第十节 EB病毒感染

由EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染所致的急性传染病称为传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM），小儿期常见。临床表现多样化，以发热、咽峡炎、淋巴结及肝脾大、外周血中淋巴细胞增加并出现异型淋巴细胞、单核细胞增多及血清显示嗜异性凝集素和其他特异性EBV抗体为特征。6岁以下幼儿常表现为轻症。病程多为自限性，预后良好。

一、病因与发病机制

EBV是一种嗜淋巴细胞的DNA病毒，属疱疹病毒科、人疱疹病毒组。1964年由Epstein、Barr等在非洲儿童的恶性淋巴瘤组织培养中发现，故命名EB病毒。病毒颗粒呈球形，直径为150～180nm；病毒核酸为双链DNA。EBV有6种抗原成分，均能产生各自相应的抗体：衣壳抗原、早期抗原、EBV核抗原、淋巴细胞决定的膜抗原、膜抗原、可溶性抗原。本病一年四季均可发病，以晚秋至初春为多。患者和EBV携带者为传染源。传播途径主要经口密切接触而传播，飞沫传播并不重要，偶可经输血及粪便传播。人群普遍易感。本病多见于儿童及青少年，性别差异不大，6岁以下儿童多呈隐性或轻型感染，15岁以上感染后多出现典型症状。发病后可获得持久免疫力，第2次发病罕见。

发病机制尚未完全阐明。EBV进入人口腔后，先在咽部淋巴组织内增殖，然后进入血液导致病毒血症，继而累及淋巴网状系统的各组织和脏器。EBV主要感染B细胞，可能通过刺激EBV抗体生成、产病毒性感染、致分裂原作用、细胞转化作用对B淋巴细胞起作用，导致B细胞表面抗原改变，继而引起T细胞防御反应，形成细胞毒性效应细胞而直接破坏感染EBV的B细胞。该病的主要病理改变是淋巴组织的良性增生、淋巴结肿大，但不化脓，淋巴细胞及单核吞噬细胞高度增生，胸腺依赖副皮质区的T细胞增生最为显著。肝、脾、肾、骨髓、中枢神经系统均可受累，主要为异常的多形性淋巴细胞浸润。

二、临床表现与诊断

（一）临床表现

1．潜伏期

潜伏期儿童为4～15天，一般为9～11天。起病急缓不一。年龄越小越不典型。起病时多有全身不适、头痛、发热、呕吐和淋巴结肿大等前驱症状。

2．发病典型表现

（1）发热：

绝大多数患儿有不同程度的发热，热度高低不一，一般波动于39℃左右，热型为稽留、弛张、不规则热或无固定热型。热程为数日至数周，中毒症状多不严重。

（2）淋巴结肿大：

为本病的特征性表现。肿大部位主要在双侧前后颈部，且后颈部常较前颈部先出现，肿大淋巴结直径很少超过3cm，中等硬度，无明显压痛或轻压痛，无粘连，不化脓，两侧不对称。肿大的淋巴结可出现在腋下、腹股沟、胸腔内淋巴结等。常在热退后数周才消退。

（3）咽峡炎：

80%以上的患儿出现咽痛及咽峡炎症状。扁桃体充血、肿大，陷窝可见白色渗出物，少数有溃疡或假膜形成，如咽部肿胀严重者可出现呼吸困难及吞咽困难。

（4）肝脾大：

肝大者占20%～60%，肝区有压痛，10%有肝炎症状如食欲差、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸等。多数有肝功能异常。在发病1周后可触及脾脏1～3cm，伴轻压痛。偶可发生脾破裂。

（5）皮疹：

约10%的患者于发病后4～10天出现皮疹，呈多形性，以丘疹及斑丘疹常见。可为猩红热样、麻疹样、水疱样、荨麻疹样皮疹，偶见出血性皮疹。多见于躯干及前臂伸侧，1周内消退。消退后不脱屑，也不留色素。

3．并发症

多数患者呈良性过程。本病有多样并发症，发生率不高，但对预后影响很大。

（1）血液系统：

自身免疫性溶血贫血、粒细胞减少、全血细胞减少或免疫性血小板减少性紫癜，甚至引起DIC。

（2）神经系统：

脑炎、无菌性脑膜脑炎、视神经炎、吉兰-巴雷综合征、淋巴瘤等，其中以横贯性脊髓病为最严重。

（3）消化系统：

肝酶改变。可有黄疸。可有食管静脉曲张。自发性脾破裂引起内出血。

（4）呼吸系统：

偶可因扁桃体明显肿大或咽部肿胀严重引起呼吸困难及吞咽困难。也可并发胸膜炎或胸腔积液、肺炎等。

（5）心脏：

不常见。心肌炎和心包炎则少见。

（6）眼：

可并发视神经炎、视网膜炎、巩膜炎、结合膜炎、偏盲、斜视等。

（7）泌尿系统：

小儿EB病毒感染相关性肾损害，如血尿、蛋白尿、肾炎、肾病综合征、肾衰竭等。

（8）其他：

中耳炎、睾丸炎等。

（二）实验室检查

1．外周血象

血象改变是本病的重要特征。早期白细胞总数多在正常范围或稍低。发病1周后，白细胞总数增高，分类以淋巴细胞为主。异常淋巴细胞＞10%可考虑诊断，≥20%可确定诊断。血小板计数常见减少，可能与病毒直接损伤及免疫复合物作用有关。

2．血清学检查

（1）嗜异凝集试验（heterophil agglutination test）：

患儿血清中出现IgM型嗜异性抗体，能凝集绵羊或马红细胞，阳性率达80%～90%，效价高于1∶64，经豚鼠肾吸收后仍阳性者，具有诊断意义。5岁以下小儿试验多为阴性。

（2）EBV抗体检测：

用免疫荧光法和酶免疫吸附法检测血清中VCAIgM和EAIgG。VCAIgM是新近EBV感染的标志，EAIgG是近期感染或EBV复制活跃的标志，均具有诊断价值。

（3）EBV抗原检测：

Southern印迹法可检测整合的EBV DNA；原位杂交可确定口咽上皮细胞中EBV的存在；聚合酶链反应可敏感、快速、特异地检出标本中的EBV DNA。

3．EB病毒基因检测

原位杂交或PCR法可检出B细胞内的EB病毒DNA基因。

（三）诊断

诊断以典型临床表现（发热、咽痛、肝脾及浅表淋巴结肿大），外周血异型淋巴细胞＞10%和嗜异性凝集试验阳性为依据，并结合流行病学资料多可作出临床诊断。对嗜异性凝集试验阴性者可测定特异性EBV抗体（VCAIgM、EAIgG）以助诊断。EB病毒基因检测出B细胞内的EB病毒DNA基因可确定诊断。

三、治疗原则与策略

（一）治疗原则

本病为自限性疾病，多能自愈。无特效治疗，以对症及支持治疗为主。

（二）治疗策略

1．一般治疗

急性期应卧床休息，注意口腔清洁，维持水和电解质平衡，加强护理，避免发生严重并发症。有明显脾大者应严禁参加运动，以防脾破裂。

2．对症治疗

高热者可用物理降温等，亦可给予退热剂如阿司匹林、对乙酰氨基酚等。抗生素无效。若继发细菌感染，给予敏感抗生素。忌用氨苄西林，易致皮疹。激素的使用必须慎重。对高热持久不退、重症肝炎伴有严重黄疸、喉水肿、心肌炎、心包炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜及中枢神经系统严重并发症者，可用肾上腺皮质激素治疗，如口服泼尼松，或用地塞米松或氢化可的松静脉滴注。发生脾破裂时应立即输血，并进行手术治疗。

3．抗病毒治疗

阿昔洛韦早期治疗可抑制病毒复制及减少口咽部排毒量，但对改善症状和缩短病程无明显作用，可应用7天。阿糖腺苷等抗病毒药亦有一定的治疗作用。

四、常用治疗药物的安全应用

阿昔洛韦、阿糖腺苷见第三章第三节。