四、读案的视点

医案是档案资料，不像专著那么有条理与系统，从形式上看，各家的医案不是一部体例统一、论述规范、概念明确、逻辑性强的教科书。每个作者都有自己的观察角度和论述方式，有自己症状的描述方法和习惯用语，所以医家读案也就像书法家读帖、画家赏画一样，需要用心揣摩，细细体会，理出头绪，抽出要旨，得到自己想要的东西。通俗地说，读案就是吃自助餐，读者面对的是许多半成品，需要自己根据自己的胃口去挑选，并且去加工成自己喜爱的美味佳肴。那么，如何挑选呢？着眼点在哪里？医案中哪些内容值得我们停住目光？这是医案阅读中至关重要的问题。如果草草读过，浮光掠影，则往往一无收获。下面，向读者介绍几种读案的视点。

1.识证关键

识证，是论治的前提，是一项艰苦复杂的思维活动。华岫云说：“医道在于识证、立法、用方，此为三大关键，一有草率，不堪司命。往往有证既识矣，却立不出好法者，或法既立矣，却用不出至当不易好方者，此谓学业不全。然三者之中，识证尤为紧要。若法与方，只在平日看书多记……至于识证须多参古圣先贤之精义，由博返约，临证方能有卓然定见。若识证不明，开口动手便错矣。”（《临证指南医案·凡例》）

识证关键，即指反映经方方证本质的症状和体征，比如桂枝汤证的脉浮弱、自汗出；四逆汤证的脉微细、肢冷、但欲寐；大柴胡汤证的按之心下满痛等。临床上这些症状及体征并不明确，由于我们观察方法、观察角度、临证经验的局限，这些关键性的指征常常在我们的“盲区”，以致视而不见，置若罔闻。要抓住这些识证关键，必须经过一番由此及彼、由表及里、去伪存真的识证过程，最终使这些症状和体征逐渐清晰，从而达到正确诊断和正确治疗的目的。

历代名医在识证方面往往有独到的经验和思路，他们特别是在寒热错杂、虚实疑似之际，能识燠于寒，辨实于虚，这些名高手的识证思路，对训练读者的方证识别能力帮助很大。由于识证关键在临床思维上所占的位置相当重要，所以许多名医在撰写医案时往往于此着力描述，特别是那些追忆式医案，更是于此不惜笔墨。读这些医案能得到许多启发，常有回味无穷之感。

2.治病变法

徐灵胎说过：“凡述医案，必择大症及疑难症，人所不能治者数则，以立法度，以启心思，为后学之所法。”（《临证指南医案·咳嗽门》批语）而明代江瓘编辑《名医类案》的重要原则亦是“变法稍有出奇者采之，诸庸常者不录”（《名医类案·凡例》）。因而，对于那些久病顽疾、疑难怪症，前人医案中每有不少独到的治疗经验，此正是初学者所应努力汲取的。读案时，要对治法之理、用方之证细细研究，否则得其皮毛而已。

3.转方之法

转方是中医临证的重要环节，不但可以反映前诊的诊察效果，更重要的是医家对疾病传变规律的掌握程序和应变能力，每通过转方反映出来，而读者通过揣摩名医的转方之法，也能提高临床应变能力。正如清人陆九芝说：“书本不载接方，以接方之无定也，然医则全在接方上见本领。”（《世补斋医书》）。秦伯未先生也说：“凡医案观其变化处，最耐寻味。”读案时，对医案中治法用方的变更、药物的增减皆应细心体会，以追寻名医的思路。

一般来说，医案中转方不外是更方或不更方，而诊疗效果不外是效与不效。所以，就出现效不更方、效而更方、不效更方、不效也不更方四种情况。

（1）效不更方。前诊取效以后，为巩固疗效，常常不更前方，或照方再抄，或略事加减，医案中经常有“药即中的，毋庸更方”“既获效机，仍宗原意出入”等语。效不更方的依据，一般是正邪对比的状态尚无质的变化，病机也没有根本的变化，故不能将某些症状的改善而认为疾病已经痊愈而更改治法方药。

（2）效亦更方。取效之后，病机变化，或标去而本显，或热去而湿存，或邪去而正伤，故转方时应当更改治法方药。

（3）不效更方。服药不效，原因很多，有辨证不当者，有药力不够者，也有病家本身的原因，或服法不当，或护理不当。如不效的原因是辨证失误、药不对证的话，应当更方。

（4）不效亦不更方。这种情况多见于病根深伏，或病程较长的疾病。病根深伏不易数剂即见功效，故虽辨证无误，方药对证，也常可出现症状无改善的情况，此时宜守方不变。病程较长的疾病由于自身演变的特点，不可能在短期内立即停止传变，故虽理法方药准确，也照样出现发展变化，故也宜守方不变。例如湿温病，湿热互结，缠绵难愈。前人每以抽丝剥茧来形容，故宜守住分清湿热之法，不可以为如风寒一汗可解、火热一清可平而滥用发汗与苦泄。

以上可见，更方与否与效与不效之间，并没有必然的联系，也不是更方与否的依据。决定更方与否还是着眼于疾病的转归变化，具体情况具体分析，有是证则用是方，即“方随证转，证变方亦变”，由于证是证据，疾病与体质是用方的最佳证据，因此，对转方之法的理解必须从疾病与体质入手。

4.经验之谈

前人的医案，每结合实例发些议论，谈些经验体会。因而案语中每有简洁而通俗且富有临床意义的语句。一些追忆式医案中如此的经验之谈更多。这些不能轻易读过，当细细品味，能给你的研究与临证带来启迪和灵机。

5.剂型服法

剂型与服法是中医临床技术的重要组成部分，治疗效果的好坏，往往与此有极为密切的关系。清代医家陈修园说：“长沙当日必非泛泛而求，大抵入手工夫，即以伊圣之方为据……宜汤、宜散、宜丸，一剂分为三服、两服、顿服、停后服、温服、少冷服、少少咽之、服后啜粥、不啜粥，多饮水、暖水之类，而且久煮、微煮、分合煮、去滓再煮、渍取清汁，或用水，或用酒及浆水、潦水、甘澜水、麻沸水之不同。宋元后诸书多略之，而不知圣人之心法在此。”（《长沙方歌括·小引》）徐灵胎也说：“煎药之法，最宜深讲，药之效与不效，全在乎此。”综观历代名医医案，这方面的内容十分丰富。

6.药物剂量

前人医案中的药物剂量，不外轻重两种类型。

一是重剂。每超过常规剂量数倍，通常见于危急重症的医案，正如王孟英说：“急病重症，非大剂无以拯其危。”因为重剂力宏，能解燃眉之急。此时邪气方盛，正气未衰，病情单纯而变化较小，病人体质充实，医家每抓住契机，一鼓作气，祛邪务尽。一般来说，用重剂者，药味不多，3～5味，至多不超过8味，因为药味过多，则药性互相牵制，不利速战速决。此外，各家注重配伍，以起协同作用，其中的经验奥秘需要读者去悉心体会。典型的如陈伯坛、吴佩衡、李可等诸家医案。

二是轻剂，低于常规用量。通常见于内伤久病、体质柔弱，或外感热病而病在上焦，或湿热交阻，或疾病病机比较复杂、不可大剂攻击者。而最主要的，尚是看胃气的强弱程度。胃气弱者，药量宜轻，否则易伤胃气。王孟英说：“大人之病，亦须量其胃气而权方剂，脆薄之人，竟与小儿同视可也。”（《归砚录》）典型的如叶天士、蒲辅周等诸家医案。

7.误治之因

读前人医案，成功的案例固可取，而误治或治误的案例更当重视。此类误治医案，多系初诊为医者所误，尔后为他医救治，即救治前医之误；亦有初诊自误于辨证，复诊能及时改正，自误自救者。对于这类医案，读者能深究其失误之因、救误之理，对于提高识证论治的水平，培养缜密细致的诊疗作风，均有帮助。

8.医论医训

医案中多有议论，或针砭时弊，或训导后学，或阐发古义，犹如一篇篇小论文。这对初学者来说，无疑可以加强医学理论及医德修养。

9.医案注按

出版的医案大都经过医家本人或旁人的整理，加有评注或按语，以补充说明诊疗的情况或效果，或揭示案中辨证立法的关键和医家的独到经验，或旁征博引，加以发挥。这些内容，也是读案所应了解的。