第三节 破伤风

破伤风（tetanus）是由破伤风杆菌（clostridium tetani）经过伤口侵入人体繁殖后产生的外毒素所引起的一种严重感染性疾病。以牙关紧闭、局部或全身肌肉呈强直性和阵发性痉挛为其临床特征。

一、病因与发病机制

破伤风杆菌属革兰阳性厌氧芽孢杆菌，长2～5μm，宽0.3～0.5μm，无荚膜，周身有鞭毛，能运动。此菌广泛存在于泥土、粪便之中，对环境有很强的抵抗力，需高压消毒、用碘附等含碘的消毒剂或气体消毒剂环氧乙烷才能将其杀灭。

其可产生3种毒素：①毒性较强的外毒素，即破伤风痉挛毒素，可引起本病的典型临床症状；②破伤风溶血毒素；③破伤风溶纤维素。后两者可导致局部组织坏死。

外毒素被吸收入血引起发病——破伤风的发生需要一定条件，首先需要有入侵门户（各种伤口），其次破伤风芽孢只能在缺氧情况下发育生长，一般仅在入侵部位繁殖，而不进入血液循环引起败血症；但其产生的外毒素可被吸收入血液循环引起发病。其中痉挛毒素毒力很强，对神经组织有很强的亲和力，一旦结合牢固就不能被抗毒素中和。毒素先侵袭神经末梢运动神经板（或神经肌肉接头），继沿神经轴传到脊髓前角细胞，后循全身神经通路到达中枢在灰质的突触小体膜上，与神经节苷脂结合，使后者不能释放甘氨酸等抑制性传递介质，导致脊髓运动性神经元和脑干的广泛脱抑制，因而在临床上出现肌痉挛和强直征象。无论毒素最初怎么传导，最后都作用在脊髓前角细胞和运动神经的终末期，引起全身骨骼肌持续性收缩或阵发性痉挛。活动越频繁的肌肉越先受累，故咀嚼肌痉挛使牙关紧闭；面肌痉挛呈“苦笑面容”；腹背肌痉挛呈角弓反张。同时破伤风毒素还可兴奋交感神经，导致心动过速、血压升高、多汗等。

二、临床表现与诊断

（一）临床表现

1．潜伏期

长短不定，通常为4～14天。潜伏期短者病情严重。新生儿破伤风潜伏期一般为4～7日。

2．临床表现

起病大多缓慢。早期往往有烦躁不安，年长儿可诉头痛、肌痛、肌肉张力逐渐增加。而后患儿出现吮吸困难或拒绝和吞咽困难，最终牙关紧闭，身体其他部位可同时发生肌肉强直性痉挛。面肌痉挛时口角缩向上外方，上唇紧贴牙齿呈苦笑状：颈部肌肉痉挛时头后仰，背部弯呈角弓反张；腹部痉挛坚如木板，两手握拳，下肢伸直。痉挛初为间歇性发作，之间有明显松弛期。随病情的加重，发作次数增多，持续时间延长，松弛期缩短。痉挛发作时患儿表情十分痛苦或惊恐，常面红耳赤、大汗淋漓，因咽肌痉挛、不能吞咽，口角往往溢出白沫。喉肌和呼吸肌痉挛可引起呛咳、呼吸困难、发绀，甚至窒息，导致肺炎及肺不张。肛门和膀胱括约肌痉挛可发生尿潴留及便秘，痉挛后松弛则出现大小便失禁。噪声、光源、触摸、饮水、针刺等微小刺激常可导致痉挛发作。

除重症病例外，患儿的意识清楚、体温正常或微热，也有患儿临死前体温突升到41℃以上。发病早期可出现循环衰竭，包括心动过速、心律不齐、血压升高及组织水肿。

多数病例经过1～4周的积极治疗后逐渐好转，痉挛发作减少直至消失，牙关紧闭一般最后消失。

3．临床分型

根据潜伏期的长短、痉挛出现的迟早以及临床表现的轻重将患儿分为轻、中和重3型。

（1）轻型：

潜伏期多在14天以上，只有牙关紧闭或局部肌肉强直。伤口污染较轻的病例在伤口附近有局限性肌肉强直，继而徐缓地扩展到全身，每日痉挛不超过3次，或仅有局限而无全身肌肉痉挛，无吞咽困难，以上症状于1周内逐渐减轻至消失。

（2）中型：

潜伏期为7～14天。发病48小时后才出现痉挛、牙关紧闭、吞咽困难、全身肌肉强直，并出现阵发性肌肉痉挛（1日3次以上）。但无呼吸困难与明显发绀。

（3）重型：

潜伏期在7日以内。发病48小时以内即出现痉挛、牙关紧闭，全身肌肉强直几乎每分钟都发作，且不易控制；有喉痉挛者可出现窒息。本型与中型的主要区别在于有反射性呼吸肌痉挛、呼吸困难、发绀等，并有高热、多汗、肢端发凉、心动过速，常因喉肌痉挛导致窒息而死亡。

临床上尚有较少见的类型：①局部型（local form）：此型破伤风的首发症状是创伤邻近肌肉的局部痉挛，由此持续性或间歇性痉挛扩散至邻近肌肉，严重可发展至四肢、头部与躯干。②头部破伤风（cephalic tetanus）：发病于头、颈或面部的创伤之后，常有伤侧面肌瘫痪，并伴有对侧的面肌痉挛，容易合并牙关紧闭与咽部痉挛。当创伤累及眼眶时，可见1侧或两侧上睑下垂、眼外肌瘫痪等。头部破伤风可保持局限性或变为全身性，死亡率较高。③内脏型破伤风（splanchnic tetanus）：此型是指由于腹部创伤后引起的破伤风，早期即可累及延髓支配的各肌肉与呼吸肌，同时伴显著的自主神经系统功能紊乱的表现（如心动过速、心律不齐、周围血管收缩、大汗淋漓、高热等）。由于交感神经功能亢进，呼吸中二氧化碳排出量与尿中儿茶酚胺排泄均增多。④新生儿破伤风（neonatal tetanus）：胎儿在分娩过程中受伤感染（如皮肤黏膜损伤、脐带创口感染等），于出生后7天左右发病。但一般较少出现自发性牙关紧闭，仅在检查时手压下颌时反射性出现。

（二）实验室检查

破伤风患者的实验室检查一般无特异性发现。当有肺部继发感染时，白细胞可明显增高；痰培养可发现相应的病原菌；伤口分泌物常常分离到需氧性化脓性细菌，亦可经厌氧培养分离出破伤风杆菌。由于破伤风的临床表现较为特异，尤其症状典型时诊断不难，故进行临床诊断时不要求常规做厌氧培养和细菌学证据。

（三）诊断

根据创伤感染史、较早出现的牙关紧闭以及全身各部位骨骼肌发生痉挛所出现的颈项强直、角弓反张与呼吸困难等，可作出破伤风诊断。

三、治疗原则与策略

（一）治疗原则

1．控制痉挛、预防感染、保证营养是破伤风治疗的三大要点。

2．隔离护理，尽可能减少外界刺激，保持其安静。

（二）治疗策略

1．控制惊厥

为破伤风治疗的关键。常用药物如下：

（1）地西泮：

为首选药物，其作用快、半衰期短。剂量为0.3～0.75mg/kg，缓慢静脉注射，由于半衰期短，故可用静脉滴注维持。痉挛好转后改胃管给药每次0.5～1mg/kg，必要时可加大剂量。

（2）苯巴比妥：

维持时间长，不良反应少。负荷量为15～20mg/kg，维持量为每日5mg/kg。但由于此药维持量不能很好地控制痉挛发作，而大剂量多次使用时如无法监测血药浓度又容易引起蓄积中毒，故地西泮更常用于破伤风患者痉挛的控制。

（3）水合氯醛：

止惊作用快，不易引起蓄积中毒，比较安全。常用10%溶液，每次0.5ml/kg，临时灌肠或胃管注入。

（4）副醛：

0．1～0.2mg/kg（稀释成5%溶液）静脉注射，0.2～0.3mg/kg肌内注射或灌肠。此药止惊效果快而安全，但由于其从肺部排出时刺激呼吸道黏膜，故有肺部感染时不能应用。

（5）硫喷妥钠：

在以上药物均不能止惊时可选用，10～20mg/kg（配成2.5%溶液）肌内注射或缓慢静脉注射。

2．抗毒素

目的是中和游离的毒素，所以只在早期有效。有以下几种：①马血清破伤风抗毒素（TAT）：不论年龄、体重或伤口大小，1次给抗毒血清1万～2万U。使用时先做皮肤过敏试验，如无反应即可肌内注射。②人体破伤风免疫球蛋白：其血药浓度较高，半衰期达24天，而且不会产生血清病等过敏反应，是理想的治疗药物。通常只需1次深部肌内注射，剂量为3000～10000U，新生儿为500U。注射前不需做皮试，但其价格昂贵且不易获得。

3．抗生素

青霉素能杀灭破伤风芽孢杆菌，10万～20万U/kg，每日2次，共10天；或用甲硝唑，有报道其作用优于青霉素，新生儿＜7天者每日15mg/kg，＞7天者每日30mg/kg，分两次静脉滴注。

4．伤口处理

伤口未愈者需及时彻底扩创，伤口内的坏死组织、异物、碎骨等必须全部清除。术后以3%过氧化氢溶液或1∶4000高锰酸钾溶液做局部湿敷，每日3～4次，伤口不宜缝合或包扎，而应暴露于空气中。

5．护理与营养

隔离护理。保持室内安静，避免声光等刺激，禁止一切不必要的操作。各种治疗与护理应简化集中。及时清除痰液，保持呼吸道畅通；缺氧时可给予吸氧，必要时可应用气管插管，行人工机械通气。病初应暂时禁食，静脉供给营养，痉挛减轻后再给予胃管营养。

四、常用治疗药物的安全应用

注射用青霉素钠详见第三章第三节。

地西泮 diazepam

【其他名称】

安定。

【制剂与规格】

注射剂：10mg/2ml；片剂：2.5mg，5mg。

【药理作用】

本品为长效苯二氮类药。苯二氮类为中枢神经系统抑制药，可引起中枢神经系统不同部位的抑制；随着用量的加大，临床表现可自轻度的镇静到催眠甚至昏迷。本类药的作用部位与机制尚未完全阐明，认为可以加强或易化γ-氨基丁酸（GABA）的抑制性神经递质作用。GABA在苯二氮类受体的相互作用下，主要在中枢神经各个部位起突触前和突触后的抑制作用。

1．抗焦虑、镇静催眠作用

通过刺激上行性网状启动系统内的GABA受体，提高GABA在中枢神经系统的抑制，增强脑干网状结构受刺激后的皮质和边缘性觉醒反应的抑制和阻断。分子药理学研究提示，减少或拮抗GABA的合成，本类药的镇静催眠作用降低；增加其浓度则能加强苯二氮类药的催眠作用。

2．遗忘作用

地西泮在治疗剂量时可以干扰记忆通路的建立，从而影响近事记忆。

3．抗惊厥作用

可能由于增强突触前抑制，抑制皮质-丘脑和边缘系统的致痫灶引起癫痫活动的扩散，但不能消除病灶的异常活动。

4．骨骼肌松弛作用

主要抑制脊髓多突触传出通路和单突触传出通路。地西泮由于具有抑制性神经递质或阻断兴奋性突触传递而抑制多突触和单突触反射。苯二氮类也可能直接抑制运动神经和肌肉功能。

【适应证】

1．焦虑症。

2．镇静催眠。

3．抗癫痫和抗惊厥 静脉注射为治疗癫痫持续状态的首选药物，但同时需用其他抗癫痫药巩固与维持；对破伤风轻度阵发性惊厥也有效。

4．口服可用作麻醉前给药，以减少患者的焦虑和紧张，也可起基础麻醉的效能；静脉注射可用于全麻的诱导。

5．可缓解局部肌肉或关节的炎症所引起的反射性肌肉痉挛、上运动神经元的病变、手足徐动症和僵人综合征的肌肉痉挛，预防关节病变引起的咬肌痉挛。

6．恐惧症。

7．紧张性头痛。

8．特发性震颤。

【用法与用量】

儿童：

（1）口服：6个月以下的患儿不用；6个月以上的患儿1次1～2.5mg，或按体重40～200μg/kg，或按体表面积1.17～6mg/m2，每日3～4次，用量根据情况酌量增减。最大剂量不超过10mg。

（2）静脉注射：用于抗癫痫、癫痫持续状态和严重频发性癫痫时，对于出生30天～5岁的患儿，以静脉注射为宜，每2～5分钟0.2～0.5mg，最大限用量为5mg；5岁以上每2～5分钟1mg，最大限用量为10mg。如需要，2～4小时后可重复治疗。用于重症破伤风解痉时，对于出生30天～5岁的患儿用量为1～2mg，必要时3～4小时后可重复注射；5岁以上注射5～10mg。小儿静脉注射宜缓慢，3分钟内按体重不超过0.25mg/kg，间隔15～30分钟可重复。新生儿慎用。

【注意事项】

1．对苯二氮类药物过敏者可能对本药过敏。

2．肝、肾功能损害者能延长本药的清除半衰期。

3．癫痫患者突然停药可引起癫痫持续状态。

4．严重的精神抑郁可使病情加重，甚至产生自杀倾向，应采取预防措施。

5．避免长期大量使用而成瘾；如果长期使用应逐渐减量，不宜骤停。

6．对本类药耐受量小的患者初用量宜小。

7．以下情况慎用 ①严重的急性乙醇中毒，可加重中枢神经系统抑制作用；②低蛋白血症时，可导致易嗜睡、难醒；③多动症者，可有反常反应；④严重慢性阻塞性肺疾病患者，使用该药可加重呼吸衰竭；⑤外科或长期卧床患者，咳嗽反射可受到抑制；⑥有药物滥用和成瘾史者。

8．以下情况禁用 ①对地西泮过敏者；②严重肝功能、呼吸功能不全；③睡眠呼吸暂停综合征；④重症肌无力；⑤急性闭角型青光眼。

9．地西泮注射液含苯甲醇，禁止用于儿童肌内注射。孕妇、哺乳期妇女、新生儿禁用或慎用。

【不良反应】

1．常见的不良反应有嗜睡、头昏、乏力等，大剂量可有共济失调、震颤。

2．罕见的有皮疹、白细胞减少。

3．个别患者发生兴奋、多语、睡眠障碍，甚至幻觉，停药后上述症状很快消失。

4．长期连续用药可产生依赖性和成瘾性；停药可能发生撤药症状，表现为激动或忧郁。

【药物相互作用】

1．与中枢抑制药合用可增加呼吸抑制作用。

2．与易成瘾和其他可能成瘾药合用时，成瘾的危险性增加。

3．与乙醇及全麻药、可乐定、镇痛药、吩噻嗪类、单胺氧化酶A型抑制药和三环类抗抑郁药合用时，可彼此增效，应调整用量。

4．与抗高血压药和利尿降压药合用，可使降压作用增强。

5．与西咪替丁、普萘洛尔合用时本药清除减慢，血浆半衰期延长。

6．与扑米酮合用由于减慢后者代谢，需调整扑米酮的用量。

7．与左旋多巴合用时，可降低后者的疗效。

8．与利福平合用，增加本品的消除，血药浓度降低。

9．异烟肼抑制本品的消除，致血药浓度增高。

10．与地高辛合用，可增加地高辛的血药浓度而致中毒。

【应急处理】

1．儿童和老年患者使用苯二氮类药物有出现精神反应和异常反应的报道。一旦出现，应停药。

2．本类药超量或中毒时，应该立即静脉使用特效拮抗剂氟马西尼，并应及早进行对症处理，包括催吐或洗胃等，以及呼吸和循环方面支持疗法。如有兴奋异常，不能用巴比妥类药，以免中枢性兴奋加剧或延长中枢神经系统的抑制。