乳腺增生及纤维腺瘤

乳腺和子宫内膜一样，随着卵巢周期性活动而有周期性变化。当体内内分泌失调时，雌激素分泌过多，不仅刺激乳腺实质增生，如末梢导管不规则出芽、上皮增生，引起小导管扩张和囊肿形成；而且也促进间质结缔组织增生、胶原化和炎细胞浸润等。这些病变常可同时并存，且在不同个体、不同时期以其不同比例组成多种多样病变，包括乳腺组织增生及腺病、纤维腺瘤、囊性病等。乳腺良性病变的发生率因患者年龄不同而差异较大。纤维腺瘤大多发生于年轻患者，其他局限性良性病变和囊肿则大多发生于30～50岁的女性。

45岁的江女士在事业单位上班，她一有时间便会在网上关注健康养生方面的信息，平时身体也比较好，但是她2年前健康体检行乳腺彩超检查却提示双侧乳腺包块，于是到普外科就诊，医生给她做了检查，发现无乳头溢液，皮肤表面无红肿、溃破及凹陷，无橘皮征，建议她回去好好休息，定期复查乳腺彩超。今年她又到医院复查，门诊乳腺彩超检查示：双侧乳腺增生，左侧乳腺多发低回声结节。行乳腺钼靶检查提示双侧乳腺增生，左乳外上象限类圆形致密灶，考虑腺瘤形成可能性大，建议结合超声并定期复查。后经彩超引导下左乳包块穿刺，医生建议进一步检查排除乳腺癌。这时候江女士有点紧张了，再次向普外科医生咨询，医生对江女士的病情进行了全面评估，考虑患者比较年轻，与江女士沟通后决定行乳房肿物切除术，切除标本常规送病检，根据病检结果决定下一步治疗方案。

在一个风和日丽的上午，手术如期进行，普外科张医生及其助手麻利地完整切除了肿物，由助手将标本送达病理科。大家的心都提到了嗓子眼，如果是癌症那将是对一个家庭灾难性的打击。都说病理是诊断的金标准，其实又有谁想象过病理科医生的压力与困难？病理科李医生还是像往常一样先对肿物进行大体描述，肿物灰白质硬，不像常见的乳腺癌的大体，经快速冰冻制片后切片迅速送到了李医生的面前，“左侧乳腺良性病变，未见癌图像，待常规广泛取材明确诊断”李医生及同组医生全面检阅切片后得出了如此结论，看到这个结果，江女士及张医生都松了一口气，心里的石头放下了，就像过了一次鬼门关，也许是虚惊一场。经病理科李医生仔细完整地检验标本后，江女士最终被诊断为硬化性腺病。

“腺病”这一术语用于描述一种常见的保持上皮和肌上皮成分正常排列结构的良性腺体增生。腺病是以小叶为基础的病变，伴不同程度的腺泡数量增加。腺病大多为偶然的镜下所见，但也可因相关的微钙化于乳腺X线检查中发现。而硬化性腺病则是其中一种病理类型，且在病理表现上极易与癌混淆，一旦误诊，对病人及其家庭的心理上、身体上、财产上的损失将无法估计！这也对病理及临床医生提高了要求，绝不能疏忽。病理科医生都知道硬化性腺病的病理形态学表现为正常的松散导管小叶结缔组织被致密的纤维结缔组织所替代，腺泡结构受压扭曲，而易与癌才有的促纤维反应混淆，此外，它还可以出现神经累犯，而这一项常常被作为恶性肿瘤的诊断标准（通常认为只有癌才能累犯神经及血管）；而当硬化性腺病伴非典型上皮增生的时候，与癌就更难鉴别了，除正常小叶结构的扩张和改变以外，它仍保持低倍镜下可识别的以小叶为中心的排列，这是与癌的主要区别，所以，手术切除的大标本还可以通过辨别小叶结构存在与否来鉴别，而现在日趋热门的微创技术，甚至是穿刺活检，都给病理医生带来了巨大的困难。有时候确实难以鉴别，病理医生也不敢在病人手术过程中妄下结论，必须待术后常规广泛取材并结合免疫组化分析肌上皮是否存在等才能做出肯定的诊断。

纤维腺瘤大多发生于年轻患者，尤其是30岁以下的妇女，其典型的临床表现是单发的、界限清楚的无痛性质硬肿块，生长缓慢，活动度好，直径可达3厘米。少数情况下，也可表现为一侧或双侧乳腺同时或相继发生的多个肿块，并且可以长得很大（＞20厘米），这种情况主要见于青春期患者。借助乳腺影像学筛查，小而不可触及的纤维腺瘤也不断被发现，表现为放射性结节状密度影或钙化灶。

乳腺良性增生性疾病由极其复杂又相互关联的一组乳腺实质增生性疾病组成，多数不是真性肿瘤，而是由于激素失调诱发的增生性改变。有些病变看一眼便可辨别，如典型的纤维腺瘤，而另一些病变无论是临床上、影像学上、大体上还是显微镜下均需与乳腺癌鉴别。有些病变可能与恶性病变的发生存在一定关系，但这种关系仍不明确且存在许多争议。因此乳腺增生性疾病这条看似简单而平凡的路我们还可以走得更远。

（杨春蓉）