第四节 铁缺乏病
铁缺乏（iron deficiency，ID）是指体内总铁含量降低的状态，包括铁减少期、红细胞生成缺铁期、缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）3个发展阶段。铁缺乏对儿童营养代谢和多系统功能产生严重影响，其危害性甚至超过缺铁性贫血。即使是不伴贫血的轻微铁缺乏就已经对儿童的认知、学习能力和行为发育等造成不可逆转的损害。
一、病因与发病机制
（一）病因
铁是人体必需的微量营养素，参与血红蛋白和DNA合成以及能量代谢等重要的生理过程。
1．先天贮铁不足
胎儿期最后3个月从母体获得的铁最多，如因早产、双胎、胎儿失血以及母亲患严重缺铁性贫血均可使胎儿贮铁减少。为了增加贮铁，出生后可将结扎脐带延迟，使新生儿约增加75ml血液（含铁40mg）。
2．铁摄入不足
是导致缺铁性贫血的主要原因。人乳、牛乳、谷物中的含铁量均低。
3．生长发育快
婴儿期生长发育较快，早产儿体重增加更快。随着体重的增加，血容量不断增加，如不添加含铁丰富的食物，婴儿尤其是早产儿很容易缺铁。
4．铁吸收障碍
食物搭配不合理可影响铁的吸收。
5．铁丢失过多
正常婴儿每天排泄铁相对比成人多。慢性腹泻增加铁的排泄，以不经加热的鲜牛奶喂养的婴儿因对蛋白过敏而发生少量肠出血，每天失血量0.7ml，每损失1ml血即损失0.5mg铁，长期失血可致缺铁。此外，肠息肉、梅克尔憩室、膈疝、钩虫病等也是导致缺铁的常见原因。
（二）发病机制
缺铁时血红素生成不足，血红蛋白（Hb）合成减少，因而新生的红细胞内血红蛋白含量不足，细胞质较少，出现小细胞低色素贫血；缺铁还可以影响肌红蛋白的合成，可使某些酶（如细胞色素C、单胺氧化酶、核糖核苷酸还原酶、琥珀酸脱氢酶等）的活性降低。这些酶与生物氧化、组织呼吸、神经介质的分解与合成有关，酶活性降低时细胞功能紊乱，因而出现一些非血液系统的症状。
二、临床表现与诊断
（一）临床表现
任何年龄均可出现，以6个月～2岁最多见，起病缓慢。
1．一般表现
皮肤黏膜逐渐苍白，以唇、口舌黏膜及甲床最为明显；易疲劳无力，不爱活动；年长儿可有头晕、耳鸣等。
2．髓外造血表现
由于骨髓外造血反应，肝脾可轻度肿大。年龄越小，病程越久，贫血越重，肝脾大越明显。
3．消化系统症状
食欲减退，少数有异食癖（如喜食泥土、墙皮、煤渣等）。常有呕吐、腹泻、口腔炎、舌炎或乳头萎缩。重症者可出现萎缩性胃炎或吸收不良综合征。
4．神经系统症状
常有烦躁不安或萎靡不振，较大小儿常出现注意力不集中、记忆力减退、智力减退等表现，补充铁剂后症状可改善。
5．心血管系统症状
明显贫血时出现心率增快、心脏扩大，重者可出现心力衰竭。
6．其他
因细胞免疫功能低下，小儿常合并各种感染；因上皮组织异常而出现反甲。
（二）诊断
1．缺铁诊断标准
（1）具有导致缺铁的危险因素，如喂养不当、生长发育过快、胃肠疾病和慢性失血等。
（2）血清铁蛋白＜15μg/L，伴或不伴血清转铁蛋白饱和度降低（＜15%）。
（3）Hb正常，且外周血成熟红细胞形态正常。
2．缺铁性贫血（IDA）诊断标准
（1）Hb降低：符合WHO儿童贫血诊断标准，即6个月～6岁＜110g/L，6～14岁＜120g/L。由于海拔高度对Hb值的影响，海拔每升高1000m，Hb上升约4%。
（2）外周血红细胞呈小细胞低色素性改变：平均红细胞容积（MCV）＜80fl，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）＜27pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）＜310g/L。
（3）具有明确的缺铁原因：如铁供给不足、吸收障碍、需求增多或慢性失血等。
（4）铁剂治疗有效：铁剂治疗4周后Hb应上升20g/L以上。
（5）铁代谢检查指标符合IDA诊断标准，下述4项中至少满足两项，但应注意血清铁和转铁蛋白饱和度易受感染和进食等因素影响，并存在一定程度的昼夜变化。①血清铁蛋白（serum ferritin，SF）降低（＜15μg/L），建议最好同时检测血清CRP，尽可能排除感染和炎症对血清铁蛋白水平的影响；②血清铁（serum iron，SI）＜10.7μmol/L（60μg/dl），正常值为11～27μmol/L；③总铁结合力（total iron binding capacity，TIBC）＞62.7μmol/L （350μg/dl）；④转铁蛋白饱和度（transferrin saturation，TS）＜15%。
（6）骨髓穿刺涂片和铁染色：骨髓可染色铁显著减少甚至消失、骨髓细胞外铁明显减少（0～±）（正常值为+～+++）、铁粒幼细胞比例＜15%仍被认为是诊断IDA的“金标准”；但由于为侵入性检查，一般情况下不需要进行该项检查。对于诊断困难，或诊断后铁剂治疗效果不理想的患儿，有条件的单位可以考虑进行该项检查，以明确或排除诊断。
（7）排除其他小细胞低色素性贫血：尤其应与轻型地中海贫血相鉴别，注意鉴别慢性病贫血、肺含铁血黄素沉着症等。
凡符合上述诊断标准中的第1和第2项，即存在小细胞低色素性贫血者，结合病史和相关检查排除其他小细胞低色素性贫血，可拟诊为IDA。如铁代谢检查指标同时符合IDA诊断标准，则可确诊为IDA。
三、治疗原则与策略
（一）预防
主要是做好宣教工作，使家长认识到本病对小儿的危害及做好预防工作的重要性。
1．孕期预防
加强营养，摄入富铁食物。从妊娠第3个月开始，按元素铁60mg/d口服补铁，必要时可延续至产后；同时补充小剂量叶酸（400μg/d）及其他维生素和矿物质。
2．早产儿和低出生体重儿
提倡母乳喂养。纯母乳喂养儿应从2～4周龄开始补铁，剂量为1～2mg/（kg•d），直至1周岁。人工喂养婴儿应采用铁强化配方乳，一般无需额外补铁。牛乳含铁量和吸收率低，1岁以内不宜采用单纯牛乳喂养。
3．足月儿
由于母乳铁生物利用度高，应尽量母乳喂养4～6个月；此后如继续纯母乳喂养，应及时添加富含铁的食物，必要时可按每日1mg/kg元素铁补铁。未采用母乳喂养、母乳喂养后改为混合部分母乳喂养或不能母乳喂养的人工喂养婴儿，应采用铁强化配方乳，并及时添加富含铁的食物。
4．幼儿
注意饮食均衡营养，纠正畏食和偏食等不良习惯；鼓励进食蔬菜和水果，促进肠道铁吸收；尽量采用铁强化配方乳，不提倡单纯牛乳喂养。
（二）治疗
1．一般治疗
加强护理，避免感染，合理喂养，给予富含铁的食物，注意休息。
2．病因治疗
尽可能查找导致缺铁的原因和基础疾病，并采取相应措施去除病因，如纠正畏食和偏食等不良饮食行为习惯、治疗慢性失血疾病等。
3．铁剂治疗
尽量给予口服治疗。应采用亚铁制剂口服补铁，利于铁的吸收。多种亚铁制剂可供选择，应按元素铁计算补铁剂量。元素铁4～6mg/（kg•d），分2～3次，餐间服用，同时口服维生素C促进铁吸收。应在血红蛋白正常后继续补铁2个月，恢复机体储存铁水平。必要时可同时补充其他维生素和微量元素，如叶酸和维生素B12。
4．疗效标准
补铁3～4天后网织红细胞开始升高，7～10天达高峰，2～3周后降至正常。补铁2周后血红蛋白量开始上升，4周后应上升20g/L以上。
补铁后如未出现预期的治疗效果，应考虑诊断是否正确、患儿是否按医嘱服药、是否存在影响铁吸收或导致铁继续丢失的原因，应进一步检查或转专科诊治。
四、常用治疗药物的安全应用
【常用口服铁制剂、规格与用法用量】
【药理作用】
铁是红细胞中血红蛋白的组成元素。缺铁时，红细胞合成血红蛋白量减少，致使红细胞体积变小，携氧能力下降，形成缺铁性贫血。口服该药品可补充铁元素，纠正缺铁性贫血。
【适应证】
用于各种原因（如慢性失血、营养不良、妊娠、儿童发育期等）引起的缺铁性贫血。
【注意事项】
1．用于日常补铁时，应采用预防量。
2．治疗剂量不得长期使用，应在医师确诊为缺铁性贫血后使用，且治疗期间应定期检查血象和血清铁水平。
3．乙醇中毒、肝炎、急性感染、肠道炎症、胰腺炎等患者慎用；胃与十二指肠溃疡、溃疡性肠炎患者慎用。
4．禁忌 ①肝、肾功能严重损害，尤其是伴有未经治疗的尿路感染者禁用；②铁负荷过高、血色病或含铁血黄素沉着症患者禁用；③非缺铁性贫血（如地中海贫血）患者禁用。
5．该药品不应与浓茶同服。
6．该药品宜在饭后或饭时服用，以减轻胃部刺激。
7．如服用过量或出现严重不良反应，应立即就医。
8．对该药品过敏者禁用，过敏体质者慎用。
9．该药品性状发生改变时禁止使用。
【不良反应】
1．可见胃肠道不良反应，如恶心、呕吐、上腹疼痛、便秘。
2．该药品可减少肠蠕动，引起便秘，并排黑便。
【药物相互作用】
1．维生素C与该药品同服有利于吸收。
2．该药品与磷酸盐类、四环素类及鞣酸等同服可妨碍铁的吸收。
3．该药品可减少左旋多巴、卡比多巴、甲基多巴及喹诺酮类药物的吸收。
【应急处理】
药物过量可刺激胃肠黏膜，引起腹痛、腹泻等症状，严重者可发生昏迷，甚至死亡。出现过量或中毒应立即停止服用该药，给予低铁饮食、多饮水，对症处理及支持疗法。
山梨醇铁 iron sorbitex
【制剂与规格】
注射液：2ml：50mg（Fe元素）。
【药理作用】
本品属于抗贫血药，1ml含铁量25mg。铁为人体必需元素，是构成血红蛋白、肌红蛋白、铁蛋白、细胞色素和某些组织酶的组分之一。急性失血、慢性失血、铁需要相对增加，以及胃肠道铁吸收障碍时，都可因铁的消耗与摄取不平衡而发生缺铁性贫血。对缺铁患者补充铁剂后，除血红蛋白合成加速外，与组织缺铁和含铁酶活性降低症状也都能逐渐得以纠正，如生长迟缓、行为异常、体力不足、黏膜组织变化及皮肤、指甲病变。
【适应证】
预防和治疗各种不宜口服铁剂者，如溃疡性结肠炎；或口服治疗无效的缺铁性贫血；或者是需要迅速纠正贫血状况者。
【用法与用量】
深部肌内注射。
1．成人
1次1～2ml，隔1～3日1次。
2．儿童
体重＞6kg者1次1ml，1日1次；体重＜6kg者1次0.5ml，1日1次。贫血纠正后应继续使用一段时间以补充储存铁。
【注意事项】
1．需深部肌内注射，进针及出针速度要快，以免药液渗出至皮下。
2．不宜同时口服铁剂，以免发生毒性反应。
3．注射本品后，血红蛋白未见逐渐升高应即停药。
4．本制剂不能静脉注射。
5．肝、肾功能不全患者禁用。
【不良反应】
注射后有金属味及注射局部疼痛；少数患者可有发热、心动过速及关节痛等过敏反应；有报道个别患者因肌内注射本品出现过敏性休克、心脏毒性而死亡。
【药物相互作用】
该药不能与口服铁盐同时应用。
【应急处理】
药物过量注射，因吸收量超过血液的铁结合力，血浆中游离铁对机体有毒性作用。过量或中毒应立即停止服用该药，给予对症处理及支持疗法。
蔗糖铁 iron sucrose
【制剂与规格】
注射液：5ml：100mg（Fe元素）。
【药理作用】
本品为多核氢氧化铁核心表面被大量非共价结合的蔗糖分子所包围，从而形成一个平均分子量为43kD的复合物。这种大分子结构可以避免从肾脏被消除，其结构稳定，在生理条件下不会释放出铁离子。
【适应证】
用于正在补充促红细胞生成素的长期血液透析的患者缺铁性贫血的治疗。
【用法与用量】
本品只能与0.9%生理盐水混合使用，以滴注或缓慢注射的方式静脉给药，或直接注射到透析器的静脉端。该药不适合肌内注射，也不适合1次全剂量给药。成人用1～2.5ml（Fe：20～50mg）；体重＞14kg的儿童用1ml（Fe：20mg），体重＜14kg的儿童用日剂量的一半（Fe：1.5mg/kg）。
【注意事项】
1．本品只能用于已通过适当的检查，适应证得到完全确认的患者。
2．非肠道使用的铁剂会引起去有潜在致命性的过敏反应或过敏样反应。轻度过敏反应应服用抗组胺类药物，重度过敏应立即给予肾上腺素。有支气管哮喘、铁结合率低或叶酸缺乏的患者，应特别注意过敏反应或过敏样反应的发生。
3．有严重肝功能不良、急性感染、有过敏史或慢性感染的患者在使用本品时应小心。
4．如果本品注射速度过快，会引发低血压。
5．谨防静脉外渗漏。如果遇到静脉外渗漏，应按以下步骤进行处理：若针头仍在静脉内者，用少量0.9%生理盐水清洗；为了加快铁的清除，指导患者用黏多糖软膏或油膏轻涂在针眼处，禁止按摩以避免铁的进一步扩散。
6．本品不会影响驾驶和机械操作能力。
【不良反应】
罕见过敏反应。据报道偶尔会出现下列不良反应：口腔内有金属味、头痛、恶心、呕吐、腹泻、低血压、肝酶升高、腿部痉挛、胸痛、嗜睡、呼吸困难、肺炎、咳嗽、瘙痒等。极少出现副交感神经兴奋、胃肠功能障碍、肌肉痛、发热、风疹、面部潮红、四肢肿胀、呼吸困难。在输液的部位发生过静脉曲张、静脉痉挛。
【药物相互作用】
该药不能与口服铁盐同时应用。
【应急处理】
用药过量会导致急性铁过载，表现为高铁血症。用药过量时应采用有效的方法，须使用铁螯合剂和对症处理。
右旋糖酐铁 iron dextran
【制剂与规格】
注射液：棕色中性玻璃安瓿2ml/安瓿（Fe：50mg）。
【药理作用】
本品为抗贫血药。铁为血红蛋白及肌红蛋白的主要组成成分。血红蛋白为红细胞中主要的携氧者。肌红蛋白系肌肉细胞贮存氧的部位，在肌肉运动时供氧。与三羧酸循环有关的大多数酶均含铁，或仅在铁存在时才能发挥作用。所以对缺铁患者积极补充铁剂后，除血红蛋白合成加速外，与组织缺铁和含铁酶活性降低的有关症状如生长迟缓、行动异常、体力不足、黏膜组织变化以及皮肤、指甲病变也均能逐渐得以纠正。
【适应证】
用于治疗缺铁性贫血。
【用法与用量】
深部肌内注射：1次50～100mg（Fe），每1～3日1次。小儿体重超过6kg者1次25mg（Fe），1日1次；小儿体重6kg以下者1次12.5mg（Fe），1日1次。
【注意事项】
1．运动员慎用。
2．任何右旋糖酐铁的肠道外给药都可能引起致命性的过敏反应，对药物有过敏史的患者这种可能性增加。右旋糖酐铁只能在可立即采取紧急措施的情况下给药。
3．给有自身免疫性疾病或有炎症的患者用药可能会引起Ⅲ型变态反应。
4．静脉注射过快可能引起低血压。
5．肠道外途径给予铁剂可能引起过敏或中毒反应，对有感染的儿童可能会产生不利影响。
6．有动物和人体的资料显示在同一部位反复肌内注射可出现肉瘤。
7．血浆铁蛋白在静脉注射后7～9天达到峰浓度而在3周后又缓慢地回到基线。
8．测定骨髓的铁储备在右旋糖酐铁治疗的延长期没有意义，因为残留的右旋糖酐铁可能滞留于网状内皮细胞内。
【不良反应】
1．急性过敏反应表现为呼吸困难潮红胸痛和低血压，发生率约0.7%。
2．缓慢静脉注射可降低急性严重反应。
3．过敏反应一般出现在给予试验剂量时间内，最常见的不良反应是皮肤瘙痒、呼吸困难，其他不良反应有胸痛、恶心、低血压、淋巴结肿大、消化不良、腹泻、潮红、头痛、心脏停搏、关节肌肉疼痛等。
4．偶有注射部位的静脉疼痛和感染的报道。
【药物相互作用】
右旋糖酐铁不能和口服铁制剂同时使用，因为口服铁的吸收会下降。
【应急处理】
同蔗糖铁注射液。