互损，阳虚者，阴必损。在阳虚阴盛为主阶段，主要表现为阳虚之象，而阴虚之象未露。待阳气已复之后，则阴虚之象方彰显，此时当转而救阴，不可囿于效不更方，而蛮温到底，鲜不愤事者。仲景书中亦不乏此类先例，如脚挛急，用甘草干姜汤温阳，阳复又予芍药甘草汤以复阴，与此案之先阳后阴颇似。总之，不论是哪种原因使病机由阳虚转为阴虚，都要谨守病机，以防偏颇。

例14：气虚痰蕴化风

李某，男，53岁。

1993年2月19日初诊：诊为冠心病、高血压。高血压已10年，每日服尼群地平，维持在135/100mmHg。冠心病，心电图：完全右束支传导阻滞，广泛ST-T改变。头晕胀大，胸痛胸闷、心悸，常阵发呼吸困难。寐不实，醒时眼冒黑星。

脉沉濡滑寸弦，舌淡暗苔白。

证属：气虚痰蕴化风。

法宜：益气化痰息风。

生黄芪30g 　　蜈蚣20条 　　全蝎10g 　　僵蚕12g

天麻15g 　　钩藤15g 　　水蛭8g 　　怀牛膝20g

赤芍12g 　　桃仁12g 　　红花12g 　　乳香10g

郁金9g 　　夏枯草30g 　　生龙骨30g 　　生牡蛎30g

珍珠母30g

嘱停服西药。

3月23日二诊：上方共服23剂，1剂药分2日服。

ECG已恢复正常，右束支完全传导阻滞如故。血压维持在150/100mmHg。开始服头两剂药，出现晕眩，约一小时后自行缓解。以后再服无此现象。头晕、胸闷痛、憋气、手麻，均已明显减轻。胸尚偶有短暂疼痛。脉沉濡滑，寸已不弦，舌淡红少苔。上方改生黄芪120g、蜈蚣60条，加知母9g。

4月13日三诊：上方共服10剂，心电图各导联ST-T波正常，左束支完全传导阻滞未复。血压138/98mmHg。夜寐易醒，醒时瞬间眼冒黑星，其他症状除。上方7剂，水煎服。

未再来诊。

按：讨论3个问题：

（1）为何诊为气虚痰蕴化风？

诊为气虚的依据是脉濡，濡即软也。《脉经》“软一作濡”，《濒湖脉学》“濡即软也”。脉来柔软，即为濡脉，或可径称软脉，以与浮而柔细的濡脉相区别。脉何以柔软鼓荡无力？脉赖血之充盈，气以鼓荡，气虚鼓荡无力，则脉来柔软；或湿蕴伤脾而软。

因其脉濡，故诊为气虚。

何以诊为风？因寸弦也，弦主风，此风乃气虚痰蕴所生。

（2）为何用大量黄芪、蜈蚣？学之于余冠吾先生。余伯龄先生乃吾父之友，原北大文学教授，日寇侵占北平后，愤然辞职，闭门学医，光复后悬壶前门外。因其用药奇特，擅起沉疴，蜈蚣可用至数百条，附子用至斤许，黄芪亦常用半斤至一斤，遂有“余疯子”之绰号。其弟冠吾先生，亦吾父之友，从其兄习医，然技不如伯龄先生。1959年为吾母治疗高血压，方为蜈蚣40条、全蝎10g、乳香9g、赤芍12g、防风9g、桃仁12g、红花12g、生黄芪60g，共服4剂，血压数十年来一直平稳，其效令人惊叹。余临床数十年来，亦仿而用之，确实效佳。用黄芪者，冠吾先生曰，可托药达于颠顶，且黄芪息大风，量少升压，量大降压。1984年我曾用于一人，黄芪120g，服后头痛欲裂，心跳欲蹦出，血压升至220/120mmHg，自此不敢再用大量黄芪。后逐渐摸索，若脉弱气虚而风动者，大量黄芪确有息风之功。此案因断为气虚风动，故用大量黄芪而效。

（3）用大量蜈蚣问题：余之管见，蜈蚣用治高血压，量应大，息风解痉，一般20～60条。《医学衷中参西录》云蜈蚣“走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”“其性尤善搜风”。

关于蜈蚣毒性问题：我临床屡用至60条，未见毒性反应。

我曾一次吞服10条蜈蚣粉，未觉不适，且头脑甚清爽。我用蜈蚣，择其大者，全虫入药，不去头足。

例15：气血两虚，脉痉生风

王某，女，43岁。

2006年7月4日初诊：高血压已3年，有家族史。每日服利血平3片，血压维持在160/100mmHg左右。2006年4月14日ECG：T波广泛低平。胸闷胸痛，头晕耳鸣。脉沉而涩滞无力，舌淡暗苔白。

证属：气血虚，脉痉生风。

法宜：益气血，息风解痉。

生黄芪40g 　　熟地黄15g 　　僵蚕12g 　　当归15g

党参15g 　　蝉蜕7g 　　赤芍15g 　　白芍15g

升麻6g 　　蜈蚣10条 　　川芎8g 　　葛根12g

全蝎10g

7月18日二诊：上方共服14剂，自服中药始，利血平已减至1片/日。现除耳鸣外，已无其他不适。血压120～140/80～90mmHg。心电图已大致正常。脉尚沉滞，然较前略轻。上方7剂。

后未再来诊。

按：脉涩乃精血亏虚，无力乃气虚不足，故据脉，谓其气血两虚。当然，脉无力亦可诊为阳虚，当用姜附等辛热之品。但因无寒象，所以只诊为气虚，未用辛热扶阳。再者，阴血不足时，辛热易耗血伤阴，故用仲景当归四逆汤，虽有阳虚肢厥，然阴血虚时，则不宜用四逆，恐辛热耗血，而只用养血通阳。

此案提出一个新的病理概念——“脉痉”。脉乃血脉，血以充盈，气以鼓荡，周行全身，环流不休，如环无端。脉当和缓通畅，气血方能调达。正常之脉，当从容和缓。若脉沉拘滞紧涩，便为脉痉，仿佛脉象呈一种痉挛收引凝敛之象。

脉欲从容和缓，全赖气以煦之，血以濡之。若气血不足，脉失温煦，则脉可沉而拘滞凝涩，按之无力。若因邪阻，气血不能畅达，脉失温煦濡养，亦可沉而拘滞凝涩，然按之有力。以沉取有力无力分虚实。《内经》有“涩则心痛”“脉涩曰痹”。心主血脉，脉涩心脉不通，故可见胸痹，类于心绞痛。脉痉，气血不能畅达，亦可化风。当然，中医风的概念很广，外风乃风邪所袭；而内风，包括痉搐、动摇、震颤等诸症。高血压常见之眩晕一症，即属风之范畴。故脉痉，可为引发冠心病心绞痛、高血压的重要原因之一。

造成脉痉的原因，有正虚而痉，包括阴阳气血的虚衰，此种脉痉，当沉取无力，治以扶正为务。邪实而致脉痉者，可分为六淫阻隔而致痉，当以散邪为务，如寒痹者，可发汗；湿阻者，可化湿；火热郁闭者，可展布气机，透邪外达。七情所致脉痉者，当调畅气机，令其条达。若内生五邪引起脉痉者，或活血，或涤痰，或化湿，或温阳，因证施治，祛其壅塞，脉痉自解。脉痉解，气血自可畅达，何患高血压、冠心病等病症不平。

此案，脉沉而涩滞无力，乃虚痉，故益气血，且重用黄芪，合息风解痉之蜈蚣、全蝎等。不仅血压在减少降压药的情况下得以缓解，而且冠脉供血亦明显改善。

例16：阴竭阳越

尹某，女，67岁。

1977年5月12日患心肌梗死合并心源性休克，心电图示后侧壁广泛心肌梗死，经西医全力抢救3日，血压仍在20～40/0～20mmHg之间。为保证液体及药物输入的静脉通路，两侧踝静脉先后剖开，均有血栓形成而且黏连。因静脉给药困难，抢救难以继续，仅间断肌注中枢兴奋剂，家属亦觉无望，亲人齐聚，寿衣备于床头，以待时日。此时请中医会诊：病者喘促气难接续，倚被端坐，张口抬肩，大汗淋漓，头面如洗，面赤如妆，浮艳无根，阳脉虚大而尺欲绝，舌光绛无苔且干敛。

此乃阴竭于下，阳越于上。急用山茱萸45g，检净核，浓煎频服。

下午3点开始进药，当日晚9点，血压升至90/40mmHg，喘势见敛。连续2日，共进山茱萸150g，阳脉见敛，尺脉略复，喘促大减，血压110/70mmHg。至第5日，两关脉转弦劲而数，并发胸水、心包积液，胸脘疼痛憋气，改用瓜蒌薤白加丹参、赤芍、白芍，化瘀宣痹。至第8日拍胸片，诊为心包积液并胸水。两寸脉弦，中医诊为饮邪犯肺，上方加葶苈子10g，大枣7枚。一剂胸中豁然，再剂症消。后用养阴佐以化瘀之品，调理月余，病情平稳。两踝剖开处溃烂，骨膜暴露，转外科治疗4个月方愈。出院时心电图仅留有病理性Q波。

按：脱证乃真气虚极而脱越于外，乃危笃之证。张锡纯认为“凡人元气之脱，皆脱在肝”，“因人虚极者，其肝风必先动。肝风动，即元气欲脱之兆也。”症多表现为大汗不止，寒热往来，甚则目睛上窜，怔忡，或气短不足以息，或兼喘促，脉微细或欲绝等。对脱证的治疗，张氏主张从肝论治，运用酸敛补肝之法，重用山茱萸肉，肝虚极而元气将脱者，服之最效。张氏曰：“人之元气将脱者，恒因肝脏疏泄太过，重用萸肉以收敛之，则其疏泄之机关使之顿停，即元气可以不脱，此愚从临床实验而得，知山茱萸肉救脱之力十倍于参芪也。”肝主脱，是张氏首倡，也是张氏对中医理论的发展。于《医学衷中参西录》一书中，附列大量山茱萸肉救脱的验例，对我颇有启迪。临床按张氏理论，用山茱萸救脱，确有卓效。

例17：阴竭阳越

匡某，女，84岁。

1981年3月15初诊：心源性休克、心房纤颤合并脑梗死。喘喝欲脱，面赤如妆，喘愈重则面色愈娇艳，独头动摇，汗出如珠，背部自觉灼热如焚，心中摇摇不支，烦躁欲死，触电自戕被家属阻止，左侧肢体不遂，两侧瞳孔缩小如小米粒大小。脉参伍不调，尺微而关弦劲，舌绛苔少。血压50/30mmHg，心电图示心房纤颤。此为阴竭阳越，肝风陡张。予山茱萸肉60g浓煎频服。夜较安静，次日喘已减，面红见敛，脉亦稍缓，脉律已整，血压升至80/50mmHg。于8日夜间两点扶坐吃药时，突然两目上吊，牙关紧闭，口唇青紫，四肢厥逆，冷汗淋漓。

脉转沉微。

此阴阳俱衰，肝风内动。急予培补元气，潜镇固脱。

方用：

山茱萸30g 　　人参15g 　　龙骨18g 　　牡蛎18g

浓煎频服。

因惜人参，上方煎服二日，参渣亦嚼食。诸症渐平，饮食倍增，但肢体仍不遂。

按：脱证，即正气脱越之谓。盖人之生也，负阴抱阳。阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝，二者须臾不能离。凡人之病，无非阴阳偏盛、偏衰，迨衰弱至极，阴阳相互不能维系，势将离决者，即谓脱。

统而言之，脱证不越阴阳二端，曰阴脱与阳脱。阴脱又有血脱、阴脱、精脱之别；阳脱又有气脱、阳脱之异。依其病位而言，脱证又有五脏之殊，如肺气衰、胃液枯、脾气败、心阳亡、心阴竭、肝气脱等。肾乃一身阴阳之总司，诸脏之脱，无不关乎于肾，故救阴不离肾水，回阳不离命火。张氏用山茱萸救脱，无论阴脱阳脱，皆用之。阴脱者，阴不制阳而阴竭阳越，真气脱越于外；阳脱者，阴寒内盛，格阳于外，亦成真气外越。真气脱越之时，必以敛其耗散之真气为务。

张锡纯先生认为脱证乃肝虚极而疏泄太过、真气不藏所致，故凡脱必伴肝风内张，痉搐、头摇、目睛上吊等象迭见，故张氏云：“因人虚极者，其肝风必先动。肝风动，即元气欲脱之兆也。”凡脱皆脱在肝，是张氏对中医理论的一大贡献。肝虚极，本当不能升发疏泄，何以张氏云“肝虚极，疏泄太过，真气不藏”？盖肝有体用二端，肝体阴而用阳。肝阴血虚极，则不能制阳，反见肝阳亢而疏泄太过。肝体虚，山茱萸强阴、补肝之体；肝苦急，以酸泻之，以辛补之。泻是泻肝之用，补是补肝之体。山茱萸之酸收，恰能泻肝之用。张氏以山茱萸救脱，确为一大发现，对中医的理论与实践都有重大贡献。此案之头动摇、目上窜、牙关紧、肝脉弦劲，正是张氏所说的肝风动。益知先生所云极是，值得后人学习，继承。

辨识阴竭阳越的要点，首重于脉。阳脉大而阴欲绝，此即阴竭阳越之脉。阳脉之大，可三四倍于尺脉，此为关格之脉。若脉难遽断，可进而查舌，其舌光绛乃其特征。颧红如妆，亦为阳越之特征。其红色艳无根；其红的部位主要表现在两颧，面部其他部位可暗滞、青黄、青白。愈红艳阳愈脱，阳愈脱愈红艳娇嫩。

对于脱证的治疗，张锡纯主张用酸敛补肝之法。“使肝不疏泄，即能堵塞元气将脱之路”，“重用山茱萸肉以收敛之，则其疏泄之机关可使之顿停，即元气可以不脱，此愚从临床实验而得，知山茱萸肉救脱之力十倍于参芪也”

山茱萸肉救脱的功效，很多古代医籍都有记载。《神农本草经》：“山茱萸肉味酸平，主心下邪气，寒热。”此寒热乃肝虚厥热胜复之寒热，此心下邪气，即肝虚肝风内旋，气上撞心之心下邪气。《名医别录》：“强阴益精，安五脏，通九窍。”《雷公炮炙论》曰：“壮元气，秘精。”《本草备要》：“补肝肾，涩精气，强阴助阳，安五脏，通九窍。”《中药大辞典》：“补肝肾，涩精气，固虚脱。”《医学衷中参西录》曰：“大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱。”

上述二例，即单用山茱萸一味浓煎频服而救脱，对休克的血压恢复和稳定、病理状态的改善都较理想。基于此，我们将山茱萸肉抗休克列为科研课题，经实验研究，取得了令人鼓舞的结果，展示了山茱萸具有良好开发前景。