第十一节 先天性梅毒

梅毒（syphilis）是一种由梅毒螺旋体（treponema pallidum）引起的全身感染性疾病，可分为先天和后天梅毒两种。先天梅毒（congenital syphilis）又称胎传梅毒（prenatal syphilis），病原体在母体内通过胎盘途径感染胎儿，可引起死产、早产，妊娠梅毒对胎儿的有害风险较正常孕妇高2.5倍。妊娠合并梅毒其围产儿病死率高达50%，是一种严重影响婴幼儿身心健康的疾病。

一、病因与发病机制

（一）病因

1．传染源

是现症梅毒患者及隐性梅毒孕妇。梅毒螺旋体可通过完整的皮肤或黏膜进入体内。早期梅毒皮肤黏膜损害的分泌物中含有大量的病原体，有很强的传染性，随着病程的进展传染性越来越小，通过直接或间接接触而受染的情况较少见。

2．传播途径

经胎盘传播是先天性梅毒的主要传播途径。梅毒螺旋体可以在妊娠4个月后由于绒毛膜细胞滋养层的萎缩，通过胎盘使胎儿受染。近几年通过电子显微镜检查发现，梅毒螺旋体在妊娠早、中、晚期均能通过胎盘感染胎儿。

（二）发病机制

人群对梅毒普遍易感。至今对梅毒的致病机制仍不十分清楚。梅毒螺旋体自母体内通过胎盘进入胎儿体内后，在胎儿的肝、脾、肾上腺等内脏组织中大量繁殖，释放入血，可引起皮肤、黏膜、骨骼、血液、内脏等病变，严重者可致流产、早产、死产。主要病理改变有血管内皮细胞肿胀、增生，致管腔闭塞、远端局部坏死或干酪样改变，或纤维组织增生形成瘢痕，使器官结构和功能受损。

二、临床表现与诊断

（一）临床表现

1．早期先天梅毒

其发病症状相当于后天二期梅毒。

（1）一般表现：

严重的病例出生时可早产，出现肝脾大、全身皮损、贫血、血小板减少等表现；也有出生时表现正常或仅有低出生体重，在出生后3周左右出现临床症状，表现为发育、营养差，体重不增、消瘦，反应低下，皮肤皱褶、老人貌，发热，贫血，病理性黄疸，血小板减少等。

（2）皮疹：

皮疹与后天二期梅毒相似，常见斑疹、丘疹、皮疹数目多、分布广、不痛不痒，且有多种形态。①斑疹（玫瑰疹）：多见于肢端掌跖部，呈深红色或铜红色。在口周、唇周和肛周者常呈放射状糜烂，愈合后形成特征性的放射状瘢痕具有诊断意义。②丘疹性梅毒疹：可发生于全身各处。③扁平湿疣型：是丘疹性梅毒疹发生于潮湿易磨损部位融合而成的特殊形态，多见于肛周和外生殖器部位，稍高出皮面，界限清楚，可有糜烂及渗出物，含有大量梅毒螺旋体。④梅毒性天疱疮：较常见，多在掌跖部发生豌豆大小脓疱，基底呈暗红色或铜红色破溃后糜烂，有特征性。

（3）鼻炎：

梅毒性鼻炎在黏膜损害中最常见，可见鼻黏膜肥厚、肿胀，有浆液性或脓血性分泌物及结痂，致鼻腔狭窄、堵塞，患儿呼吸及吸吮困难，为先天性梅毒的特征之一。严重者可使鼻骨和鼻软骨受损致鼻根下陷形成马鞍鼻。

（4）骨骼损害：

以骨、软骨炎及骨膜炎最常见，骨髓炎及骨膜炎引起肢体剧烈疼痛而使肢体呈假性瘫痪。

（5）其他：

肝脾大、病理性黄疸和全身淋巴结肿大，淋巴结以肱骨滑车上淋巴结肿大最显著。还可有低蛋白血症、全身水肿、毛发脱落、脉络膜视网膜炎等。

2．晚期先天梅毒

晚期先天梅毒表现在新生儿期较少见，多发生于2岁以后，最常发生于7～15岁。其表现与后天三期梅毒相似，可分为2组：

（1）永久性标记：

为早期（包括在母亲子宫内）或晚期病变对身体发育造成的损害所遗留，已无活动性，但具有特征性，如前额圆凸、佩刀胫（胫骨中部前缘骨膜增厚）、特征性的哈钦森齿（Hutchinson齿，上切牙下缘狭窄有半月形凹陷）、桑葚齿、马鞍鼻、口腔周围放射状皲裂和瘢痕、锁胸骨关节骨质肥厚及视网膜炎等。

（2）活动性损害：

具有活动性损害所致的临床表现包括实质性角膜炎（单/双侧角膜深在性浸润、角膜混浊，影响视力）、神经性耳聋、脑脊液异常变化、肝脾大、鼻或腭树胶肿、关节积水、骨膜炎、指炎及皮肤黏膜损害。中枢神经系统受累在早期较少见，可有脑膜脑炎或脑积水，脑脊液中细胞数增多，蛋白升高，梅毒血清反应阳性。晚期神经梅毒罕见。

3．先天潜伏梅毒

先天梅毒未经治疗无临床症状、血清反应阳性年龄＜2岁者为早期，＞2岁者为晚期先天潜伏梅毒。

（二）诊断

主要根据母亲病史、临床表现及实验室检查。确诊可根据：

1．取胎盘、羊水、皮损等易感染部位标本，在暗视野显微镜下找梅毒螺旋体。

2．非梅毒螺旋体血清试验

（1）性病研究实验室（venereal disease research laboratory，VDRL）试验：以血拟脂作抗原检测患者血清中的抗体，此试验易于操作，出结果快，敏感性高，非特异性，有假阳性，可用于大规模筛查。

（2）快速血浆反应素（rapid plasma reagin，RPR）环状玻片试验：是VDRL试验的改良法，因加有高纯度的胶体碳，试验时试剂与阳性血清反应产生黑色凝集，容易判断结果。优、缺点同上。

（3）梅毒螺旋体血清试验：以梅毒螺旋体作为抗原，检测血清中的特异性抗体可用于肯定诊断。

1）荧光螺旋体抗体吸附（fluorescencetreponemalantibodyabsorption，FTA-ABS）试验：一般在感染早期即可阳性，假阳性率仅0.18%～0.26%。缺点是抗梅毒治疗后仍阳性，可保持10年之久，不能作为疗效判断指标。

2）梅毒螺旋体血凝试验（TPHA-TP）：为梅毒确诊试验，但不能用于判断再感染和复发的指标。

3）梅毒螺旋体IgM型抗体的测定：感染2周后血清中即可测得IgM抗梅毒螺旋体抗体，婴幼儿可自母体获得IgG，VDRL和TPHA均可呈假阳性，因此检测梅毒特异性IgM抗体对诊断先天梅毒有较大价值。先天梅毒治疗后可转阴，再感染时又可变阳性，可作为疗效判断和再感染的诊断指标。

3．其他辅助检查 B超、CT和X线摄片等检查。X线检查骨片可见骨膜下新骨骨膜层状增生，骨干骺端骨质疏松破坏，骨炎骨膜炎。胸片见肺部炎性浸润。

早期先天性梅毒的诊断可以通过从皮肤或黏膜损害处的刮片，在显微镜暗视野下见到梅毒螺旋体确定。如果这不能作出明确的诊断，应做STS检查，以及脑脊液细胞计数、蛋白定量、性病研究实验室试验（VDRL）和长骨X线摄片。

晚期先天性梅毒的诊断通过临床病史、特征性体征和血清学试验阳性、哈钦森三联征（间质性角膜炎、哈钦森门牙及第8对脑神经性耳聋）具有诊断价值。有时标准的梅毒血清试验阴性，梅毒螺旋体免疫试验也是阴性，但通常FTA-ABS试验阳性。对不明原因的耳聋、进行性智力退化或角膜炎者，应怀疑是先天性梅毒。

三、治疗原则与策略

对早期先天性梅毒（确诊或怀疑病例），1998年的CDC指南建议给予水溶性青霉素，每次5万U/kg，每12小时静脉注射1次，出生后7日内连续使用，然后增加至每次5万U/kg，每8小时静脉注射1次，再用3日，总疗程为10日。如果不能做静脉注射，可给予普鲁卡因青霉素肌内注射，每次5万U/kg，每日1次，总疗程为10日。但是肌内注射不能达到足够的治疗中枢神经系统感染的药物浓度，并可产生疼痛和肌内注射困难（因为肌肉量少），还会引起无菌性脓肿和（或）普鲁卡因毒性。对于脑脊液检查正常，没有其他疾病的活动性体征（如长骨X线检查阴性、全血细胞计数正常），在宫内接受或未接受标准青霉素治疗的婴儿，可给予单剂苄星青霉素5万U/kg肌内注射，或在随访期间内分次肌内注射。对没有接受过任何治疗的母亲，许多专家更愿意采用10日全程治疗。如果还没有发生严重的损害，预后通常良好。对母亲和其他感染家属也应进行治疗。

对新发现的婴幼儿和儿童先天性梅毒，在治疗开始前先做脑脊液检查。因为尚未建立适宜的缓和剂量治疗方案，CDC建议对任何患晚期先天性梅毒的儿童，给予水溶性结晶青霉素20万～30万U/（kg•d），分4次静脉注射（达到成人剂量），共治疗10日。许多患者未恢复血清学检查阴性，但是有抗体效价（如VDRL）下降4倍。对间质性角膜炎，用皮质类固醇和阿托品滴剂治疗，并应请眼科专家会诊。对神经性耳聋的患儿，用青霉素加1种皮质类固醇治疗可能有益，如泼尼松0.5mg/（kg•d），分次口服，治疗1周，接着0.3mg/（kg•d）治疗4周，然后在2～3个月内逐渐减量。对患儿进行长期监督，对其接触者也应随访观察。

四、常用治疗药物的安全应用

青霉素见本章第三节青霉素项下。