第十九节　眩晕

【概述】

眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。两者常并见，故统称为“眩晕”。轻者闭目即止；重者如坐车船，旋转不定，不能站立，常伴有耳鸣、耳聋、恶心、呕吐、汗出、肢体震颤等症状。眩晕的发生，多有情志不遂、年高体虚、饮食不节、跌仆损伤等诱因。其病变脏腑以肝为主，涉及脾、肾。以风、火、痰、瘀、虚等病理因素多见。前人所谓“诸风掉眩，皆属于肝”“无痰则不作眩”“无虚不能作眩”，从多方面揭示了该病的发病特点。西医学中的梅尼埃病、高血压病、低血压、脑动脉硬化、贫血、神经衰弱等以眩晕为主症时，可参照本节内容进行辨证论治。

【类证鉴别】

1.眩晕与中风。

2.眩晕与厥证。

【鉴别诊断】

1.梅尼埃病

反复发作至少2次的眩晕伴波动性的耳鸣、耳闷胀感或耳聋，至少1次纯音测听为低到中频感音性聋，常伴恶心、呕吐、面色苍白等自主神经症状。持续时间为20分钟～12小时，发作时无意识丧失，不伴其他中枢神经系统症状和体征。

2.良性位置性眩晕

短暂的视物旋转或不稳感，多发生在起卧翻身或抬头、低头时，一般无听力障碍，行Dix-Hallpike或Roll试验可见相应眼球震颤。

3.前庭神经炎

急性或亚急性起病，可能的前驱病毒感染史，剧烈的眩晕持续1～3天，部分可达1周，眩晕消失后，多数患者有步态不稳感，持续数天到数周，一般无听力障碍。可见眼震水平略带旋转，朝向健侧，行甩头试验、冷热试验等前庭功能检查可鉴别。

4.急性脑血管病

眩晕持续数分钟到数小时多见于TIA，持续数小时到数天多见于脑梗死、脑出血等，多伴有中枢神经损害的其他表现，如一过性黑蒙、偏瘫、偏深感觉障碍、共济失调等，行神经影像检查可诊断，尤其伴有脑血管病危险因素，高度提示急性脑卒中，应尽快救治。

【治疗】

1.辨治原则

眩晕应辨虚实脏腑，治疗总应以补虚泻实、调整阴阳为纲。实证者为风、火、痰、瘀扰乱清空，往往病程短，或突然发作，眩晕重，视物旋转，伴呕恶痰涎，头痛，面赤，形体壮实。治当平肝潜阳、清肝泻火、化痰行瘀。虚证者为髓海不足或气血亏虚致清窍失养，往往病程较长，反复发作，遇劳即发，伴腰膝酸软，神疲乏力，脉细或弱。治当滋补肝肾、补益气血、填精生髓。

2.证治分类

（1）肝阳上亢证

证候：眩晕，耳鸣，头目胀痛，口苦，失眠多梦，遇烦劳郁怒而加重，甚则仆倒，颜面潮红，急躁易怒，肢麻震颤，舌红苔黄，脉弦或数。

治法：平肝潜阳，清火息风。

主方：天麻钩藤饮加减。

常用中成药：天麻首乌片。

（2）气血亏虚证

证候：眩晕动则加剧，劳累即发，面色㿠白，神疲乏力，倦怠懒言，唇甲不华，发色不泽，心悸少寐，纳少腹胀，舌淡苔薄白，脉细弱。

治法：补益气血，调养心脾。

主方：归脾汤加减。

常用中成药：归脾丸。

（3）肾精不足证

证候：眩晕日久不愈，精神萎靡，腰酸膝软，少寐多梦，健忘，两目干涩，视力减退；或遗精滑泄，耳鸣齿摇；或颧红咽干，五心烦热，舌红少苔，脉细数；或面色㿠白，形寒肢冷，舌淡嫩，苔白，脉弱尺甚。

治法：滋养肝肾，益精填髓。

主方：左归丸加减。

常用中成药：杞菊地黄丸。

（4）痰湿中阻证

证候：眩晕，头重昏蒙，或伴视物旋转，胸闷恶心，呕吐痰涎，食少多寐，舌苔白腻，脉濡滑。

治法：化痰祛湿，健脾和胃。

主方：半夏白术天麻汤加减。

常用中成药：眩晕宁冲剂。

（5）瘀血阻窍证

证候：眩晕，头痛，兼见健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫暗，舌暗有瘀斑，脉涩或细涩。

治法：祛瘀生新，活血通窍。

主方：通窍活血汤加减。

常用中成药：晕痛定片。

3.其他疗法

（1）针灸

①肝阳上亢型：泻风池、太冲、侠溪、肝俞，补肾俞、太溪。

②气血亏虚型：补百会、足三里、气海、脾俞、肾俞。

③肾精不足型：补肾俞、太溪、命门、肝俞、足三里。

④痰湿中阻型：补中脘、内关、脾俞、足三里，泻丰隆、头维。

⑤瘀血阻窍型：泻头维、上星、膈俞、血海。

（2）耳针

选取肾、神门、枕、内耳、皮质下、脑。每次任选2～3穴，留针15～30分钟，每天1次。或埋针5～10天为1个疗程。

（3）按摩

①眩晕实证：取穴涌泉、大椎、囟会。用泻法：涌泉穴掐（用手指在空处用力掐压）、擦（用手指或手掌在皮肤穴位处摩擦，其方向是从太溪到涌泉）各100次。大椎穴（从大椎向胸道方向）、囟会穴（从上星向囟会方向）分别掐、擦各60次。

②眩晕虚证：取穴百会、囟会。用补法：百会穴（从哑门到大椎方向）掐、擦各100次；囟会穴（从囟会到上星方向）掐、擦各60次。

（4）单验方

①夏枯草30g，水煎服，每日2次。适用于肝阳上亢眩晕。

②草决明30g，海带2尺，水煎服。适用于肝阳上亢眩晕。

③芹菜根不拘多少，洗净捣取汁，每次服3～4匙，每日服3次。适用于肝阳上亢眩晕。

【转诊原则】

1.进行性眩晕伴有平衡障碍、共济失调、复视、言语不清或意识障碍等神经系统表现。

2.有脑血管病危险因素的中老年人，突发持续性眩晕或频繁发作的短暂性眩晕，伴或不伴新出现的神经系统症状体征，均是脑卒中的危险信号，即刻转诊。

3.眩晕病因复杂多样，诊断不明确时，转上级医院诊治。

【养生与康复】

1.应嘱患者注意锻炼颈肩部肌肉，避免突然、剧烈地改变头部体位。避免高空作业。

2.适当锻炼，增强体质，劳逸结合，太极拳、气功、慢跑、散步对预防眩晕的发生较佳，并且避免体力和脑力的过度劳累。

3.注意节制房事，防止精伤髓亏，脑海失养。

4.调畅情志，保持心情乐观，忌暴怒、惊恐等刺激，以防七情内伤而发眩晕。

5.饮食忌暴饮、暴食及过食肥甘，以免脾胃虚弱，气血不足，或酿生痰浊，而发眩晕。

【健康教育】

1.生活有规律，不可过劳过虑，锻炼适当，保证充足睡眠时间。

2.膳食合理，低脂低盐低糖，多食蔬菜、水果，保持二便通畅，避免用力排便。

3.注意劳逸结合，不要过度疲劳，避免情绪波动。

4.避免高空作业及在机器转动较快的场合工作。

5.在发作期间应卧床休息。

6.如有耳部疾病应积极治疗。

7.如有高血压，应坚持服用降压药。

8.从事久坐低头的工作者要经常适时活动头颈部，预防颈椎病。

附：高血压病

【概述】

高血压是以体循环动脉血压增高为主要特点的临床综合征，分为原发性高血压和继发性高血压两大类。原发性高血压占高血压的95%以上，通常称为高血压病，病因尚不清楚，一般认为是遗传易感性和环境因素（包括高盐膳食、中度以上饮酒、超重、精神应激、吸烟以及血脂异常等）相互作用的结果；继发性高血压是某些疾病的一种临床表现，有明确的病因，占高血压5%以下。

高血压具有发病率高、起病隐蔽、危害严重等特点，是多种心、脑血管病的重要病因和危险因素，持续高血压可导致靶器官如心、脑、肾、视网膜等器官的结构和功能损害，最终导致这些器官的功能衰竭，是心血管疾病死亡的主要原因之一。

【临床表现】

本病大多数起病隐匿，进展缓慢，病程长，初期少有明显症状，多在测量血压时发现。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、鼻出血等。后期常因发生并发症被检出，如累及心脏导致心悸、呼吸困难、胸痛等，累及肾脏发生多尿、蛋白尿、血尿等，累及眼底发生视力模糊、眼底出血等症状。

【诊断】

目前，我国成年人高血压的诊断标准：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140mmHg，和（或）舒张压≥90mmHg。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，仍应诊断为高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级、2级和3级（表1-1-19-1）。

当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。

以安静休息、非药物状态下非同日3次血压测定的平均值为依据，排除继发性高血压，可做出高血压病的诊断。

【鉴别诊断】

一旦诊断为高血压，需鉴别是原发性还是继发性。常见继发性高血压的病因和临床特征有以下几种。

1.肾实质病变

如急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，多囊肾等多种肾脏病变引起的高血压，是常见的继发性高血压。肾实质性高血压多伴有蛋白尿、血尿、贫血、浮肿，肾小球滤过功能减退，肌酐清除率下降等。

2.肾动脉狭窄

血压突然显著增高，迅速进展，药物治疗无效。大多有舒张压中、重度升高，在上腹部或脊肋角处可闻及血管杂音。大剂量快速静脉肾盂造影、多普勒超声、放射性核素肾图有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断。

3.嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤90%位于肾上腺髓质。典型表现为阵发性血压增高伴心动过速、头痛、多汗、面色苍白。发作间隙血压可正常。血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物显著增高，提示嗜铬细胞瘤。超声、放射性核素、CT、MRI检查可显示肿瘤部位。

4.原发性醛固酮增多症

本病是肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致，以长期高血压伴顽固性低血钾为特征。血压大多为轻、中度增高，可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症状。实验室检查有低血钾、高血钠，血浆肾素活性降低，血、尿醛固酮增多。超声、放射性核素、CT、MRI可确定病变性质和肿瘤部位。

5.其他

如白大衣性高血压、药物性高血压等。

【转诊原则】

1.高血压合并严重的临床情况或靶器官的损害。

2.患病年龄小于30岁而血压水平已达3级。

3.怀疑继发性高血压的患者。

4.妊娠、哺乳期妇女。

5.因诊断或调整治疗方案需要到上级医院进一步检查。

6.按治疗方案用药2～3个月，血压仍不能达标。

7.血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制。

8.服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应。

【治疗】

1.非药物治疗

包括减少钠盐摄入、合理膳食、控制体重、不吸烟、限制饮酒、增加运动及减轻精神压力等。

2.药物治疗

当前常用的降压药物有以下五类，即利尿剂、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。

（1）利尿剂

适用于轻、中度高血压，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。痛风患者禁用，长期应用应定期监测血钾。对高尿酸血症以及明显肾功能不全者慎用，后者如需使用利尿剂，应使用襻利尿剂，如呋塞米等。常用的有噻嗪类如氢氯噻嗪、吲达帕胺等；襻利尿剂如呋塞米、托拉塞米等；保钾利尿剂如氨苯蝶啶、阿米洛利等；醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等。

（2）β-受体阻滞剂

适用于轻、中度高血压，尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。二/三度房室传导阻滞、哮喘患者禁用。慢性阻塞性肺疾病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用。常用的有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、普萘洛尔等。长期应用者突然停药可发生血压反跳性升高，伴头痛、焦虑等撤药综合征。

（3）钙拮抗剂

适用于中、重度高血压，尤适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。心动过速与心力衰竭患者应慎用。急性冠状动脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。常用的有二氢吡啶类如硝苯地平、硝苯地平控释片、硝苯地平缓释片、尼群地平、氨氯地平、左旋氨氯地平等；非二氢吡啶类如维拉帕米、地尔硫卓等。

（4）血管紧张素转换酶抑制剂

用于各类型及各种程度的高血压，尤其适宜于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。妊娠高血压、肾动脉狭窄、严重肾衰竭、高血钾者禁用。常用的有卡托普利、依那普利、赖诺普利、培哚普利、贝那普利等。常见的不良反应为干咳，停药后消失。

（5）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂

尤其适用于伴左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病、冠心病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者，并可预防心房颤动，禁忌证同ACEI类。常用的有氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦。本类药物降压平稳、不良反应少，不引起刺激性咳嗽，长期应用注意监测血钾、肌酐水平。

降压药物应用的原则：①常用的五大类降压药物均可作为初始治疗用药，建议根据特殊人群的类型、合并症选择针对性的药物，进行个体化治疗。②应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。③一般患者采用常规剂量，老年人及高龄老年人初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量。根据需要，可考虑逐渐增加至足剂量。④优先使用长效降压药物，以有效控制24小时血压，更有效地预防心脑血管并发症发生。⑤对血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂。⑥对血压≥140/90mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗。