第一节 玉林社区卫生服务中心的初创

国家政策的积极倡导和推进使社区卫生服务成为我国城市医疗服务体系发展的一种新趋势，但在实践方面缺乏一些具体指导和案例循仿。而中加项目试点的开展实质上弥补了这一缺陷，即通过学习加拿大社区卫生服务发展的经验为我国社区卫生服务发展提供思路与借鉴。而作为国际合作项目试点，玉林社区卫生服务中心工作的开展更容易获得从中央到地方各级政府的大力支持，政府希望中加项目的开展能带来国外先进的服务模式和管理理念，以帮助解决社区卫生服务发展起步阶段所面临的理论和实践问题。

如何将国外尤其是加拿大社区卫生服务发展的经验应用于成都其实是存在一些分歧的。由于当时社区卫生服务处于初探阶段，地方官员和民众对社区卫生服务缺乏认知，对组织与开展社区卫生服务的态度是既希望有所改变，但又不希望变动太大。这是改革初期的一种普遍社会心理状态。中加项目主持人陈博文教授对社区卫生服务中心的发展期望较高，他希望按照现代企业制度的要求，实行社区卫生服务中心的所有权和经营权的分离，通过借用先进国家的社区卫生服务理念把社区卫生服务中心建成一个非营利的公共服务机构，以便能够真正实现像加拿大等西方发达国家的家庭责任医生服务模式，探索中国的社区卫生服务模式和范本。这一观念应该说是比较超前的，地方官员有一定的怀疑，但总体上还是接受了，并在实践中逐步加以实施。

关于社区卫生服务的基本概念以及玉林社区卫生服务中心成立的基本背景，我们采访了对玉林社区卫生服务中心成立做出过巨大贡献的中国社区卫生服务协会副会长陈博文教授，他表示：

 

我们国家原来基础医疗卫生机构主要指城市街道地段医院以及农村乡镇卫生院。最大的问题在于中国的社区卫生服务应该是怎么样的。学界许多专家在探讨，政府相关部门也在实践中探索。许多大学教授的理念来源于英国专家的介绍和教科书。早先推行的是全科医学。为此，中华医学会成立了全科医学分会，后来转向了社区卫生服务。2000年，我刚从加拿大回来，并从加拿大国际发展研究中心获得一笔研究基金，（它们）资助我做促进中国城市社区卫生服务发展的策略研究。当时我比较年轻，比较有斗志，就开始借助这个项目，在北京中关村和成都玉林选取了两个试点作为研究基地。北京中关村试点的主要内容是为院士配全科医生的签约活动，让居住在中关村的科学院院士和工程院院士人人都有自己的家庭医生。成都武侯区玉林社区试点的主要内容是进行社区卫生服务模式的探索，希望总结出中国城市社区卫生服务的模式和范本。现在回头看看，中关村医院这个活动最初影响比较大。但经过多年的发展，在可持续发展方面做得并不好。二级甲等医院要全身转成社区卫生服务中心有一定的难度。而成都武侯区的玉林社区卫生服务中心开展的试点项目在2002年就结束了，但是社区卫生服务中心发展却非常迅速，到现在玉林社区卫生服务中心已经成为一个非常出色、全国一流的社区卫生服务中心。

 

要仿照西方先进国家如英国、加拿大的社区卫生服务模式，首先需要打破原来国有医疗机构固有的、滞后的管理和运行模式，在管理上要求完全独立，在服务上更加符合社区卫生的要求。而要探索符合中国国情的社区卫生服务模式，也无法脱离当时基层医疗机构管理的现实。当时人们对社区卫生的概念还处在初步接触的过程，难以一下子完全接受国外模式与理念。这和中国传统行政格局下的医疗卫生事业发展存在一定的矛盾冲突。

1999年9月，玉林社区卫生服务中心开始筹备。经过各级卫生部门和中加项目组的反复讨论，各方在社区卫生服务的管理模式、人事制度、运行模式上初步达成了共识：按照建立现代企业制度的基本原则组建玉林社区卫生服务中心管理委员会和项目领导小组，实行由行政架构体系与社会组织自然发展相结合的社区卫生服务运营模式，实现中心所有权和经营管理权分离。将玉林社区卫生服务中心定位为国有非营利的社区卫生服务机构，目标在于建立一个“功能完善、服务优良、群众欢迎、具备可持续性发展能力”的社区卫生服务中心。

对于如何发展社区卫生服务，陈博文教授做了如下表述。

 

目前（新医改背景下）国家对社区卫生服务的改革已经强调运行机制改革、体制机制建设、服务内涵建设，而在当时（玉林社区卫生服务中心初建时）无论是专家学者、政府官员还是老百姓，普遍的观点一是认为社区卫生服务水平不行，提供不出高质量的医疗卫生服务；二是认为机构管理体制上存在许多问题。卫生局之所以要进行社区卫生服务绩效考核，实质上是政府帮助社区做管理。因此，在策划玉林社区卫生服务发展时，我们实际上考虑到了这些问题。当时是这样考虑的，如果把一个个社区卫生服务机构比喻成细胞的话，那么做好一个社区卫生服务中心，我们就可能“克隆”出一个发育良好的“社区”。那么，如何构建一个完整的社区呢？首先要有一个完整的机构，包括两个方面。一是机构的内部组织框架，涉及有什么样的领导、什么样的人员、什么样的科室布局。二是机构的外部物理结构，有多大面积、诊室有什么样的设施、它们之间怎么合作、其联系是什么，也即运行机制。因此，在玉林社区卫生服务中心的建立过程中，既包括了外在形态和体制机制，也包括了服务模式和运行机制的建设。

 

玉林社区卫生服务中心管委会和领导工作小组是玉林社区卫生服务中心初创时期的核心领导机构（见图2－1）。其成员原则上按照各单位是否出资以及出资或贡献多少来分配（见表2－1），委员会对中心进行全面管理。领导小组对项目与服务的进展情况进行监督和协调（见图2－2）。为了尽早建成玉林社区卫生服务中心，管委会做了大量富有效率的准备工作，短短三个月，就在原妇幼保健院的基础上改建成一个全新的富有先进服务理念和勇于创新精神的社区卫生服务中心。

玉林社区卫生服务中心选址及房屋装修在1999年11月20日到12月30日进行。在场所选定与房屋装修方面，玉林社区卫生服务中心就遇到了不少阻力。当时，国内很多城市大都是将基层医疗机构地段医院“翻牌”为社区卫生服务中心，可以说是换汤不换药。与原先的地段医院相比，社区卫生服务中心的服务内容与功能没有实质性变化。当时成都市的医疗基层机构基本配置普遍是一个“门脸房”加一个配药室。许多市民将一级医院看做小诊所，对基层医疗机构普遍不信任。项目组负责人陈博文教授在当时就提出了质疑。

 

将社区卫生服务中心叫做医院、将社区卫生服务中心混同于以往的医疗机构的观念和做法是不对的，社区卫生服务机构和现行的三级医疗体系是并列的体系，分工不同，互有协作。

 

而按照国家关于社区卫生服务中心建设的要求，其必须具备一定的条件。为此，项目组和区卫生局反复协商，最终将武侯区原妇幼保健院改造成玉林社区卫生服务中心。

 

玉林社区卫生服务中心起初遇到的阻力非常大。房子是一个门脸房，作为诊室。旁边有一个相通的门脸房，作为配药室。很多人将社区卫生服务中心理解为一个诊所，要把病看好，当个好大夫。因此，我们当时提出要有一个机构。这个机构要有一定的面积，要有人员配置，要有财权、物权和新的管理模式。经过反复沟通，政府部门（市卫生局、区政府、区卫生局）和机构原来工作人员的观念也渐渐转变了。当时恰好武侯区人民医院与武侯区妇幼保健院要合并，他们希望将妇幼保健院保留，成为区人民医院的一个门诊部，而妇幼保健院院长等原区妇幼保健院的员工都不同意。妇幼保健院占地600多平方米，符合国家对于社区卫生服务中心的要求（400平方米）。于是我们将这个机构盘了下来。（访谈中国社区卫生服务协会副会长、玉林社区卫生服务中心创始人陈博文教授）

 

此外，在社区卫生服务中心的装修方面发生了不少有趣的小波折和故事。例如，收费的柜台采取“窗口式”还是“柜台式”；诊室是按照传统科室来布置，还是只标明“××医生诊室”；社区卫生服务中心是否要安装空调；等等。对“小问题”的关注，都明显地体现了项目组负责人对于探索符合我国社区卫生服务中心理想模式严谨、认真的态度。为了将玉林社区卫生服务中心打造成“功能完善、服务优良、群众欢迎”的社区卫生服务中心，项目组力排众议，对玉林社区卫生服务中心的装修进行了细致的指导，才有了如今病人一进社区卫生服务中心就能够看到的开放式导医和收费柜台，可以进入自己熟悉、亲如一家的“××医生”诊室，享受“四季如春”的温馨服务。

陈博文教授在访谈中是这样谈及当时玉林社区卫生服务中心改造的。

 

当时我强烈要求将挂号和药房收费都变为柜台式，这也出现了很大的争议。反对方认为窗口式的隔离收费有利于安全。而如果是个开放式的柜台，虽然拉近了与病人的距离，但是钱丢了谁负责？为了说服反对方，我举了个例子。无论国内还是国外，上自星级酒店，下至街边小摊，许多地方都采用开放式柜台，也没有什么大问题。而如果一个以公共服务为核心的机构不能做到使患者一进门就有一种平等交流的印象，这个机构一定不能做到用心服务群众。

玉林社区卫生服务中心的诊室应该怎么设？当时我的想法是要打破过去的专科医学模式，将“医生当人看”。要实施社区卫生服务的家庭责任医生服务模式，首先必须确保医生和服务对象或公众建立某种关系。将科室布局为“××医生诊室”，百姓来社区卫生服务中心找医生看病而不是找科室，可以很容易让病人记住医生的名字。这样不仅可以体现和增强医生的责任感和荣誉感，还可以拉近医生和病人的距离。他们之间更容易建立起熟人关系，甚至是亲人关系。遗憾的是这个理念至今在许多医疗机构还未被接受，因为这和我国现行的医疗管理体制有所冲突。

项目组还力排众议给中心诊室全部安装了空调，做到社区卫生服务中心冬暖夏凉，这样的条件在当时成都的社区卫生服务中心当中并不多见。当时中心的管理者和财务人员对这一举措都很担忧，认为空调耗电太多。我认为安装空调主要基于两个方面的考虑：一是由于成都的冬天比较寒冷，病人就诊时有可能要撩开衣服检查等，如果不安装空调，冬天进行检查对于病人来说就比较痛苦，还有可能因此而感冒。而有了空调，病人检查时不会再觉得冷。此外，空调的安装也间接地改善了医务人员的形象。医生在冬天通常穿件大棉袄，外面再罩一个白大褂，显得很臃肿。这给病人造成了不好的印象，难以体现出医生这一职业的干练和优雅，就诊病人感觉特别不好。安装空调后，这些问题都得到了很好的解决。

 

这里虽然是一些很小的细节，却反映了玉林社区卫生服务中心“以人为本”的服务理念。

在房屋装修的同时，玉林社区卫生服务中心的各项制度建设和人员招聘也在如火如荼地进行。人力资源是组织机构最为宝贵的资源，为了使玉林社区卫生服务中心成为一个具有强烈竞争意识、创新精神、“具备可持续性发展能力”的社区卫生服务中心，玉林社区卫生服务中心成立之初就试图建立全新的人事、分配、管理等各项制度，实行全员聘用制、合同管理、同工同酬、绩效管理，建立人员能上能下、能出能进的机制。

（1）在人事招聘方面，打破了传统机构事业编制招聘的方式。中心员工全部面向社会公开招聘、竞争上岗。其中，公开招聘的中心主任和项目管理委员会签订为期三年的聘用合同。公开招聘的员工则和中心主任签订聘用合同，期限为一年，期满后与聘用者续签合同。通过公开招聘，首批员工于1999年11月招聘完成，其中4人来自武侯区中医院，6人来自原妇幼保健院，15人为社会招聘人员。这一措施彻底改变了玉林社区卫生服务中心的人员素质和知识结构。其中，医生的学历均在大专以上，而且5人有本科学历。其他人员学历也均在中专以上。为了强化工作人员的竞争意识，中心还废除了专业技术职务终身制，通过内部岗位竞争的方式来考核人员。对于个别工作责任心不强、不能胜任本职工作的人员则实行先告诫、后辞退。

我们在武侯区编办成立了一个“空编”的事业单位。按照国外很多非营利机构的经验和惯例，成立了一个管理委员会，由卫生局、街道办、项目组、卫生部相关人员以及原妇幼保健院的院长组成。中心主任和全体工作人员通过在四川主要报纸上刊登招聘广告进行全省招聘。机构人员由两类构成，包括原来妇幼保健院愿意留下来的工作人员和各地招聘来的医务人员。对于原有留下人员采取的办法是允许留下来半年，如果不满意可以回原妇幼保健院。社区卫生服务中心这边的人员都没有编制。中心主任同样采取招聘的形式来录用，当时有三名人员入围。在招聘委员会投票过程中我们看上的人选因为得票数不足而没有被选中。最终通过投票选定的社区卫生服务中心主任是原来妇幼保健院的副院长。为什么会这样呢？卫生局担心从外面招聘人员来领导其管辖下的一个事业单位，有点不太靠谱。半年以后，由于中心主任不能胜任，被免职了。于是卫生局下派了防保科科长田军来兼任中心主任，后来的两任主任全是社会上公开招聘的，初步实现了“定岗、定编、不定人”。（访谈中国社区卫生服务协会副会长、玉林社区卫生服务中心创始人陈博文教授）

 

从陈博文教授的访谈中明显地感受到，玉林社区卫生服务中心人员的招聘与录用方面并没有完全达到预期的效果。首先，人员招聘的目标是希望在全省范围内招募，但实际上，由于玉林社区卫生服务中心是在妇幼保健院的旧址上建立的，必然涉及对妇幼保健院原有工作人员的安置。因此，全省范围内招聘工作人员打了一定的折扣，原来妇幼保健院的职工似乎有更多的选择权。其次，中心主任的任用方面更多地体现了武侯区卫生局领导的主观想法，其结果是中心主任半年后因不能胜任工作而不得不由卫生局防保科长来接替。总之，从形式上看，其注重市场化、民主化，但本质上没有摆脱行政化干预的羁绊，因而初步结果是不太成功的。

（2）规定新聘员工必须经过上岗前培训和试用期考核后才能与中心签订合同。为了提升招聘人员的素质，1999年11月11日起玉林社区卫生服务中心对所有员工进行了为期两个月117个学时的全脱产岗前培训，主要聘请了北京协和医科大学和华西医科大学的专家、教授，采用协和医科大学和华西医科大学编写的专门教材，开展家庭医生和社区护士的专业培训，就社区卫生服务发展的背景、使命、工作内容进行了详细的讲解。通过社区卫生服务培训班，玉林社区卫生服务中心所有员工一方面从观念上改变了对传统医学模式的认识，理解了新的医疗服务模式和社区卫生服务改革的重大意义；另一方面学习了内、外、妇、儿等全方位的医疗保健知识，取得了较好的效果。所有经过初试和面试的招聘人员经过三次考试后才正式上岗。

在人员培训、考试与房屋装修都完成之后（2000年1月15日），玉林社区卫生服务中心于2000年1月26日正式营业，开始探索与社会主义市场经济相适应的社区卫生服务经营模式。