八、素问·太阴阳明论第二十九

学习目标

1.素质目标　通过对原文的学习，增强对中医药文化和中华文明的自信。

2.知识目标　掌握“脾病而四肢不用”的机理，理解“脾不主时”的理论。

3.能力目标　掌握“脾病而四肢不用”的临床意义。

【原文】

黄帝问曰：太阴阳明为表里，脾胃脉也，生病而异者何也？

岐伯对曰：阴阳①异位，更虚更实，更逆更从②，或从内，或从外③，所从不同，故病异名也。

帝曰：愿闻其异状也。

岐伯曰：阳者，天气也，主外；阴者，地气也，主内。故阳道实，阴道虚④。故犯贼风虚邪者，阳受之；食饮不节，起居不时者，阴受之。阳受之则入六腑；阴受之则入五脏⑤。入六腑，则身热，不时卧⑥，上为喘呼；入五脏，则䐜⑦满闭塞，下为飧泄⑧，久为肠澼⑨。

故喉主天气，咽主地气⑩。故阳受风气，阴受湿气。故阴气从足上行至头，而下行循臂至指端；阳气从手上行至头，而下行至足。故曰：阳病者，上行极而下；阴病者，下行极而上。故伤于风者，上先受之；伤于湿者，下先受之。

【注释】

①阴阳：这里的阴阳，阴指足太阴脾经，阳指足阳明胃经。

②更虚更实，更逆更从：更，更替。杨上善注：“春夏阳明为实，太阴为虚；秋冬太阴为实，阳明为虚，即更虚更实也。春夏太阴为逆，阳明为顺；秋冬阳明为逆，太阴为顺也。”

③或从内，或从外：张志聪注：“或从内者，或因于饮食不节、起居不时而为腹满飧泄之病；或从外者，或因于贼风虚邪而为身热喘呼。”

④阳道实，阴道虚：张介宾注：“阳刚阴柔也。又外邪多有余，故阳道实；内伤多不足，故阴道虚。”

⑤阳受之则入六腑，阴受之则入五脏：阴、阳，这里指病邪侵袭的途径。阳为阳经，是从外而来的贼风虚邪侵袭人体的途径；阴为阴经，是由内而生的饮食等邪伤害人体的途径。

⑥不时卧：《甲乙经》载为“不得卧”，应根据《甲乙经》改作“不得卧”。

⑦䐜（chēn）：胀满。

⑧飧（sūn）泄：大便稀薄，完谷不化。

⑨肠澼（pì）：即肠间有水，此处指痢疾病证。

⑩喉主天气，咽主地气：王肯堂注：“喉所以候气，咽所以咽物。盖肺主气，天也；脾主食，地也。”喉是喉咙，主天气，呼吸之气；咽在饮食物下咽的食管上端，主地气，水谷之气。

阳受风气，阴受湿气：王冰注：“同气相求尔。”风为阳邪，故容易侵犯人体之阳；湿为阴邪，故容易侵犯人体之阴。

阳病者，上行极而下；阴病者，下行极而上：张志聪注：“此言邪随气转也。人之阴阳出入，随时升降，是以阳病在上者，久而随气下行；阴病在下者，久而随气上逆。”

伤于风者，上先受之；伤于湿者，下先受之：张介宾注：“阳受风气，故上先受之；阴受湿气，故下先受之。然上非无湿，下非无风，但受有先后耳。曰先受之，则后者可知也。”

【释文】

黄帝问道：太阴、阳明两经，互为表里，是脾胃所属的经脉，而所生的疾病不同，是为什么呢？

岐伯回答：太阴属阴经，阳明属阳经，两经循行的部位不同，四时的虚实顺逆不同，病或从内生，或从外入，发病原因也有差异，所以病名也就不同。

黄帝道：我想知道它们不同的情况。

岐伯说：人身的阳气，犹如天气，主卫护于外；阴气，犹如地气，主营养于内。所以阳气性刚多实，阴气性柔易虚。凡是贼风虚邪伤人，外表阳气先受侵害；饮食起居失调，内在阴气先受损伤。阳气受邪，往往传入六腑；阴气受病，每多累及五脏。邪入六腑，可见发热不得安卧，气上逆而喘促；邪入五脏，则见脘腹胀满，闭塞不通，在下为大便泄泻，病久而产生痢疾。所以喉司呼吸而通天气，咽吞饮食而连地气。因此阳经易受风邪，阴经易感湿邪。手足三阴经脉之气，从足上行至头，再向下沿臂膊到达指端；手足三阳经脉之气，从手上行至头，再向下行到足。所以说，阳经的病邪，先上行至极点，再向下行；阴经的病邪，先下行至极点，再向上行。故风邪为病，上部首先感受；湿邪成疾，下部首先侵害。

【原文】

帝曰：脾病而四支不用，何也？

岐伯曰：四支皆禀气于胃，而不得至经①，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液②，四支不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。

帝曰：脾不主时③，何也？

岐伯曰：脾者土也，治中央④，常以四时长⑤四脏，各十八日寄治，不得独主于时也⑥。脾脏者，常著⑦胃土之精也。土者生万物而法天地。故上下至头足，不得主时也⑧。

帝曰：脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液，何也？

岐伯曰：足太阴者，三阴也，其脉贯胃属脾络嗌⑨，故太阴为之行气于三阴⑩；阳明者，表也，五脏六腑之海也，亦为之行气于三阳。脏腑各因其经而受气于阳明，故为胃行其津液。四支不得禀水谷气，日以益衰，阴道不利，筋骨肌肉无气以生，故不用焉。

【注释】

①至经：《太素》中载为“径至”，直接到达之意。

②津液：此指饮食水谷之精微之气。

③脾不主时：主，关联、和……相应。时，这里指春夏秋冬四季。

④治中央：治，主、旺也。张介宾注：“五脏所主，故肝木主春而旺于东，心火主夏而旺于南，肺金主秋而旺于西，肾水主冬而旺于北，唯脾属土而蓄养万物，故位应中央，寄旺四时各一十八日。”

⑤长：马莳注：“长，掌同，主也。”

⑥各十八日寄治，不得独主于时也：脾土之气在四季之中所主的时间，是每季的最后十八天，也就是立春、立夏、立秋、立冬之前的四个十八天，共七十二天，并不单独主四时的某一时。寄治，寄旺，分别在四季中各旺或各主时令。由于土之气并不独主一季，而是在四季中各主十八日，故称“寄治”。

⑦著：昭著，含旺盛、明显之意。

⑧故上下至头足，不得主时也：张介宾注：“脾为脏腑之本，故上至头，下至足，无所不及，又岂独主一时已哉？！”

⑨嗌（yì）：《说文解字》注：“嗌，咽也。”

⑩太阴为之行气于三阴：足太阴脾经将胃中的水谷精气转输到三阴经。三阴，指太阴、少阴、厥阴三阴经，实指五脏。

亦为之行气于三阳：张介宾注：“虽阳明行气于三阳，然而赖脾气而后行，故曰亦也。三阳者，即六腑也。”

脏腑各因其经而受气于阳明：其经，指脾经。五脏六腑接受阳明胃气的滋养，是通过脾经来完成的。

【释文】

黄帝道：脾病会引起四肢功能丧失，是为什么呢？

岐伯说：四肢都要禀受胃中水谷精气以濡养，但胃中精气不能直接到达四肢经脉，必须依赖脾气的传输，才能营养四肢。如今脾有病不能为胃输送水谷精气，四肢失去营养，则经气日渐衰减，经脉不能畅通，筋骨肌肉都得不到濡养，因此四肢便丧失正常的功能了。

黄帝道：脾脏不能主旺一个时季，是什么道理？

岐伯说：脾在五行中属土，主管中央之位，分旺于四时以长养四脏，在四季之末各寄旺十八日，故脾不单独主旺于一个时季。脾常使胃所化生的水谷精微布达于全身，像自然界天地的土气那样营养着一切，滋养着一切。所以它能从上到下，从头到足，输送水谷之精于全身各部分，而不专主旺于一时季。

黄帝道：脾与胃仅以一膜相连，而脾能为胃转输津液，是为什么呢？

岐伯说：足太阴脾经，属三阴，它的经脉贯通到胃，连属于脾，环绕咽喉，故脾能把胃中水谷之精气输送到手足三阴经；足阳明胃经，为脾经之表，是供给五脏六腑营养之处，故胃也能将太阴之气输送到手足三阳经。五脏六腑各通过脾经以接受胃中的精气，所以说脾能为胃运行津液。如四肢得不到水谷经气的滋养，经气便日趋衰减，脉道不通，筋骨肌肉都失却营养，因而也就丧失正常的功用了。

【按语】

本节讨论了足太阴脾经和足阳明胃经的生理功能、病理变化，以及脾胃的相互关系。论述了“四支不用”是由于脾失健运，不能为胃运行精微物质营养四肢的缘故，进一步突出了脾胃关系及其在人体生命功能活动中的重要作用。另外还突出说明了脾胃为后天之本的重要性，“脾不主时”，在于说明脾虽不独主一时，但却一年四季无时不主，人体任何脏腑组织器官在任何时令中，都不能离开脾胃化生的水谷精气的滋养。

【执医考点】

1.“脾病而四肢不用”机理及临床意义。

2.“脾者土也，主中央……不得独主于时也。”

【链接】

方某，男，59岁。患者3年前以腹泻、疲劳为诱因，逐渐出现右眼睑下垂、复视，西医诊断为眼肌型重症肌无力，经中西药治疗缓解。1年前于感冒发热后，又出现左眼睑下垂，复视，咀嚼吞咽困难，颈及肩胛无力。此后两个月中两次出现呼吸困难，诊为延髓型重症肌无力，用西药治疗后仍不能控制症状，遂来诊。症状大致如前，偏胖体型，面微赤，眼睑下垂，眼裂变小，头低倾，不能正常直立，两手不能上举。舌嫩，有齿痕，稍红，苔薄白，中心稍黄腻，脉沉细无力。证属脾气虚衰，肝郁肾虚，治宜健脾补气，疏肝滋肾。处方：黄芪45g，苍白术各12g，陈皮9g，党参15g，柴胡12g，升麻6g，甘草6g，生姜3g，大枣12g，熟地黄30g，淫羊藿15g，麦冬12g，五味子9g。服药12剂后，自觉症状明显减轻，眼睑下垂基本恢复，进食不需休息。治疗半年，西药全撤，自觉症状完全消失。改予补中益气汤合益胃汤，制成丸剂调理。初诊13个月后复查，基本恢复正常，坚持半日工作，间断服上述丸药，基本治愈。（《方药中医案》）