第13章 循环系统疾病的诊治与护理(3)
【预后】预后除取决于心功能不全的程度外，有众多因素的影响，如基础心脏病可否纠正；有无明显的临时（可控制的）诱因；所接受的治疗，及对治疗的反应。
【护理】
1.保证患者充分休息：给予半卧位或坐位休息可降低心率，减轻心肌耗氧量，从而减轻心脏负担。注意防止静脉血栓形成和皮肤损伤的发生。
2.饮食c应摄取高营养、高热量、少盐、易消化清淡食物，少量多餐，减轻心脏负担，避免进食产气食物。
3.病情监测：严密观察患者呼吸频率、深度、意识、精神状态、皮肤颜色、温度和血压变化。观察肺部罗音的的变化，监测血气分析结果。保持呼吸道通畅，观察患者的咳嗽情况，痰液的性质和量，协助患者咳嗽、S一痰。控制静脉输液速度，一般为每分钟20一、0滴。
4.心理护理：患者因严重的呼吸困难而伴有濒死感、焦虑和恐惧，医护人员应及时给予患者心理疏导以增强患者的安全感；患者家属也应给予患者必要的生活与精神支持，使患者感受到亲情的温暧。
5.用药护理：用吗啡时应注意患者有无呼吸抑制、心动过缓；用利尿药要严格记录尿量，注意水、电解质变化和酸碱平衡情况；用扩血管药要注意调节输液速度、监测血压变化，防止低血压的发生，用硝普钠应现用现配，避光滴注，有条件者可用输液栗控制速度；洋地黄类药物静脉使用时要稀释，推注速度宜缓慢，同时观察心电图化。
（第二节）急性心功能不全的诊治与护理
急性心功能不全系指心脏在短时间内发生心肌收缩力明显减低，或心室负荷加重而导致急性心排出量减少的临床情况。其中以急性左心衰为最常见，表现为急性肺水肿，可发生心源性休克或心搏骤停。急性右心衰比较少见，多有大块肺栓塞所致，表为性性心，也可性心室心死。
【病因】
急性弥漫性心肌损害致使心肌收缩无力，如急性心肌炎、急性广泛性心肌梗死等。
急性机械性阻塞致使心脏压力负荷过重，排血受阻，如严重的二尖瓣或主动脉瓣狭窄、左室流出道梗阻、二尖瓣口黏液瘤或血栓的嵌顿、急进型或严重高血压等。
急性容量负荷过重如由于急性心肌梗死、感染性心内膜炎或外伤所致的乳头肌功能不全、腱索断裂、瓣膜穿孔、室间隔穿孔和主动脉瘤破裂等。静脉输血或输人含钠液体过快也可导致急性心功能不全。
急性心室舒张受限如急性大量心包渗液或积血所致的急性心脏压塞’导致心排出量降低和体循环淤血、及过快的异位心率等。
【临床表现】急性心功能不全发病急骤。急性左心衰以肺水肿为主要表现：患者突然出现严重的呼吸困难，每分钟可达30—40次。端坐呼吸、频频咳嗽，常咳出泡沫痰，伴烦躁不安，面色灰白、口唇青紫、大汗淋漓。严重时可咳出大量粉红色泡沫痰。
心和脉快血压可可或于。可心尖可所。
急性左心衰时由于心脏排血功能降低，心排出量不足，可引起心源性休克。临床上除一般休克的表现外，多伴有心功能不全的表现，有循环淤血和周围血管的收缩。严重心功能不全时可出现昏厥和心脏骤停。
【诊断和鉴别诊断】根据典型的症状和体征，诊断急性心功能不全并不困难。急性肺水肿时肺部哮鸣音，应与支气管哮喘相鉴别，端坐呼吸和心尖部奔马律有利于肺水肿的诊断。心源性休克时可有静脉压和心室舒张末压的升高，可与其他原因所致的休克鉴别。
【治疗】急性左心功能不全是内科急症之一，应迅速、积极采取有效措施，以免危及患者的生命。治疗原则同慢性心功能不全的处理，具体措施如下：
体位使患者取坐位或半卧位，两腿下垂，以立即减少静脉回心血量。必要时可轮流结扎四肢，以进一步减少静脉回流。
给氧予高流量给氧（可达6—8L/min）。需要时可用面罩加压给氧或正压呼吸，但需要调节，以免影响右心室心搏量导致左心室心搏量减少和血压下降。使用酒精吸氧或有机硅泡剂，可使泡沫表面的张力降低而破裂，有利于通气的改善。
吗3—5mg静脉注射，或5—10mg皮下或肌肉注射。可减轻烦躁不安和呼吸困难，并可扩张周围静脉，减少回心血量。但有呼吸抑制、昏迷、休克和慢性肺炎者忌用。老年体弱者应减量。
快速利尿速尿20—40mg或利尿酸钠25—50mg静脉给予，可大量快速利尿，减少血容量。速尿在利尿作用前即先有扩张血管作用，更能迅速见效。但并发于心肌梗死的左心衰竭，由于血容量增多不明显，应慎用，以免引起低血压。
氨茶碱静脉注射0.25g（以50%的葡萄糖液20—40ml稀释后缓慢注人），可解除支气管痉挛，减轻呼吸困难。此外尚有增强心肌收缩力继而扩张周围血管的作用。
血管扩张剂硝酸甘油舌下含化可迅速扩张静脉床，减少回心血量。严重病例可予静脉注射硝普钠，发作时血压高者尤其适用，如有低血压，则宜与多巴胺合用。
强心药如发病前2周内未用过洋地黄或洋地黄毒苷，1周内未用过地高辛，可予速效洋地黄制剂，如毛花甙丙或毒毛旋花子甙K，以加强心肌收缩力和减慢心率。
此对伴有房性快速性心律失常的急性肺水肿特别有效。但对重度二尖瓣狭窄而伴有窦性心律的急性肺水肿忌用。如发病前两周曾用过洋地黄，则强心药的应用需根据病情，小剂量追加。
其他静脉注射地塞米松10—20mg，可降低周围血管阻力、减少回心血量和解除支气管痉挛。如因大剂量快速输血或输液所致的肺水肿，或在无快速利尿、扩张血管治疗的情况下，可考虑静脉穿刺或切开放血（300—500ml）以减少过多的血容量。
【护理】
1.体位：使患者取坐位或半卧位，两腿下垂，以立即减少静脉回心血量。必要时可轮流结扎四肢，以进一步减少静脉回流。
2.病情观察：密切观察患者的体温、呼吸、脉搏、血压等，发绀及肺内体征变化及洋地黄的毒性反应，准确记录24小时出人量。
3.饮食：食用易消化、低热量、低脂、高维生素。宜少食多餐。
4.吸氧：高流量给氧（可达6—8L/min）。需要时可用面罩加压给氧或正压呼吸，但需要调节，以免影响右心室心搏量导致左心室心搏量减少和血压下降。使用酒精吸氧或有机硅泡剂，可使泡沫表面的张力降低而破裂，有利于通气的改善。
5.加强大。
6.休息：保持病室安静，保证患者充足的睡眠，从而减轻心脏负担。
（第三节）房性早搏的诊治与护理
房性早搏（atrial premature beats）简称房早，见于60；以上的正常成人，通常无症状属良性，有时可伴有心悸。器质性心脏病者房性早搏发生率较高，心房病变、心房增大、或心力衰竭时较常见。对于易感的患者，房性早搏能激发阵发性室上性心动过速。房性早搏可发生在任一心房的任何部位。
心电图可见：（1）提前出现的P’波，形态与窦性P波不同；（2）P’R间期大于或等于0.12s，当房早在心动周期中出现较晚时，可正常地下传到心室。较早出现的房早可能因房室传导系统仍处在其相对不应期，导致传到迟缓，表现P’R间期延长。过早的房早可能处在房室结的有效不应期中而被阻止，称为被阻止的（或未下传的）房性早搏；（3）房性早搏P’波与窦性P波之间的间期称为代偿间歇。通常房早进人窦房结并重新安排其节律，导致早搏前后的窦性P—P间期的和小于两个正常的窦性P—P间期，这种情况称为不完全性代偿间歇；（4）多数早搏后的QRS波群形态正常，但较早的房早传到房室传导系统时，由于束支的反应性可能不一致，一侧束支已脱离不应期，而另一侧束支仍处于不应期，引起形态异常增宽的QRS波群，称为室内差异性传导（图2一、一、）。
多数房早有症状无需。如房早引起心悸或发阵发性上性心动过速则需予治疗。如诱发房早的因素如烟、酒或肾上腺能兴奋剂，应予去除。无诱发因素者可试用温和的镇静药物或P受体阻滞剂。如无效可选用奎尼丁、普鲁卡因胺、或其他同类药物。护理：嘱患者戒酒烟、生活要规律、注意休息和睡眠、保持心情舒畅。
（第四节）房室交界性早搏的诊治与护理
房室交界性早搏（prematureAVjunctionalbeats）简称交界性早搏，其起源部位认定是在希氏束，因为房室结本身不具有自律性。它较少见，较常发生在器质性心脏病变或洋地黄中毒时。交界性早搏能顺行传导到心室，也能逆行传导到心房，偶尔不向任何方向传导而呈隐匿性。心电图上表现为提前出现的QRS波群而其前无相关的P波。逆行P波（n、m、aVF导联P波倒置）可出现在QRS波群之前、之中、或之后，根据早搏的前向及逆向传导速度而定。
交界性早搏常无症状，可伴有心悸、或出现巨a波。后者可能导致颈部波动不适。如有症状，应按房性早搏治疗。护理：嘱患者戒酒烟、低盐低脂饮食、少食多餐、生律心。
（第五节）室性早搏的诊治与护理
【病因】室性早搏（ventricularprematurebeats）简称室早是最常见的一种心律失常，心脏病患者和正常人均可发生。在成人男性中，60%以上在24/J、时动态心电图监测期间显示室性早搏。室性早搏最常见于冠心病、风湿性心脏病、高血压性心脏病、心病。发室早是洋地黄时常的心律常，
常为多源性或呈二联律。其他可以引起室早的原因有：奎尼丁、普鲁卡因胺、或锑剂中毒；血钾过低（特别是同时用洋地黄时）；心脏手术或心导管检查时对心脏的机械刺激等。
【临床表现】室性早搏能引起心悸和颈部搏动。后者是由于巨i波的发生或早搏后心脏收缩力的增强所致。频发的室早或二联律者可发生晕厥，因为室早的心搏量不足而导致心排出量减少。
听诊可发现正常搏动后的早搏以及随后的间歇。早搏心室充盈量的减少致第一心音增强。心搏量降低使第二心音减弱甚至消失。桡动脉触诊可发现长的间歇，因早搏本身的脉搏小，往往触不到。
【心电图检查】
1.室性早搏根据提前出现的、宽大（常大于0.14）、畸形QRS波群而其前无相关的P波来识别。S—T段和T波的方向与主波方向相反。
2.室性早搏很少能逆传到心房并侵人窦房结，因而包括室性在内的两个窦性搏动之间的间期等于两个基本的R—R间期之和，称为完全性代偿间歇。心律较慢时，窦早夹在两个连续窦性搏动之间，不影响后来的窦性冲动，称为间位性室早。
3.室性早搏可单个或成对出现。每个窦性搏动后出现1个早搏称为二联律，每两个窦性早搏后出现1个早搏称为三联律。
连续2个室性早搏称为成对的室性早搏，连续3个以上的室性早搏形成短阵室性心动。
4.在同一导联上，室性早搏的形态可以相似或不同。后者称为多源性室早，其配对间期常不等。
5.室性并行心律：室性早搏常与前面窦性的QRS波群有比较固定的关系，称为固定配对间期的室早。如果配对间期不固定，而室早间的间期有公约数，则称为室性并行心律。它是心室病灶的异常自律性的表现，且心室性病灶有保护性传入阻滞存在，使窦性冲动不能进入并重排其心律。
室性并行心律的心电图有以下3个特点：（1）配对间期不恒定；（2）室性并行心律时异位搏动之间的间隔时间可变动。虽然这个异位起搏点有规律地发放冲动，但只有那些引起心室反应的才在心电图上表现出来。因此较长的和较短的间隔之间存在着数学上的关系，较长的间隔是最短间隔的倍数，可以算出不同间隔之间的公约数；（3）室性并行心律起搏点有独特的节律，当其发动的冲动与基本节律的冲动几乎同时达到心室时，即产生室性融合波。其形态介于基本心律的QRS波群与并行心律的QRS波群之间。室性融合波可见于多种类型的室性心律失常，而并非室性并行心律所特有。
【治疗】室性早搏治疗的主要目的是预防室性心动过速、心室颤动和心脏猝死。无心脏病的患者的室早无需治疗。有症状时，首先应向患者解释，减轻其焦虑。无效时用抗心律失常药物减少室早以减轻症状。对伴发器质性心脏病的室早，应对其原发病进行，室早，如的，可注射普鲁卡因胺、普罗帕酮等。室早伴随窦性心动过缓或房室传导阻滞时，可用阿托品或异丙肾上腺素增加基础心率，或用起搏器来治疗，而对于一些窦性心动过速的患者，减慢心率可消除室早。
【护理】嘱患者生活起居要规律、戒酒烟、勿过度劳累、注意休息和睡眠、锻炼身体预防感冒，并给予患者心理护理，减轻其心理负担，减轻焦虑，使其保持心情舒畅。
（第六节）窦性心动过速的诊治与护理
冲动起源于窦房结的心律称为窦性心律。成人的窦性心律每分钟超过100次时称为窦性心动过速（sinustachycardia），心率每分钟常在200次以下。它不是一种原发性心律失常，而常继发于多种情况，如，发热、血容量不足、焦虑、运动、甲状腺功能亢进、低氧血症、充血性心力衰竭等。
心电图显示：（1）窦性P波，P波在、n、aVF导联直立，aVR导联倒置，P—R间期大于0.12s；（2）速率每分钟大于100次。
当速率超过每分钟140次时应与室上性阵发性心动过速、2：1传导的心房扑动相。窦性心动过速的心率时，发性心动过速和心房动的心率定。窦性心动过速的起始和终止是逐渐的，颈动脉窦按摩常使心率轻度减慢，停止按摩后恢复到原来水平。对于室上性心动过速，颈动脉窦按摩或者能使之恢复为正常窦性心律，者。心房动时的动窦能时减冲动下，动。
窦性心动过速的治疗应针对原发的病因。如：用洋地黄和利尿剂治疗心力衰竭，氧低氧症，亢，起发的情紊乱等。护理应针对引起原发病的病因作出相应的护理（参考有关章节）。
（第七节）室性心动过速的诊治与护理
室性心动过速（ventriculartachycardia）简称室速，是指3个或3个以上的室性异位激动，频率大于或等于100次所构成的心律失常。室速持续30分钟以上或因为严重的血流动力阻碍需要立即终止的，称为持续性室速。
【病因】室速常伴有各种器质性心脏病。最常见的是慢性冠心病。也可发生于其他心脏病、代谢障碍、药物中毒、或QT延长综合征。偶见于无心脏病或其他诱因者。非持续性室速（小于30s）也可伴有心脏病，但较常见于无心脏病时。急性缺血在伴有陈旧性心肌梗死的室速中作用甚微，但有可能使稳定的的室速变成室颤。事实上，多数室颤发作从室速开始。