第二节 阳明病

阳明就是“两阳合明”之意，也就是指太阳病少阳病进一步发展，而为阳气亢旺、邪热最盛的阶段。阳明病［1］其病理是“胃家实”，实即邪盛，不专指实滞，若不夹燥矢则为阳明经证，夹燥矢则为阳明腑证，都是胃肠实热里证［2］，如果胃气虚弱，中阳衰惫，太少之邪必从虚化寒，故曰：“阳明为三阴之外蔽。”

阳明病形成的原因有三：①所受病邪较重，发汗解表后未能逐邪外出，依然传里化热。②病者阳气素盛［3］，外邪最易入里化热。③过用辛温发汗，误治伤津，或早用攻下，耗伤阴气［4-5］。

“阳明居中土，万物所归”，故三阳之邪可向里发展为阳明病，即三阴之邪，当正气恢复，阴退阳盛，亦可转归阳明，是为出路。

阳明病主要脉证——脉大［6］，身热［7］，自汗出［8］，不恶寒［9-10］，反恶热［11］。

一、阳明病类型和治疗

（一）经证

经证是阳明无形邪热，怫郁于里，主要脉证是壮热、汗出，不恶寒，反恶热，口渴［12］，脉洪大。若热极阳郁不伸，四肢厥冷，脉沉而滑，白虎汤主之。

石膏一斤，知母六两，炙甘草二两，粳米六合。

方解：石膏辛寒，辛能解肌热，寒能清胃火，辛能走外，寒能沉内，两擅内外之能，故以之为君，知母苦寒泻火，故以之为臣，粳米、甘草生津液，养胃气，使大寒之剂无损伤脾胃之虑。

若大汗出，心烦口燥，脉大而芤，微喘，甚则鼻扇者，乃热伤气阴，汗出过多所致，白虎加人参汤主之［13-14］。

即原方加人参三两。

（二）腑证

腑证是阳明邪热与宿垢糟粕相搏，成为痞满燥实之证，按其程度不同，可分为四个类型。

1.大承气汤证［15］

阳明腑证，日晡潮热，谵语，烦躁，腹胀坚满，疼痛拒按，甚至喘冒不得卧，腹中矢气频转，大便秘结，或热结旁流，脉沉实或迟滑，宜急下其痞满燥实，大承气汤主之。

若热灼神明［16-18］，谵语如见鬼状，昏不识人，循衣摸床，惕而不安，直视微喘，或目中不了了，睛不和，里邪壅塞，销烁气阴，宜急下存阴，大承气汤主之［19-20］。

若四肢厥逆［21］，面赤溲迟，腹满坚痛，脉沉有力，此火极似水，热深厥深，宜下其热结，大承气汤主之。

大黄四两，厚朴半斤，枳实五枚，芒硝三合（先煮枳实、厚朴）。

方解：大黄苦寒荡涤实热，厚朴、枳实苦辛破气导滞，使大黄泻下之力更强，配芒硝咸寒泻火，软坚润燥，合而为泻下峻剂。

2.小承气汤证

阳明腑证，不大便，或大便硬，谵语，潮热，心烦，腹部胀满［22］而坚痛较轻，脉实或滑数者，小承气汤主之。

大黄四两，厚朴二两，枳实三枚（大者），三药同煎。

方解：去芒硝之软坚，减枳实、厚朴之量，且三药同煎，泻下功已减，故曰小承气汤［23］。

3.调胃承气汤证

邪热初传阳明，肠中燥热，胃气不和，腑实未甚，或误用汗下，津液亏耗，肠中干燥，腹胀不大便，或热结旁流，心烦谵语，宜调和胃气，调胃承气汤主之［24］。

大黄四两，芒硝半斤，炙甘草二两。

方解：去枳实、厚朴之破气，加甘草之和养胃气，以缓芒硝、大黄之急，是泻下的缓剂。

4.脾约证

由于汗出多，小便数，津液外越，而胃中有热，脾阴不足，以至大便坚硬难下，此名脾约，宜润燥通肠，麻子仁丸主之。

麻子仁二升，芍药半斤，枳实半斤，大黄一斤，厚朴一尺，杏仁一升。

方解：大黄、枳实、厚朴即小承气汤，改为蜜丸，不但用量大减，而作用亦缓，无泻下之力，而有导滞通便之功，合芍药滋脾阴，火麻仁、白蜜润肠，杏仁降肺气，成为润下之剂。

【注释】

［1］太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。

［2］经证与腑证之分，在于肠中燥矢之有无，常有经证未罢，腑证已成者，亦有初传阳明即现腑证者，亦多始终散漫为经证，不里结者。

［3］津液素虚。

［4］太阳病，服桂枝汤，大汗出，大烦渴不解，脉洪大，白虎加人参汤主之。

［5］少阳病不可发汗，发汗则谵语，此属胃。

［6］洪大有力，阳热内盛。

［7］日晡甚，蒸蒸发热，与太阳翕翕发热不同。

［8］液为热迫，腠开汗出。绵绵不绝，有如蒸炊，与桂枝证汗出不爽有别。

［9］无表邪。

［10］在腠开汗多情况下，今有背微恶寒，或时时恶风。

［11］里热甚。

［12］口干舌燥，渴喜冷饮不止，与五苓散证得水则呕不同。

［13］温疟，骨节疼烦，时呕，加桂枝；阳明湿温，脉长大，汗多身重，胸痞加苍术；气血两燔，加生地黄、麦冬，即玉女煎；加玄参、犀角，即化斑汤。

［14］加葛根，治阳明头痛。

［15］胃家实。

［16］阳明兼见少厥，热邪吸尽阴液。

［17］脉弦者生，涩者死。

［18］引吴又可“注意逐邪，勿拘结粪”一段话。

［19］三承气比较：①调胃承气汤（实而燥坚）：大黄、芒硝、甘草。②大承气汤（痞满燥实坚）：大黄、芒硝、厚朴、枳实。③小承气汤（实而痞满）：大黄、厚朴、枳实。④大黄——泻实，厚朴——除满，枳实——泻痞，芒硝——润燥软坚，甘草——和中。

［20］此病邪深正竭，急下之中还须扶正，单用大承气汤恐不胜任，陶氏有黄龙汤，即本方加人参、当归、大枣、甘草。

［21］真热假寒。

［22］邪滞内阻，气机不定。

［23］下法的禁忌：①表未解不可下。②邪热在经不可下。③邪在上焦不可下。④胃气虚寒不可下。⑤营血虚衰不可下。⑥津亏便秘，而非邪实者不可下。

［24］津亏之甚者，舌质干红，苔燥裂，可加增液汤。

二、阳明病变证治疗

（一）栀子豉汤证

阳明病下后，余邪未尽，留于胸膈之间，或邪从太阳内传，蕴结膈上，尚未归并中焦，出现心中懊而烦，饥不能食，但头汗出，舌有黄苔等，宜用栀子豉汤宣透膈间邪热（方见太阳病篇）。

（二）猪苓汤证

阳明里热，下移膀胱，水气不得下溲，出现脉浮发热，渴欲饮水［1］，小便不利，舌赤苔黄（此与五苓散证之主要辨别）者，猪苓汤主之。

猪苓、茯苓、泽泻［2］、滑石［3］、阿胶［4］各一两。

方解：五苓散证是太阳表邪传入膀胱，阳气不行，故用辛温温阳化气行水，猪苓汤证是阳明热邪传入膀胱，热盛伤津，水气不行，故用咸寒滋阴清热行水，此五苓散用桂枝、白术，猪苓汤用阿胶、滑石，不同之点在此。

（三）发黄证

阳明病发黄的原因是“瘀热在里”，所谓“瘀热”，是指湿热痰热不行，故阳明病无汗，则热不能外越，小便不利，则水湿不能下行，热与湿郁于中土，故发黄。此为阳黄，与太阴寒湿所发之阴黄有别。

1.茵陈蒿汤证——阳明发黄，如橘子色；但头汗出［5］，小便不利，渴欲饮水，腹部痞满，此中焦瘀热内实，宜清热利湿兼泻实热，茵陈蒿汤主之［6］。

茵陈蒿六两，栀子十四枚，大黄二两，服后小便当利，黄从小便去。

方解：三药性味均属苦寒，苦胜湿，寒胜热，大黄佐茵陈则清泄之力更著，故阳黄兼里实者宜之。

2.栀子柏皮汤证——身热发黄，小便黄赤，无表里证［7］，宜清热利湿，栀子柏皮汤主之。

肥栀子十五枚，炙甘草一两，黄柏二两。

方解：栀子、黄柏均能清热利湿，因无腑滞腹满，故不用大黄之峻，而用甘草之缓。

3.麻黄连翘赤小豆汤证——本太阳病失于发汗，与阳明湿热交郁，表实无汗［8］，身痛发黄，小便不利，宜清热利湿兼解表邪，麻黄连翘赤小豆汤主之。

麻黄二两，连翘二两，杏仁四十个，赤小豆一升，大枣十二枚，生梓白皮一升，生姜二两，炙甘草二两。

方解：麻黄、杏仁、生姜外解表邪，连翘、赤小豆、生梓白皮清热利湿，大枣、炙甘草和中，合而为表里兼治之方，故阳黄兼表实者宜之。

【注释】

［1］有呕吐，但无多饮则呕。

［2］与五苓散同。

［3］彼有表寒用桂枝，此有内热有滑石。

［4］彼属阳气不足故用白术，此属阴虚有火故用阿胶。

［5］剂颈而还。

［6］先煮茵陈。

［7］里指里实。

［8］当有恶寒发热。