第一章　桂枝类方医案

一、桂枝汤

经典的太阳病方，传统的调和营卫方，具有平冲气、止自汗、除虚热的功效。现代研究提示能解热、抗炎、镇静、镇痛、抗疲劳等，对血压和心率、胃肠运动、免疫功能、汗腺分泌均具有双向调节作用，适用于以自汗出、脉弱等为特征的疾病和虚弱体质的调理。

经典配方

桂枝三两（去皮），芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘）。

上五味㕮咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。（《伤寒论》）

经典方证

太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12）

太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。（13）

太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。（15）

若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。（17）

喘家，作桂枝汤加厚朴杏子，佳。（18）

太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。（24）

服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。（25）

太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。（42）

太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。（44）

太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。（45）

病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。（53）

病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。（54）

伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。（56）

伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。（57）

伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。（91）

太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。（95）

伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。（164）

阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。（234）

病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。（240）

太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。（276）

下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。（372）

吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。（387）

师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。于法六十日当有此证，设有医治逆者，却一月，加吐下者，则绝之。（二十）

产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕汗出。虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤（即桂枝汤方）。（二十一）

注：经典方证中的阿拉伯数字是《伤寒论》原文的序号，中文数字是《金匮要略》原文所属篇的序号。全书同。

外感自汗案（陈伯坛）

两广总督谭仲麟患外感，缠绵一月不愈。南海知事裴景福荐陈伯坛医治，并告知伯坛谭曾服三分桂枝便流鼻血。时值初夏，谭着棉衣，汗出涔涔而不自觉。陈切脉浮弱，断为桂枝汤证，脉案洋洋千言，处桂枝汤原方，桂枝重用一两二钱。裴极力阻止，但谭说：“此公下笔千言，定有真知卓见。”此剂一饮而尽，次日痊愈。（《江门五邑海外名人传》）

按：陈伯坛先生并没有被患者曾服桂枝流鼻血的病史印定眼目，而用重剂桂枝汤，其底气源于桂枝汤方证十分明显，“自汗出、脉浮弱”是桂枝汤的核心方证，有是证则用是方！本案是方证思维的极好例证。自汗出，不仅仅是一个即时性的症状，更是一种体质状态，如平时容易出汗者、曾经大汗或过汗者、皮肤湿润白皙者等，应用桂枝汤的机会也比较多。

发热脉缓案（岳美中）

14岁女孩，恶风发热半年余，体温高达40℃，发狂谵语，欲往户外奔跑。但渴不多饮，胃纳减少，二便自调。舌苔淡黄而腻，脉象浮缓。观其舌苔淡黄，渴不多饮，二便自调，知其不是真热；发热恶风，脉见浮缓，系中风证未罢，营卫失和。拟桂枝汤原方服之，3剂而愈。（《岳美中医话集》）

按：“脉浮缓”是桂枝汤方证的客观指征，即轻取即得，重按无力中空，状如葱管。一般心律不快，但也有数者，必定无力。多见于血压低，或心功能不全者。

发热汗出脉缓案（刘渡舟）

李某，女，53岁。患阵发性发热汗出1年余，每天发作2～3次。前医按阴虚发热治疗，服药20余剂罔效。问其饮食、二便尚可，视其舌淡苔白，切其脉缓软无力。辨为营卫不和，卫不护营证。当调和营卫阴阳，用发汗以止汗的方法。为疏桂枝汤：桂枝9g，白芍9g，生姜9g，炙甘草6g，大枣12枚。2剂。服药后，啜热稀粥，覆取微汗而病瘳。（《刘渡舟临证验案精选》）

按：“发热”是桂枝汤方证的核心症状，但不能理解为发热等同于体温增高，患者自觉的热感也属于桂枝汤证，或烘热阵阵，或上热下寒，或皮肤发热，或手足心发热，或燥热不眠，往往伴有自汗、怕风、心率缓慢等。本案记录了一位更年期综合征患者的烘热出汗，刘渡舟先生根据舌象和脉象，认定是桂枝汤证。关于桂枝汤方证的舌证，《伤寒论》没有明确，从后世医家的经验来看，舌淡是比较多见的，或淡红或暗淡，舌体柔软，舌面湿润，同时口唇也是暗淡的。

呕吐腹痛奔豚气案（岳美中）

某人年七十，患呕吐腹痛一年余。询其病状，云腹痛有发作性，先呕吐，即于小腹虬结成瘕块而作痛，块渐大，痛亦渐剧，同时气从小腹上冲至心下，苦闷“欲死”。既而冲气渐降，痛渐减，块亦渐小，终至痛止块消如常人。按主诉之病状，是所谓中医之奔豚气者。予仲景桂枝加桂汤。桂枝15g，白芍药9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚（擘）。水煎温服，每日1剂。

4月30日二诊：共服上方14剂，奔豚气大为减轻，腹中作响，仍有1次呕吐。依原方加半夏9g，茯苓9g，以和胃蠲饮。嘱服10剂。

5月13日三诊：有时心下微作冲痛，头亦痛，大便涩，左关脉弦，是肝胃气上冲，改予理中汤加肉桂、吴茱萸，以暖胃温肝，服后痊愈回乡。两月后函询未复发。（《岳美中医案集》）

按：桂枝汤加重桂的用量，或者桂枝翻倍，或加肉桂，就是桂枝加桂汤，《伤寒论》主治“气从少腹上冲心者”。这种情况多见于老人体弱者在受寒冷刺激或情绪激动时，或伴有严重的腹痛，或有胸闷心悸，或焦虑不安，古称之为“奔豚气”。从本案的描述来推断，患者很可能是不完全性肠梗阻。除桂枝加桂汤外，还可以考虑大建中汤、厚朴七物汤等。

阴斑热陷案（余听鸿）

常熟大河镇道士王少堂，六月初，偕妻回里，十四日起寒热，遍体红疹满布。周姓医进以辛凉解肌之方，服后病增，至十七日，病更剧，其岳母邀余诊之。脉极细而微，重按至骨，微见数象。神识颇清，遍体干燥，身无点汗，舌绛无津，而又不渴。言语轻微，躁不能寐，红斑密布，无空隙之处。余思此乃正虚邪陷之阴斑也。余曰：初十晚到家，逐日所作何事？试一一述之。曰：十一至十三做法事，十四日忏事毕，结账后当夜即热。余曰：再去问之，初十有房事否？答言有之。初十日酷暑，坐船数十里，外风袭表，暑热逼蒸，至夜欲后，气脉皆虚，热邪即乘虚内伏。加之十一至十三，身为法官，终日厚衣，汗出不止。汗多则外阳已虚，津液亦涸，腠理空豁；又高叫敕令，中气亦虚，热邪易入，故见寒热。又被寒凉之药遏其阳气，故内热虽甚，无阳气蒸动，无津液化汗出表。若再服寒凉，表阳愈虚，热陷更深，阴斑无疑矣。用仲景桂枝汤，加干姜、人参，重用甘草，服后再饮以米汤。

余思汗多则阳弱阴伤，以桂枝汤和其表，以干姜合桂枝护其中阳，假甘草之多甘，合米饮之谷气，甘淡以助其胃津，得干姜之热，蒸动其胃津以上升，又赖桂枝之力推之出表。若得汗出，则中阳动而表阳和，内伏之邪亦可由外表而发，待其烦躁狂叫，或奔走越垣，方为佳兆，切不可与以凉药，恐火郁不能外达也。如服此药后仍然不变，则难治矣。

服药后，明午果然神识渐狂，声高而起坐不安，渴已能饮，病家惊惶，饮以蔗浆一碗，依旧静卧，声微脉细。至二鼓，余至其家，问之，曰：今午渐狂，声高渴饮，不料服蔗汁后，依然如故。余曰：正欲其阴症转阳，由里出表，阳回而烦，方为佳兆。又为寒凉所遏，事属周折，仍从原方，加台参须服之。

明午又见烦躁能饮，以温水饮之，汗出脉起矣。再进以甘凉之品，生胃阴而泄热助汗，托之外出，汗透而神静安寐，脉亦转和缓，能思饮食。余曰：汗后肌润，脉和思食，正能胜邪，病有转机矣。阳回以养阴为要，进以生脉法，加甘凉咸寒之品，数剂而痊。然症似少阴，究非伤寒可比。此是外邪内伏，无阳气阴液化汗以达表。所以读《伤寒》者，知有是病，即有是方，两言尽之矣。（《诊余集》）

按：根据本案的描述，患者很可能患有过敏性紫癜。这是一种侵犯皮肤和其他器官细小动脉和毛细血管的过敏性血管炎，主要表现为紫癜、腹痛、关节痛和肾损害，但血小板不减少。发病原因和机制至今未完全阐明，可能与链球菌感染、病毒感染、药物、食物、虫咬等有关。中医如何治疗？本案主治者余听鸿先生并没有简单地用凉血止血的方药，而把眼光对准了患者的整体状况。首先，看脉象，脉极细而微，重按至骨，这是一种虚脉。《伤寒论》中有“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之”。再看神色，神识颇清，言语轻微，躁不能寐，也是阳虚阴证的表现。再看舌象，舌绛无津而又不渴，这是气液不足的舌象。以上临床证据均支持桂枝汤加人参的选择。余听鸿先生在询问发病诱因后认定，患者是大汗房事后受凉，阳虚阴斑无疑，用桂枝汤加人参而汗出脉起、病情好转。此案提示桂枝汤证如果进一步虚弱化，患者出现脉沉微或沉迟、汗不出时，或者出现身体疼痛、体重明显下降、食欲不振等时，需要加人参。这就是后世所谓的助阳托邪法。

冻疮溃疡案（夏仲方）

某女，42岁。足踝上方患有冻疮，历时5个月不愈。溃疡面大逾手掌，创面突出，四周边缘皮肉僵硬成口，此致患处麻木，不痛不痒。给服桂枝汤加当归，仅18剂而愈。（《上海历代名医方技集成》）

按：本案是桂枝汤加当归治冻疮溃疡案。桂枝汤对外科皮肤病也有疗效，其机理是调和阴阳营卫，激发内在的自愈力。清代医家郑钦安说：“仲景以此方冠一百一十三方之首，而曰调和阴阳。试问人身阴阳调和，尚可得病也否？尚可得生疮也否？”（《医理真传》）桂枝汤对疮疡初期可发可消，疮疡后期则可托可补。阳证，桂枝汤倍白芍；阴证，桂枝汤倍桂。

老人术后调理案（黄煌）

案一：励男，71岁。肾癌术后20天，食欲不振，稍微吃多即呕吐，易出汗怕风。其人身高161cm，体重55kg，黄瘦，舌淡嫩，脉弱。但神情淡定，微笑而诊。处方：桂枝10g，肉桂5g，白芍15g，炙甘草5g，干姜10g，红枣20g，党参20g。7剂，每日1剂。嘱咐药后喝热粥一碗，避风忌生冷。一周后复诊，服上方后食欲、精神均好转，每顿能吃一小碗稀饭，出汗减少。

案二：何男，66岁。有高血压、心血管病史。7个月前做肾癌手术，但体力恢复缓慢。特别容易出汗，整天虚汗淋漓，动则更多，经常衣被均湿。诉说全身乏力，并有心慌，易饥，饭过顿（过了吃饭的时间）即有低血糖现象。其人黄胖体型，尤其两眼袋如卧蚕，舌紫暗，舌底脉络瘀紫，脉沉无力。处方：桂枝20g，肉桂10g，白芍15g，赤芍15g，甘草10g，干姜10g，红枣20g，生黄芪30g，炙黄芪30g，7剂。一周后复诊，大汗已收，虚弱感消失，饥饿感减少。

按：老人手术后或大病后的调理，常用到桂枝汤。这种思路是古法。《外台秘要》引范汪云：“黄帝问于岐伯曰：当发汗，而其人适失血及大下利，如之何？岐伯对曰：数少与桂枝汤，使体润，汗才出，连日如此，自当解也。”老人手术后，气阴两伤，桂枝汤常用。如果其人消瘦食、欲不振者，或其人身体疼痛、脉沉迟或沉弱者，加人参。人参能补气阴，能提振食欲，增加体重。党参力薄，需加大用量。如其人食欲旺盛，常有低血糖现象，或其人疲乏无力、汗多湿衣，或其人虚胖浮肿，加黄芪。黄芪能补气固表，能止汗，能消肿，能调节血糖平衡，能改善心脑供血，但用量也要大。

糖尿病全身疼痛消瘦案（黄煌）

某男，57岁，175cm，67kg。2018年4月16日初诊。

病史：患糖尿病7年。近2个月体重下降5kg。全身疼痛麻木，汗出受风则浑身发抖，易感冒。

住院诊断：糖尿病视网膜病变，糖尿病肾病，糖尿病周围血管神经病变。

体征：消瘦，面色黄暗，皮肤湿润，舌淡胖有齿痕，苔腻，脉虚弦大。

处方：桂枝15g，肉桂10g，白芍20g，炙甘草5g，生晒参15g，干姜10g，红枣15g。7剂。

2018年5月7日复诊：汗出怕风明显好转，体重增加1kg，面色改善。

按：糖尿病周围神经病变出现桂枝汤证的案例较多。如患者体重下降明显、怕风怕冷、极度乏力等，常加人参，方如新加汤。如果患者肤色黄暗、四肢麻木、自汗、皮肤溃疡等，常加黄芪，方如桂枝加黄芪汤；如患者肢体疼痛、遇寒加重等，常加附子，方如桂枝加附子汤等。可参见经典原文。