第12章 循环系统疾病的诊治与护理(2)
对每一例心功能不全的患者，都应仔细分析和寻找心功能不全的病因，针对病因治疗。如高血压、甲状腺功能亢进、能手术治疗的心瓣膜病或先天性心血管畸形、室壁瘤等。此外应积极防治心力衰竭的诱发因素，如控制感染和心律失常、纠正贫血、电解质紊乱和酸碱平衡失调等。
针对病生理异常的治疗主要包括减轻心脏负荷和增强心肌收缩力。
一、减轻心脏负荷
（一）休息
休息是减轻心脏负荷的重要措施之一，包括限制体力活动和心理活动，需要时可给予适量的镇静安眠药物，因为即使轻度的活动也可因起心动加速、氧的需求增加和不减心，时生的减有排钠利尿作用。休息的时限取决于心力衰竭的程度、导致心力衰竭的基础心脏疾病及患者的年龄。有明显的左心衰竭者至少休息2—3周才允许恢复活动。弥漫性心肌炎、围产期心肌病常需较长时间的休息。老年人长期卧床易导致血栓形成、体位性低血压等心功能应患者活动。
（二）控制钠盐摄入
心力衰竭患者钠的排泄减少，任何形式的钠盐摄人均可加重心力衰竭的症状。应适当限制钠盐，切记盐腌食品，避免食用含钠量高的食品或药物。目前由于强力的排钠利尿剂的应用，钠盐的强制可不必过严，以免影响食欲，也可减少低钠综合征的发生。但对于难治性心力衰竭，尤其是伴有稀释性低血钠时，应严格控制钠和水的摄人。钠盐应限制在每日lg以内。
（三）利尿剂的应用
利尿剂可使过多的体液排除，既可以减轻周围组织和内脏的水肿，又可以减轻过多的血容量。减轻心脏的前负荷，改善心功能，增加心排出量。
目前临床上常用的利尿剂有：
1.噻嗪类：作用于远曲肾小管近端，通过阻碍钠、氯化物和钾的重吸收而引起利尿作用。一般服药后1—2小时开始利尿，4小时左右达高峰，持续约12小时。主要的不良反应是低钾，低氯血症碱中毒，并可导致血糖、尿酸增高，对糖尿病和痛风患者忌用。使用时宜间断给药，或同时补充氯化钾或与潴钾类利尿剂合用。噻嗪类制剂很多，常用的有双氢氯噻嗪25mg，每日12次，环戊甲噻嗪0.250.5mg，每日23次，口服。非噻嗪类但作用相似的长效利尿剂氯噻酮0.1g，每日1次也常用。
2.袢利尿剂：主要作用于亨利袢的上升支，对近端肾小管也有作用。抑制钠、氯化物和钾的重吸收。利尿作用较噻嗪类强而速，静脉注射后510分钟即可起利尿作用，口服后也可在30分钟左右开始利尿。最适用于急性心力衰竭和肺水肿患者，也可用于一般利尿剂无效的严重慢性心力衰竭患者。大剂量利尿可导致血容量不足，循环衰竭和低钾、低钠以及低氯血症碱中毒，需注意调整。久用后可导致血糖增高，利尿酸尚可导致听力减退等不良反应。目前袢利尿剂中以速尿最常用，可予2040mg，每日12次口服，也可予静脉或肌注2040mg，每日12次。利尿酸由于其利尿作用并不比速尿强而不良反应多，已渐趋少用。口服剂量是25—50mg，每日1—2次，也可给予利尿酸钠静脉或肌肉注射25—50mg，每日1次。现在多使用丁苯氧酸，起作用较速尿更强。常用剂量为0.5—2mg口服或静脉注射，每日1—2次。
3.潴钾利尿药：作用于远曲肾小管远端，有排钠和氯化物的作用，对钾却有潴留作用。单独使用时作用较弱，并可导致血钾增高，常与排钾利尿剂联合使用。肾功能不全者慎用。奏效较慢，尤其是醛固酮拮抗剂，需24—48小时才起作用。常用的药物有安体舒通20—40mg，每日3—4次；氨苯蝶啶50—100mg，每日2—3次；氨氯吡咪5—10mg，每日2次口服。
其他利尿剂，如汞利尿剂和碳酸酐酶抑制剂，由于不良反应太大，在临床应用中已药物。
必须指出，利尿剂应合理使用，避免滥用，因持续大量利尿尚可导严重的电解质和酸，在合并应用者致而利尿可导致血量不血并血血和血。使用利尿剂应遵循下列原则：（1）间断使用，使机体在利尿后有一个恢复和平衡的过程；（2）一般以噻嗪类为首选，必要时加用潴钾类利尿剂，袢利尿剂多用于急性肺水肿或重度充血性心力衰竭；（3）在利尿期间需记录出人水量、体重变化及随访电解质和肾功能，使用快速强利尿剂时，尚需要观察脉搏和血压的变化，以防止快速大量利尿导致血流动力学的紊乱。
4.血管扩张剂的应用：心力衰竭时应用血管扩张剂，可通过扩张小动脉，降低体循环阻力和左心室射血时的阻力（降低心脏后负荷），增加）搏量；以及扩张静脉，减少回流和心室舒张末期容量（降低心脏前负荷）和室壁张力，从而可减轻静脉淤血，并改善心功能而不增力甚至减少心肌耗氧量。
血管扩张剂的种类很多：有很多直接作用于血管平滑肌的扩张剂，如肼苯哒嗪、硝酸酯类、硝普钠类等；也有a—肾上腺素受体阻滞剂，如苄胺唑啉、苯苄胺和哌唑嗪；神经节阻滞剂，如咪噻吩；和血管紧张素转化酶抑制剂，如巯甲基脯氨酸和笨酯丙脯酸等。钙离子拮抗剂（如硝苯吡啶）也可以作为扩张血管药物应用于心功能不全的治疗中。各种血管扩张剂的作用部位不同可分为三类：（1）主要作用于小动脉；（2）同时作用于小动脉和小静脉；（3）主要作用于静脉。在临床应用时，应根据血流动力学的异常选择所需要的扩张剂及给药方法：如以肺淤血或肺水肿为主要表现者宜选用扩张静脉为主的药物；如周围阻力增高，心排出量降低为主要表现者宜选择扩张小动脉为主的药物；如兼有肺淤血和低排出量者，则宜选用扩张小动脉和小静脉的药物，或联合应用小动脉扩张剂和小静脉扩张剂。此外应根据病情的轻重缓急，选用制剂和给药途径。
（1）主要作用于动脉的药物有：肼苯哒嗪，口服剂量25—75mg，每日3—4次，10—20分钟开始发挥作用，持续6小时；苯苄胺，口服剂量10—20mg，每日2—3次，持续4—6小时。苄胺唑啉，静滴0.1mg/min开始每15分钟加0.1mg/min，即刻发挥作用分。
（2）主要作用于动脉和静脉的药物有：哌唑嗪，口服剂量首剂0.5mg，以后1—5mg，每6—8小时1次，1/2—2小时开始发挥作用，持续6小时；巯甲丙脯氨酸，口服剂量12.5—25mg，每8小时1次，1/2—1.5小时开始发挥作用，持续6小时；硝普钠，静滴16—g/min，每10—15分钟加3—6g/min，即可发挥作用，持续数分钟；咪噻吩，静滴1—1.5mg/min开始以后酌情滴定剂量，即可发挥作用，持续数分钟。
（3）主要作用于静脉的药物有：硝酸甘油0.3一、.6mg，舌下含化，数分钟开始发挥作用，持续20一30分钟，油膏外涂15mg（4cm），临睡前，持续3一5小时，缓释贴片5—30mg，每日1—2次，持续8—12小时，静滴5—106g/min开始，20—507g/min维持，即可发挥作用，持续数分钟；二硝酸异山梨醇舌下含化2.5—10mg，每4小时1次，2—3分钟发挥作用，持续1—1.5小时，口服5—20mg，每4—6小时1次，15—30分钟开始发挥作用，持续4一5小时。
在应用血管扩张剂时应掌握好指征，左心衰竭伴左室充盈压明显增高（大于15一18mmHg）者和周围阻力增高伴低心排出量者适用于扩血管治疗，尤其是对于高血压性心脏病并发心力衰竭、急性心肌梗死并发室间隔穿孔和二尖瓣或主动脉瓣关闭不的心衰竭好有血量的血压，扩张血管剂为禁忌，有左室流人道或流出道梗阻性病变者不宜应用小动脉扩张剂。在应用血管剂扩张剂时，需密切观察血压及心率，注意避免血压明显下降，同时观察可能出现的不应，其是在剂量时，硝普钠可可征。
二、加强心肌收缩力
强心药物的应用，在临床上以洋地黄类药物最为常见，其他还有非洋地黄类强心剂，心药物。
药物
洋地黄通过对心肌细胞膜上钠—钾—ATP酶的抑制作用，使内流的钙离子增多而起正性肌力作用。同时可直接地或通过兴奋迷走神经间接地降低窦房结的自律性或在心房颤动时延缓房室传导而减慢心率。对衰竭心肌耗氧量并不增加，或可降低。
1.洋地黄类制剂的适应证和禁忌证：洋地黄适用于各种充血性心力衰竭，对伴有快速室率的心房颤动的心力衰竭效果特别显著。在心脏病伴心脏扩大者而面临手术或分娩等应激时也可起预防作用。对室上性快速性心律失常，如室上性心动过速、心房纤颤和扑动等也有较好的效果。在有洋地黄过量或中毒时禁用，其他不宜使用洋地黄的情况有：（1）预激综合征伴心房颤动或扑动；（2）二度或高度房室传导阻滞；（3）肥厚梗阻型心肌病而无心房颤动或明显心力衰竭者；（4）单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。
2.洋地黄类制剂的毒性反应：常见的有：胃肠道反应：如食欲减退、恶心、呕吐等，应与心功能不全或其他药物所引起者相鉴别。心脏方面的表现：心律失常是重要的一种表现，是药物中毒引起死亡的主要原因。最常见的有室性早搏形成二联律。洋药物可性心性，心下，心功加神经系统表现：可有头疼、忧郁、无力及黄视或绿视，视力模糊等。
3.洋地黄类药物制剂的种类和剂量：常用的洋地黄制剂。快速作用类适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时；缓慢作用类则适用于慢性心力衰竭的维持。
4.给药方法：由于洋地黄的强心作用与体内蓄积的剂量呈线性正相关，给药方法可根据心功能不全的轻重缓急而定。常用的两种方法：（1）负荷量加维持量法：即在短期内（如3—5天），给予负荷量以取得最好的疗效，以后每日用维持量以补充排泄所丢失的药量借以维持疗效。适用于心力衰竭急、重而需尽快控制的患者，但若在近2周内已用过洋地黄，则不能用此法；（2）单量维持法：（不用负荷量）。一般选用地高辛，每日0.25—0.5mg，经6—8天，蓄积的地高辛浓度可达治疗浓度水平。此法虽奏效较慢，全，性，用于不急，的。
必须注意，洋地黄的治疗剂量与毒性量相差较少，用量的个体差异又较大，不仅不同的患者可有明显的差别，而且同一患者在不同时期和不同条件下也有差异，因此给药因人因时而异。表2一、一、中所列举的剂量为平均剂量，不一定适合于每一个患者。
心急性功不全功等情况，对洋地黄较敏感，易致毒性反应，要特别慎重，宜选用快速类制剂，用量需正，可于洋地黄性，在重心及尿量少的患者，应注意防止血钾过高。此外有些合并用药，如奎尼丁、胺碘酮、异搏定及其他钙离子拮抗剂、甲氰米胍和有些抗生素，可增高地高辛的浓度而易导致洋地黄中毒。需避免合并使用，需要合并用药时，应减少洋地黄的用量，最好能参照洋地黄的血浓度调整剂量。
5.洋地黄类制剂毒性反应的治疗：
（1）停用洋地黄类制剂及排钾类利尿剂.胃肠道反应于停药2一3日后即可消失，心律失常于停药后需较长时间才能消失。
（2）快速性心律失常，可选用.
氯化钾.对低钾血症或快速心律失常而无传导阻滞者，可给予氯化钾1一2g溶于5%葡萄糖500ml内静脉滴注，必要时可重复给予。
苯妥英钠.首次剂量为100一200mg溶于20ml注射用水中，每分钟50mg静脉注人；必要时每隔10分钟静脉注人100mg，但总量不能超过250—300mg。
利多卡因.首次剂量为50—100mg溶于10%葡萄糖20ml静脉注人，必要时可重复注射，但总量高不超过250一300mg。继之以1一4mg/min静脉滴人。适用于室性心律失常。
其他：如心得安、异搏定、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、溴苄胺等。由于洋地黄中毒时导心室，选用律。
（3）缓慢性心律失常，可选用阿托品0.5—1.0mg皮下或静脉注射。异丙基肾上腺素也可用以提高心率和加快传导，但要注意增加室性异位搏动的不良反应。一般无需行临时人工心脏起搏，除非并发心源性昏厥。
（4）特异性地高辛抗体：用于治疗严重的地高辛中毒，它可使心肌地高辛迅速转移到抗体上，形成失去活性的地高辛1片段复合物。解毒效应迅速而可靠，但可能导心的化。
其他性药
1.P—肾上腺能受体兴奋剂：此药物通过兴奋h和（或）P2受体，而发挥强心、快心血的用。
（1）多巴酚丁胺（dobutamine）：为合成的异丙基肾上腺素的衍生物，具有较强的P「肾上腺能受体和轻微的P2和a受体兴奋作用。小剂量时（小于7.5pg/kg.min），可增加心肌收缩力而心率加快和血管收缩的作用较弱。大剂量时（大于10g/kg.min），可出现心率加快或室性心律失常的不良反应，但较多巴胺轻。周围血管由于h受体的兴奋，
（2）多巴胺（dopamine）：通过兴奋多巴胺受体P、a肾上腺素受体而起作用，其效应取决于剂量：小剂量时（1一5g/kg.min）主要兴奋多巴胺能受体而致肾血流量和排钠增加。大剂量时（大于20pg/kg.min）以兴奋a受体为主而致周围阻力增加。因此在治疗充血性心力衰竭时，宜用小剂量多巴胺，除非并发心源性休克，此时宜用大剂量多巴胺，以维持血压。
（3）其他：选择性h肾上腺能受体兴奋剂，如对羟苯心安（prenalterol）。卜受体激动剂，如舒喘灵（salbutamol）、比睡醇（pirbuterol）和间羟舒喘灵（terbutaline），也具有正性肌力作用，被用于心力衰竭的辅助治疗。
2.非拟交感胺类正性肌力药物：它既有正性心肌收缩作用，又有扩张周围血管；即可静脉给药又可口服。其中如二联吡啶酮（milrinone）具有短期和长效的良好作用，而无明显不良反应。氨利酮（amrinone）具有较好的血流动力学效应，但不良反应的发生较，能长期用于性心的治疗。
总之，许多心功能不全的患者，通过治疗后症状可缓解，心功能可改善。但也有些患者，虽经各种治疗均无良好反应。临床上称之为“难治性心力衰竭”。对这类患者应作详细的检查和分析：（1）心功能不全的诊断是否正确；（2）心功能不全的诱因是否得到妥善处理；（3）洋地黄制剂的用量是否适当；（4）利尿剂的用量是否适当；（5）血管扩张剂的应用是否适当；（6）休息和饮食是否得到合理安排；（7）是否有影响洋地黄类制剂作用的药物；（8—原有的心脏病是否得到妥善处理；（9）有无并发症，如感染、电解质平衡失调、低血容量状态、肺栓塞和浆膜腔积液等，只有当进行周密的检查和分析，并采取了适当的治疗措施后，心功能不全仍得不到改善者，才是真正的难治性心力衰竭。
类患者心的不可，是心的对。