10 病历真伪的认定以及伪造、篡改病历的后果

——周某某诉北京积水潭医院医疗损害责任案

【案件基本信息】

1.裁判书字号

北京市第二中级人民法院（2016）京02民终4461号民事判决书

2.案由：医疗损害责任纠纷

3.当事人

原告（上诉人）：周某某

被告（被上诉人）：北京积水潭医院

【基本案情】

周某某称其因髋臼边缘增生、骨关节炎于2012年11月入住北京积水潭医院，医院按照撞击症为其进行手术。术前医院仅给其做胸透和心电图检查，未与其进行谈话，也未告知手术风险。术后至今，周某某的病情不但没有好转，反而更加严重。周某某认为医院在为其治疗时应尽到高度谨慎注意的义务，如实告知病情、手术方案、手术风险。但北京积水潭医院违背了上述义务，造成其终身残疾，故起诉要求北京积水潭医院赔偿医疗费42350元、误工费12000元及诉讼费。北京积水潭医院认为该院针对周某某的诊断明确，手术操作符合诊疗常规，周某某术后恢复良好，整个诊疗过程该院无过错，周某某所述其损害后果与该院诊疗行为无关，故该院不同意周某某的诉讼请求。后周某某申请进行医疗过错及伤残司法鉴定，但是周某某又表示因本案病历造假，进行鉴定对其不公平，故本案鉴定未能进行。

【案件焦点】

周某某主张病历伪造导致鉴定不能的责任应由谁承担。

【法院裁判要旨】

北京市西城区人民法院经审理认为：本案中周某某所述医疗机构之行为是否存在过错，是否与周某某损害后果存在因果关系，应由周某某举证证明。周某某对病历真实性提出异议，但未提供充分证据予以证实。因此，在现有证据无法证明医疗机构之行为存在过错的情况下，周某某可申请由专门的鉴定机构进行司法鉴定确定。本案虽委托鉴定机构进行上述鉴定，但最终以周某某拒绝交费导致鉴定机构予以退案，本案鉴定无法进行。虽经法院释明风险，但周某某仍以病历造假为由，拒绝进行司法鉴定，故由此应由周某某承担举证不能的法律后果。

北京市西城区人民法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第二十五条第二款，作出如下判决：驳回周某某的诉讼请求。

周某某持原审意见提起上诉。北京市第二中级人民法院经审理认为：周某某起诉要求北京积水潭医院承担医疗损害赔偿责任，其应当就北京积水潭医院在诊疗过程中存在过错以及该过错行为与其损害后果之间存在因果关系承担举证责任。周某某虽然主张病历造假，但未提供证据证明，本院对其上述主张不予支持。周某某以病历造假为由拒绝缴纳鉴定费导致鉴定机构无法进行鉴定，周某某应当对此承担举证不能的法律后果。

北京市第二中级人民法院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项，作出如下判决：

驳回上诉，维持原判。

【法官后语】

医疗损害责任纠纷案件中，经常出现患者对医疗机构提供的病历资料不予认可，认为医疗机构涂改、篡改病历资料，甚至认为全部病历资料均属医疗机构伪造，据此要求推定医疗机构存在过错并判决医疗机构承担责任。实践中，对于病历资料的真伪如何认定，以及伪造篡改病历资料的法律后果，均存在较大争议。

1.病历资料真伪的认定

当医患双方对病历真伪存在争议时，实践中有两种不同的做法：一种做法是对争议的病历资料先行质证，如质证后无法认定真伪，则委托鉴定机构予以认定，即使当事人对病历资料全部不予认可亦是如此；另一种做法亦是先质证或委托鉴定，但如果当事人对病历资料均不予认可，则不进行鉴定，直接判决驳回患者的诉讼请求。

我们认为：病历资料本质上属于证据，应当按照证据规则予以处理。如果患方主张病历涉嫌伪造、篡改，首先应当由患者对其该项主张承担举证责任，其次由医方对患方的质疑作出合理的解释。法院应当根据医患双方的举证质证情况对病历的真伪予以认定。如果通过质证仍无法认定病历资料的真伪，则应通过司法鉴定予以解决。需要注意的是，认定证据系法院的职权，不以当事人认可为前提，即使一方当事人对病历资料的真实性全部不予认可，如果其没有正当理由，另一方当事人又申请鉴定，法院也应当认定病历资料的真实性，并以此作为鉴定资料委托鉴定。

2.医疗机构伪造、篡改病历资料的法律后果

经过医患双方举证质证或者经过司法鉴定，能够确定病历存在伪造、篡改情况下，应该如何认定责任？观点一认为：根据《侵权责任法》第五十八条的规定，伪造、篡改病历的，推定医疗机构有过错，因此如果能够认定病历资料确实存在伪造、篡改的情况，则可以直接判决医方承担责任。观点二认为：医疗机构伪造、篡改病历的，仅是推定医方存在过错，至于其是否承担赔偿责任，尚需考虑是否满足侵权责任其他构成要件。

我们认为：首先，根据《侵权责任法》第五十八条的规定，医疗机构存在伪造、篡改病历行为的，应推定其存在过错。其次，过错仅是侵权责任构成要件之一，医疗机构是否承担赔偿责任还需考虑其过错与患者损害之间是否存在因果关系。医疗机构伪造、篡改病历资料的直接后果是该病历资料不能作为鉴定资料，其最终后果取决于该部分病历资料对于司法鉴定的影响：如果有实质性影响，造成鉴定客观无法进行的，医疗机构要承担鉴定不能的后果，承担相应的赔偿责任；如果没有实质性影响，则仍可继续进行鉴定，医疗机构承担的后果及责任根据伪造、篡改资料的行为以及其他过错医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系予以确定。

3.本案判决理由

本案中，周某某主张病历存在伪造，首先应当由其对医方的伪造行为承担举证责任，医方则应针对周某某的质疑作出合理解释。法院根据医患双方的举证质证情况对病历的真实性作出认证。如果周某某仅是怀疑病历涉嫌伪造，但又无正当理由，对于周某某伪造病历的主张应不予确认。另，即使周某某主张的事实存在，根据侵权责任法的规定，亦仅是推定医方存在过错，而非推定医方存在责任，周某某仍应当就医方的过错行为与其损害后果之间是否存在因果关系承担举证责任。具体到医疗损害责任纠纷案件中，因涉及医学专业知识，周某某仍应当通过申请鉴定的方式完成其举证责任。本案中，周某某拒绝申请鉴定，导致其无法证明医方侵权事实成立，其诉讼请求不能成立，应当判决驳回。

编写人：北京市第二中级人民法院 王磊