第十一节　泄泻

【概述】

泄泻是由于脾胃功能障碍，造成水谷停滞、清浊混杂而下，以排便次数增多、粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主要表现的病证。感受外邪、饮食所伤、情志失调、脾胃虚弱、命门火衰等因素导致泄泻发生。西医学中的急慢性肠炎、肠结核、过敏性结肠炎、慢性胰腺炎、肠易激综合征、肠道肿瘤、吸收不良综合征等以泄泻为主要表现时，均可参照本节内容辨证论治。

【类证鉴别】

1.泄泻与痢疾。

2.泄泻与霍乱。

【鉴别诊断】

泄泻是消化系统疾病的常见症状，急性腹泻和慢性腹泻所见疾病各有不同。

1.多因饮食不当，或食入生冷腐馊、秽浊不洁的食品。有呈暴发性流行的特点，多表现为恶心、呕吐在先，继以腹泻，大便呈水样，深黄色或带绿色，恶臭，可伴有腹部绞痛、发热、全身酸痛等症状。大便常规检查及粪便培养、血白细胞计数可正常或异常，考虑急性肠炎。

2.间断性腹部隐痛、腹胀、腹泻。遇冷、进油腻之物，或遇情绪波动，或劳累后容易发作，表现为大便次数增加，肛门下坠，大便不爽。长期腹部不适或少腹部隐隐作痛，查体可见腹部、脐周或少腹部为主，有轻度压痛、肠鸣音亢进、脱肛。可考虑慢性肠炎。

3.泻下次数多，多在餐后发作，粪便呈糊样或水样，无黏液、脓血，可伴有发热、盗汗、消瘦，或腹泻与便秘交替发作，考虑溃疡型肠结核。

4.腹部不适或长期反复发作腹痛，腹痛部位多在左下腹，一般为持续性钝痛，可持续数分钟到数日不等。在排便、排气后可暂时得到缓解。还可有些头痛、乏力、失眠、心悸、出汗等神经血管不稳定症状以及嗳气症。X线和内窥镜检查下未有器质性病变。可考虑过敏性结肠炎。

5.胰腺外分泌不足或缺乏，而引起小肠消化和吸收不良所致的腹泻，大便特点常表现为脂肪泻，胰腺消化功能试验证明对脂肪、肌肉与淀粉的消化均有障碍，可考虑为慢性胰腺炎。

6.持续或间歇发作，以腹痛、腹胀、排便习惯和（或）大便性状改变为临床表现，而缺乏胃肠道结构和生化异常的肠道功能紊乱，可考虑为肠易激综合征。

7.中年以上（甚至较年轻的）患者，慢性腹泻如出现血性粪便，应考虑结肠癌的可能性。

8.排便次数多为经常性或间歇性，粪便呈灰白色油脂样或泡沫样，浮于水面，量多而臭，贫血，恶病质，可见于原发性吸收不良综合征。

应该通过仔细询问病史，并结合体格检查和必要的实验室检查，以明确泄泻原发病的诊断。如大便常规检查与培养对急、慢性肠炎诊断意义较大。胃镜、消化道钡餐造影、肠镜对慢性胃炎、结肠炎诊断意义较大。X线、CT对肠结核、肠道肿瘤等疾病意义较大。

【治疗】

1.辨治要点

泄泻的治疗应以运脾化湿为治则。暴泻以湿热为主，重用化湿，佐以分利。同时根据寒湿和湿热的不同，分别采用温化寒湿与清化湿热之法。久泻以脾虚为主，当予健脾。暴泻不可骤用补涩，以免关门留寇；久泻不可分利太过，以防劫其阴液。

2.证治分类

（1）寒湿证

证候：泄泻清稀，甚如水样，腹痛肠鸣，恶寒，发热，头痛，肢体酸痛。苔白腻，脉濡缓。

治法：散寒化湿。

主方：藿香正气散加减。

常用中成药：藿香正气水、藿香正气丸。

（2）湿热证

证候：泻下急迫，势如水注，泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热。舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。

治法：清热利湿。

主方：葛根芩连汤加减。

常用中成药：葛根芩连丸、复方苦参肠炎片。

（3）食滞肠胃证

证候：腹痛肠鸣，脘腹胀满，粪便臭如败卵，伴有不消化食物，泻后痛减。舌苔垢浊或厚腻，脉滑。

治法：消食导滞。

主方：保和丸加减。

常用中成药：六味安消散、加味保和丸。

（4）脾胃虚弱证

证候：大便时溏时泻，完谷不化，迁延反复，饮食稍有不慎即泄泻，食少，神疲倦怠，面黄，消瘦。舌质淡，苔薄白，脉细弱。

治法：健脾益气，化湿止泻。

主方：参苓白术散加减。

常用中成药：附子理中丸、固肠止泻丸。

（5）肾阳虚衰证

证候：黎明之前腹痛，肠鸣即泻，完谷不化，腹部喜温，形寒肢冷，腰膝酸软。舌淡苔白，脉沉细。

治法：温肾健脾，固涩止泻。

主方：四神丸加减。

常用中成药：四神丸。

（6）肝气乘脾证

证候：平素多有胸胁胀闷，每因抑郁恼怒而肠鸣攻痛，腹痛即泻，泻后痛减。舌淡红，脉弦。

治法：抑肝扶脾。

主方：痛泻要方加减。

常用中成药：舒肝和胃丸。

3.其他疗法

（1）验方

①五味子60g，吴茱萸15g。将吴茱萸用水泡7天，晾干后同五味子炒，研细末，每次6g，每日3次，温开水冲服。治疗五更泻。

②石榴皮1个，红糖30g，水煎温服，每日1次。治疗脾虚久泻。

（2）针灸

①体针：急性泄泻，取穴天枢、上巨虚、阴陵泉、水分，毫针泻法。慢性泄泻，取穴神阙、天枢、足三里、公孙。神阙用灸法，天枢用平补平泻法，足三里、公孙用补法。

②耳针：取穴大肠、胃、脾、肝、肾、交感。每次3～4穴，毫针刺，中等刺激。

（3）穴位注射

取穴天枢、上巨虚。用小檗碱注射液或维生素B、维生素B注射液，每穴每次注射0.5～1mL，每日或隔日1次。

【转诊原则】

1.诊断不明，需进一步到上级医院行钡餐、胃镜、CT等检查者。

2.若泄泻频繁，来势迅猛，出现脱水等危重表现者应及时转诊。

3.常规治疗无效或病情加重者。

【养生与康复】

1.食疗：

①山药薏苡仁粥：山药30g，炒薏苡仁20g，熬粥食用，每日1次。

②锅巴粉：民间做米饭或熬粥时产生的锅巴，焙干研粉，每次10～20g，口服，每日2次。

2.脾虚泄泻者配合腹部热敷、按摩等方法，有利于脾运恢复。

3.肾阳虚五更泻者宜多食生姜、羊肉，做菜时适当多放花椒、高良美、小茴香等温中散寒类调料。

【健康教育】

1.起居有常，注意调畅情志，保持乐观心态，慎防风寒湿邪侵袭。

2.饮食有节，宜清淡、富营养、易消化食物为主。避免进食生冷不洁及忌食难消化或清肠润滑食物。

3.急性泄泻患者要给予流质或半流质饮食，忌食辛辣厚味油腻食物。有些对牛奶、面筋等不耐受者宜禁食。若泄泻而耗伤胃气，可给予淡盐汤、米粥以养胃气。若虚寒泄泻，可给予淡姜汤饮用，以振奋脾阳。