第一章 医院委员会质量管理组织体系的构建与运作机制

医院服务品质的持续提升需要医院领导的全面介入和推动，医院评审评价体系强调建立领导管理下的质量保障体系，实现以患者为中心的优质安全服务。要建立从领导到员工全员参与的质量管理组织体系，强调全员共同承担医院的安全与质量改善的责任。

医院是一部整体协调运行的大机器，它的运作要有一套严谨的管理系统，要依托可靠性强的组织来保障患者的质量与安全。医院所存在的很多安全隐患与质量问题，在某种程度上是因为缺少有效沟通的机制和方法。因此，建立起一种纵向及横向跨部门的有效沟通机制是十分必要的，这就需要合理建立医院委员会的组织体系并充分发挥其作用。《JCI医院评审标准》（第6版）GLD.4中指出“医院通过将质量管理委员会运作体系和流程用于质量改进和患者安全项目的总体监控和协调是十分有效的”。《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》4.1.2中“医院建立质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为医院决策提供支持”。这是一个民主决策的过程，是一种授权管理的方式，也是一种沟通协调的机制。医院质量与安全管理委员会（即大委员会）是医院最高的权力机构，由院长负责。分管副院长按其分工下设若干委员会（子委员会），这些子委员会按其相应职责运作，制定实施决策及监管相应质量改进的项目，并向大委员会汇报。各委员会之间互相沟通，共同合作，从而使信息能上传下达。实现以患者为中心的实时、有效、适当、安全、效率的优质服务，医院委员会在医院这个复杂的大机器运转中起到了巨大的作用，发挥了重要的功能，要予以充分重视和进行规范化运作。

一、医院委员会的功能状态

（1）权威、民主、客观。

（2）公平、公正、公开。

（3）定期开会，履行职责。

（4）事件定性，讨论总结。

（5）查找原因，分析规律。

（6）提出整改，持续改进。

二、医院委员会严格的内涵要求

（1）要有一套成熟的管理体系，如委员会—职能部门—科室，实行三级管控。

（2）高效务实的运作机制，如委员会定期开会，以问题为导向切实解决实际问题，起到跨部门的“桥梁”作用。

（3）精细化管理内容要有重点，如手术室安全指标、手术室效率、院感发生率、手术重返率、急诊待床时间等。

（4）要有积极的参与态度，到会率高，集思广益，群策群力，有切实解决问题的态度。

（5）委员会成员资历要求，既是相关专业领域的业务专家，更是一名管理专家，掌握与质量管理相关的工具与方法。

（6）职责内涵明确，解决、追踪、落实问题是关键。如凡涉及医院制度与流程修改、医院战略质量改进项目（指标）、警讯事件、重大医疗事件总结与改进、医院失效模式与效益分析（failure mode and effect analysis, FMEA）项目等，均需提交给委员会讨论，赋予“决定权”和“决策权”。同时，追踪结果落实是关键。

三、医院委员会的组织框架与运作

（一）各委员会人员安排与工作效率平衡

（1）院长只担任医院质量与安全管理委员会的主任，分管副院长按其分工担任相应的委员会的主任。每位院领导负责的委员会数量不宜过多。

（2）各职能部门、科室应合理安排人员参与各委员会的会议，以免委员会成员交叉太多而引起会议冲突，从而提高会议效率，保证会议质量。

（二）科学安排委员会的开会时间

按规定每季度至少开会一次。有重大事件、紧急事件、重要事件时，临时召开。

（1）先确定医院质量与安全管理委员会会议召开的时间。

（2）其他委员会会议召开的时间限定在医院质量与安全管理委员会会议之前。

（3）各委员会确定时间后提交给医评办汇总，医评办根据汇总结果与委员会主任协商进行调整安排。

（三）委员会会议要有准备、有议程、有追踪、有布置

例一：20××年护理质量管理委员会第五次会议议程

◆会议时间：20××年12月15日，13:30。

◆地点：×××。

◆主任：×××。

◆出席：×××。

◆列席：×××。

◆本次会议的内容：

（1）追踪20××年上一次委员会的交办事项。

（2）主任报告：1）护理质量管理委员会的工作计划；2）各科室间加强配合，准备好1月下旬的评审。

（3）各部门汇报工作情况。

（4）汇报质量指标。

例二：20××年医院质量与安全管理委员会第五次会议议程

◆会议时间：20××年12月22日，18:30。

◆地点：×××。

◆主任：×××。

◆出席：×××。

◆列席：×××。

◆记录：×××。

◆追踪20××年第四次委员会交办事项。

◆本次会议的内容。

1．呈报内容

（1）20××年1—11月不良事件统计报告1。

（2）20××年1月6日妇科病区子宫腺肌症术后4小时突发猝死事件RCA改善计划的执行成效。

（3）20××年3月13日产科病区一产后27小时新生儿颅内出血——脑疝事件RCA改善计划的执行成效。

（4）20××年1—11月QPS指标数据总结报告。

（5）20××年度第四季度和年度患者满意度。

（6）20××年1—11月FMEA：急诊暴力FMEA改善成效1。

（7）各委员会会议工作报告（各委员会主任）。

2．需决议的内容

决议一：20××年质量促进和患者安全（文化）管理计划2。

决议二：20××年前瞻性风险管理计划2。

决议三：审阅20××年颁布的委员会制度、医院制度与程序制订管理办法及P＆P标准格式和书写指引等制度的修订。

决议四：20××年质量促进和患者安全教育计划2。

决议五：20××年1—11月QPS指标数据的总结报告。

决议六：20××年全院级QPS指标改善计划（院级指标改善清单）。

决议七：医院风险与危机管理委员会提交20××年度HVA报告，确定下一年度FMEA的改善项目。

决议八：下一年度成效分析示例为产科病区正常分娩临床路径成效分析、内镜中心整改成效分析。

3．委员会会议要有议题、有重点

（四）委员会记录要有规范

宁波市第四医院委员会会议记录的一般性参考格式如下所示。

20××年×××委员会 第×次会议记录

一、会议时间

20××年××月××日，××:××。

二、地点

×××。

三、主任

×××。

四、出席

×××。

五、请假

×××。

六、列席

×××。

七、记录

×××。

八、本次会议主要报告内容

九、追踪20××年第×次委员会交办事项

十、本次委员会讨论议案

议案：×××。

决议：×××。

十一、临时会议

十二、交办事项

十三、附件

（五）会议信息传达到位

强调担当与合作，维护委员会的权威性、专业性、民主性及跨部门协作、跨委员会合作，这样才能真正发挥委员会的作用，做好全院一盘棋的工作。