第14章 循环系统疾病的诊治与护理(4)

【临床表现】室速期间，由于失去了心房对心室的充盈作用和心室激动顺序的异常，心排出量减少。室速引起的症状取决于心室率、心动过速持续的时间、和基础心脏病的程度。如心室率很快，伴有严重的心功能障碍和脑血管病变，则常发生低血压和晕厥。室速还可以引起呼吸困难、心绞痛和尿少。这些症状发生于急性心肌梗死时，预示着室颤即将发生。

听诊时第一、第二心音裂增宽，心律基本规则或轻度不规则，第一心音的强度不一致。颈静脉搏动显示间歇性巨a波，血压和收缩期杂音的强度可随每次搏动而不同。但如心室激动全部能逆传到心房（房室传导比例为11），则不出现心音和杂音的强度改变，亦无巨a波。

室速的预后取决于基础心脏病的状况。如持续性室速在急性心肌梗死后的最初6周内发生，则预后严重，1年内死亡率达85%。心肌梗死后非持续性室速的死亡的危险，高于无室速者的）倍。

【心电图检查】心电图检查表现为（1）快速的连续3个或3个以上的室性异位激动；（2）心室率每分钟超过100次，节律整齐或轻度不整齐；（3）QRS波群增宽，（大于0.12），有继发的S—T改变；QRS波的形态在任何1次发作中可能一致（单行的）也可能不一致（多形的）。双向性心动过速是指QRS波群的方向交替的室速；（4）房室分离，心室率较心房率快。但有时心室激动可逆传到心房；（5）有时室上性激动可下传到心室，引起1次提早的正常QRS波群，称心室夺获。如心室夺获时心室异位激动又几乎同时激动心室，则产生室性融合波。心室夺获和心室融合波的出现是诊断室速的有力根据；（6）室速的起始常突然。非阵发性室速可能逐渐起始。阵发性室速常由1次室性早搏发动。

室内异性传导的室上性心动速可能室速者的和全不同，因此对于它们加以鉴别很重要。鉴别要点如下：

1.窦性心律时的心电图：如在窦性心律期间描记的心电图表明束支传导阻滞的图和在心动速的图同于室上性心动速的。如在性心律心电图上显示心肌梗死图形’则提示有发生室速的解剖基础。

2.心动过速开始时有无P波：如发作由1个提前P波开始，则可作出室上性心动过速的诊断。如发作随一个QRS波群开始，则心动过速可能起源于心室或房室交。

3.如心动过速的速率与已知的阵发性室上性心动过速的速率相同，则可能为室上性心动速。

4.房室分离：较常见于室速，也可见于交界性心动过速伴逆向传导阻滞。但1：1的房室关系不能排除室速，因为室速可能发生心房夺获。如RP间期为0.1或小于0.1s，则支持交界性心动过速，因为对于心室到心房的传导，这个时间间期太短。

5.心室夺获和室性融合波：为室速的强有力证据。但交界性心动过速伴有与心房间的逆行传导阻滞时，也可造成心室夺获；交界性心动过速伴有通过旁路引起的室内差异性传导，在交界性搏动和窦性搏动之间可能发生融合。

6.QRS波群的形态：提示室速的发现是：（1）RS波群增宽达0.14s以上；（2）电轴左偏；（3）全部胸导联的QRS图形一致（均向上或均向下）；（4）不典型的左或右束支阻滞图形。支持室上性心动过速的发现是：（1）典型的右束支阻滞图形；（2）RS波群！0.14s；（3）预激综合征。

7.对兴奋迷走神经的反应：心室心动过速时，颈动脉窦按摩不影响其心室率，但可使心房率减慢从而易于显示房室分离。室上性心动过速时，按摩颈动脉窦可能对心律无影响，也可能使心动过速突然转复为窦性。

【治疗】伴有器质性心脏病的室速，如有显著的血流动力学障碍，或有心肌缺血、充血性心力衰竭、或中枢性神经系统供血减少的证据，应迅速用直流电复律使室速终止。如无上诉表现可试用药物治疗。静脉注射利多卡因对大多数患者有效。普鲁卡因胺也可使室速终止，或使心室率减慢。溴苄胺和安碘达隆对终止室速也有效。在稳定的患者中，如药物无效，可用静脉导管快速起搏法起搏心室，使室速终止。

应致力于寻找和去除与发动和维持室速有关的情况。例如，抗心绞痛治疗、血管加压药、或钾盐有时可能分别地终止与缺血、低血压或低血钾有关的室速。矫正心力衰竭可能减少室性心律失常的频率。由于窦性心动过缓或房室传导阻滞引起的心室率缓慢所伴随的室早和室性快速心率失常，能通过阿托品、临时用异丙肾上腺素、或经静脉起搏得到矫正。室上性心动过速能发动室速，也应加以预防。

再发的预防室性心律失常再发的预防用药首选奎尼丁、普鲁卡因胺、或吡二丙胺；次选氟卡胺或普罗帕酮，然后是美西律或妥卡胺也可试用胺碘达隆。

【护理】

1.给予患者心理护理，消除患者的紧张心情，使患者积极地配合治疗。

2.嘱患者生活起居要规律、戒酒烟、勿急躁，勿吃辛辣刺激性食物，多吃粗纤维食物，保持大便通畅；注意营养，少食多餐。

3.心电监护：严重的室性心动过速有时可以引起猝死，因此应密切观察病情变化，并协同医生采取急救措施如电复律、心肺复苏等。

4.药物的护理：应用抗心律失常药物要经常监测血压、心电图等，观察患者的意识状态，呼吸情况等，如出现严重的不良反应，及时配合医生处理。

5.如需用静脉导管快速起搏法起搏心室，终止室速，应严格掌握其适应证，观察有无感染、血栓、栓塞等并发症，并做好相应的护理。

6.应用心脏电复律时，应密切观察有无新的心律失常、心脏损害、低血压、充血性心力衰竭、肺水肿、栓塞、皮肤灼烧等并发症的发生，一旦发生，应根据情况协助医生进行必要的处理。

（第八节）心房扑动的诊治与护理

心房扑动（atrial flutter）简称房扑，几乎总是发生在器质性心脏病患者。可以是阵发性，常由直接因素引起，如心包炎或急性呼吸衰竭，也可是持续性的。房扑和房颤在直视手术后第1周很常见。房扑持续时间常比房颤短，偶尔可持续数月至数年。通常房扑持续1周以上，则会转变为房颤。房扑时发生体循环栓塞比房颤少见。

【临床表现】心房扑动时心室率常在150次/分钟左右，规则。房室传导比例为4：1或3：1时，心率慢而规则。房室传导比例不固定时心律不规则，这是因心室收缩间隔时间有变动，第一心音的强度常不等。心室率不太快的心房扑动，运动时心率可增加一倍，颈动脉窦按摩后又可减少一半。房扑时，颈动脉可显示浅而快的搏动，为心室率的倍数。心室率慢者，听诊可发现轻而快的心房音。

【心电图检查】心电图表现为：（1）心房活动呈规则的锯齿样扑动波，每分钟250—350次。在n、H、aV导联上最明显；（2）心室率常为心房率的一半，即每分钟150次。用抗心律失常药如奎尼丁使心房率减慢到每分钟220次以下，由于同时奎尼丁也消除迷走神经的作用，可发生1：1房室传导，心室率突然加快。有时房室传导比例不固定，引起不规则的心室率。如心室率规则，但频率不是心房率的简单分数，则提示房室传导阻滞；（3）QRS波群的形态与窦性心律相同，也可有心室内差异性传导。

【治疗】房卜的最有效治疗是直流电复律。在轻度镇静状态下，用低能量（10—50J）能使房扑转为窦性心律。对心脏直视手术后，或在急性心肌梗死时发生的房扑，尤其是用洋地黄治疗者，用手术时植人的临时起搏电极，或经静脉插人的心房起搏导管，以房扑速率的115%—130%的速率起搏心房，常时房扑转变为窦性心律。心房起搏有可能把房扑变成房颤，后者的心率较易控制。如患者的临床状态不需要立即复律，应首选使用（阻滞剂、钙拮抗剂、或洋地黄制剂减慢心室率（洋地黄制剂有时使房扑变为房颤），然后用奎尼丁或奎尼丁类药物复律。逐渐增加所用药物的剂量，直至恢复窦性心律或出现不良反应。复律后可用奎尼丁类药物、胺碘达隆等预防复发。

【护理】

1.密切观察患者的心电图变化，如有改变立即通知医师。

2.随时监测患者的生命体征及用药后的疗效及不良反应。

3.保持病房安静，整洁，定期开窗通风。嘱患者少食多餐，食营养丰富的高蛋白。

4.应用心脏电复律时，应密切观察有无新的心律失常、心脏损害、低血压、充血性心等的应要的。

5.如患者应用临时起搏器或经静脉插人的心房起搏导管等使房扑变为窦性心律，应严格掌握其适应证，观察有无感染、血栓、栓塞等并发症，并做好相应的护理。

6.心理护理：患者因害怕死亡而产生焦虑、抑郁。护士应安慰、鼓励患者，鼓励患者表达自己身体的不适感，应向患者介绍有关疾病的知识，检查目的及药物的作用等，使其积极配合各项检查及治疗。

（第九节）心室扑动和心室颤动的诊治与护理

心室扑动（ventricular flutter）和心室颤动（ventricular fib rillation）是最严重的心律失常，简称室扑或室颤。前者心室有快而无效的收缩，后者心室各部分肌纤维发生更快而不协调的乱颤。两者对血流动力学的影响均等于室性停搏。心室颤动可分为原发性和继发性两类，本节主要讨论原发性室颤。

【病因】心室颤动常为心脏病及其他疾病的临终表现，也是猝死的常见表现之一。后者经抢救可能挽回患者的生命，也称为原发性室颤。原发性室颤最常见于冠心病，也可由抗心律失常药引起，特别是引起QT间期延长和尖端扭转型室速的药物。还见于严重的缺血缺氧，和预激综合征发生房颤伴快速心室反应时。室扑和室颤可先后或掺杂出现。

【心电图检查】室扑和室颤的心电图特点是无法分辨的QRS波群和ST段以及T波。室扑常成正弦波，速率为每分钟150—300次。有时难以与快速的室性心动过速相区别。室颤则表现为形态、频率、振幅均不规则的波形。

【临床表现及预后】室扑或室颤一旦发生患者迅速出现阿—斯综合征，表现为意识丧失、抽搐、继以呼吸停止。体检既无心音也无脉搏。如不及时治疗，患者迅速死亡预后与原发的疾病密切相关。发生于心肌梗死的原发性室颤的预后一般较轻，心脏性猝死的再发率很低，但不伴有心肌梗死的原发性室颤，1年内再发率高达20%—30%。

【治疗】

1.心脏按压：室颤可导致心脏骤停，一旦发生应立即进行胸外心脏按压。胸外心脏按压的目的是通过顺序的、手控的胸壁按压，维持重要器官的灌注。

2.除颤和复律：迅速恢复有效心律是治疗成功的关键一步。在心电监测仪器上发现心室颤动时，应立即用200J电能进行除颤。如无效，可用300J或360J。开始一、两次电除颤不能成功地恢复有效心律是预后不良的征象。此时应集中注意力于通气和矫正血液生化异常，努力使心脏可能再建立稳定的心律一即改善氧合作用，纠正酸中毒，和改善原来的电生理情况。

3.药物治疗：作为常规，应给所有的患者静脉内注人利多卡因lmg/kg。对于不稳的电持在的，重复。用持注，速率为1—4mg/min，视患者的年龄、身材、和其他因素而定。应给心室仍在颤动的患者静脉注射肾上腺素0.5—l.0mg（5到lOmll：10，000溶液），并应重复电除颤。在复苏期间可重复此剂量的肾上腺素，每5分钟1次。只有在不能通过静脉内或气管内给药的情况下才由心内途径给药。多次电除颤失败是使用其他抗心律失常药物的指证，此时用的和。用100mg注，51次，总量是500—1000mg。接着用2—4mg/min持续静脉滴注。用溴节胺首剂5mg/kg，静脉注射，接着再次试图电除颤。可再用此药，每15分钟1次，直到最大剂量25mg/kg。对于难治性心动过速和心室颤动，也有建议用胺碘酮150—500mg，静脉注射，和10mg/kg.d，静脉滴注。对于急性高血钾引起的顽固性心室颤动的患者，或低血钙或钙离子通道阻滞剂中毒的患者，用川；葡萄糖酸钙5—20ml静脉注射，速率为，可能有帮助。在复苏期间不应常规使用钙剂。

【护理】

1.除颤和起搏：注意电极板与皮肤接触处用盐水纱布垫或导电糊，并用力贴紧，以免引起局部烧伤，在放电时任何人不得接触患者和病床，防止触电。

2.心脏按压：方法要正确，护士用近患者腿的手的中指和食指触及剑突，另一只手的根部置于胸骨下半部，在剑突界上两横指，应把手的根部的长轴置于胸骨的长轴上，以保持主要的按压力量在胸骨上，减少肋骨骨折的机会。接着，护士把近患者腿的手放在胸骨上面的手上，双手相互平行，手指不接触胸壁，使用足够的力量压低胸骨3—5cm，然后突然放松，速率每分钟80—100次。

3.保持呼吸道通畅：抢救者位于患者左侧，左手置于患者颈后，向上托起，右手按压前额使头后仰，此时是通气的最佳位置。

4.人工呼吸：口对口人工呼吸是最简单有效的方法。患者仰卧，护士一手托起下领使头后仰，张开下唇，另一手捏鼻孔，护士吸气后对患者口内用力吹气，然后放开鼻孔，待胸廓回缩呼气。首先连续吹气2次，之后每分钟均匀吹气10—12次，每次吹气要见胸廓有明显的起伏才表示有效。

5.监测血气分析结果，密切观察用药效果及药物不良反应，积极配合医师进行抢救。

6.患者神志清楚者，给予患者心理护理，给予患者最大的关照，安慰患者，消除对的。

（第十节）窦性心动过缓的诊治与护理

窦性心律每分钟低于60次称为窦性心动过缓（sinusb radycardia）。常见于健康的成年人，尤其是运动员、老年人和睡眠时。其他原因为颅内压增高、血钾过高、甲状腺功能减退、低温；以及用洋地黄、P阻滞剂、利血平、胍乙啶、甲基多巴等药物。在器质性心脏病中，窦性心动过缓可见于冠心病、急性心肌梗死（尤其是下壁心肌梗死的。

心电图显示窦性P波，P波速率低于每分钟60次，PR间期大于0.12s。常伴有窦性心律不齐，即P—P间期相差大于0.12s”

窦性心动过缓如心率每分钟不低于50次，一般不引起症状’无需治疗。如心率低于每分钟40次时常可引起心绞痛、心功能不全或中枢神经系统功能障碍，可用阿托品（0.3—0.6mg3次日），麻黄碱（25mg3次日）或含服异丙肾上腺素（10—15mg，每3—4小时1次）”

【护理】

1.指导患者起居生活要有规律，合理饮食、戒酒烟及刺激性食物”

2.向患者介绍有关疾病知识和注意事项，如需用药者，按医嘱服用，不得擅自减量或停用。

3.向患者介绍有关药物的不良反应，使患者对此有充分的了解。

（第十一节）房室传导阻滞的诊治与护理