11 对病历、尸检报告及医疗过错鉴定三种不同类别的证据分析
——胥义维、张信春诉昆明医科大学第二附属医院医疗损害责任案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
云南省昆明市中级人民法院（2016）云01民终2677号民事判决书
2.案由：医疗损害责任纠纷
3.当事人
原告（上诉人）：胥义维、张信春
被告（被上诉人）：昆明医科大学第二附属医院
【基本案情】
原告之子胥正翔因“皮肤黄染6天”于2015年3月19日入住被告新生儿科住院治疗，入院诊断为：1.新生儿黄疸查因；2.新生儿脐炎。拟诊考虑为新生儿感染性黄疸、败血症。入院后告知家长病情及治疗方案，完善相关检查，给予脐部护理，光疗、药物及抗感染、对症治疗，由被告对其全日医疗护理，2015年3月22日确诊患者患新生儿败血症。2015年3月23日凌晨05：10左右，院方医务人员打电话给原告，告知患儿病情垂危，原告即刻赶至医院，后经抢救无效，患儿于2015年3月23日9时许死亡。原告委托昆明法医院司法鉴定中心对胥正翔的死亡原因进行司法鉴定，结论为：“死者胥正翔符合支气管内异物阻塞，窒息，急性呼吸功能衰竭死亡。”在诉讼过程中，经依法委托云南鼎丰司法鉴定中心对昆明医科大学第二附属医院为患者提供的诊疗行为是否存在诊疗过错及诊疗与损害结果是否有因果关系进行司法鉴定，云南鼎丰司法鉴定中心出具云鼎（2015）医鉴字第1469号《法医学鉴定意见书》，该鉴定意见认为，昆明医科大学第二附属医院为患者提供的诊疗行为存在一定过错，过错为：1.胥正翔入院后初步诊断为：“新生儿黄疸查因；新生儿脐炎”，未行脐部分泌物培养+药敏检查，以明确诊断，指导临床治疗。2.行抗感染治疗后，未行相关辅助检查评价疗效。3.2015年3月22日13∶00检验科细菌室电话危急值报告血培养示G+菌后，未积极与患儿家长沟通病情。4.在胥正翔发生病情突变时对病情情况预计不足，观察和记录不够全面、仔细。该鉴定中心结合胥正翔病历，分析认为：医方存在的过错4与胥正翔异物吸入未得到及时有效的诊治存在一定因果关系，与其死亡亦存在一定因果关系，另胥正翔自身患有新生儿败血症，该症的临床表现可能会掩盖异物吸入的病情，造成症状不典型，给诊治带来困难。鉴定结论为：昆明医科大学第二附属医院为胥正翔提供医疗服务过程中存在过错，过错与胥正翔死亡后果存在一定因果关系。
【案件焦点】
昆明医科大学第二附属医院为胥正翔提供的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，其过错与患者死亡后果之间是否存在因果关系，具体赔偿金额的合理性、合法性问题。
【法院裁判要旨】
云南省昆明市五华区人民法院经审理认为：关于昆明医科大学第二附属医院是否应当承担赔偿责任的问题。云南鼎丰司法鉴定中心出具云鼎（2015）医鉴字第1469号《法医临床鉴定意见书》载明，昆明医科大学第二附属医院存在以下过错：1.胥正翔入院后初步诊断为：“新生儿黄疸查因；新生儿脐炎”，未行脐部分泌物培养+药敏检查，以明确诊断，指导临床治疗。2.行抗感染治疗后，未行相关辅助检查评价疗效。3.2015年3月22日13∶00检验科细菌室电话危急值报告血培养示G+菌后，未积极与患儿家长沟通病情。4.在胥正翔发生病情突变时对病情情况预计不足，观察和记录不够全面、仔细。上述存在的过错与胥正翔死亡后果存在一定因果关系。一审法院认为，被告在新生儿入院初步诊断为新生儿脐炎，拟诊考虑为新生儿败血症的情况下，并未行脐部分泌物培养+药敏检查，以明确诊断，指导临床治疗。在2015年3月22日确诊患者患新生儿败血症后，未及时告知家长患儿病情。被告作为一家三级甲等医院，并没有尽到谨慎注意义务，未尽到与其医疗技术水平相当的诊疗义务，存在医疗过失，上述医方存在的过失与患者死亡后果存在因果关系。一审法院综合考虑院方过错、患者胥正翔自身病情及全案案情，确定被告的赔偿比例为合法费用的70%。又因被告对原告的诉讼主体资格无异议，一审法院确定原告为本案赔偿权利人。一审法院对具体赔偿费用认定如下：死亡赔偿金485980元、丧葬费27184元、医疗费5000元、住院伙食补助费400元、护理费400元、误工费400元、交通费100元，共计519464元。按照上述责任认定，由被告对该519464元中的70%即363625元承担赔偿责任。关于精神抚慰金，一审法院酌情支持10000元。
云南省昆明市五华区人民法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条之规定，判决如下：
一、由被告昆明医科大学第二附属医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告胥义维、张信春各项经济损失共计人民币363625元；
二、由被告昆明医科大学第二附属医院于本判决生效之日起十五日内支付原告胥义维、张信春精神抚慰金10000元；
三、驳回原告的其他诉讼请求。
胥义维、张信春不服提出上诉。云南省昆明市中级人民法院经审理认为：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。
云南省昆明市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项及第一百一十八条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
【法官后语】
《侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”从规定看，医疗机构承担的是以损害赔偿为主要方式的侵权责任，其构成要件有：医疗机构和医务人员的诊疗行为、患者的损害、诊疗行为与损害后果之间存在因果关系、医务人员的过错。
本案例存在医疗机构医务人员的诊断、尸检报告以及医疗过错鉴定三个方面证据均为有效的情况下，对医疗机构是否存在过错，在审理过程中存在以下难点问题：一是如何判断医疗机构及其工作人员作出“新生儿败血症”的诊断是否符合医疗规范；二是尸检报告认定死者系支气管内异物堵塞、窒息、急性呼吸功能衰竭死亡，能否以尸检报告中的认定推断出医疗机构及其工作人员作出“新生儿败血症”的诊断失误的结论；三是医疗过错鉴定意见中有无代替医生作出“新生儿败血症”的权限，以及该鉴定意见能否采信。
关于第一个难点问题。根据《执业医师法》第二十一条的规定，医师在执业活动中享有下列权利：（一）在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；（二）按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件；（三）从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体；（四）参加专业培训，接受继续医学教育；（五）在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；（六）获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；（七）对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依法参与所在机构的民主管理。因此，医生在执业过程中，对疾病的调查、处置等系其法定权利。医生对患者作出“新生儿败血症”的诊断，在相关病历中已经明确记载，当事人双方对病历的真实性均未提出异议，故病历可以作为本案证据采用。
关于第二个难点问题。本案例中，经死者的父母申请，相关机构作出尸检报告。所谓尸检是指对已经死亡的机体进行剖验以查明死亡原因的一种医学手段。尸检对于解决死因不明或对死因有异议而发生的医疗争议具有独特的无法替代的作用。其作用主要有：（1）是最客观、迅速的动物疾病诊断方法之一。通过剖验可方便、直接客观见到脏器的变化；（2）提高临床诊断和治疗质量；（3）提供医学科研的素材，促进医学发展；（4）促进病理教学和学科发展。由此，尸检结果系解决纠纷的重要证据之一。尸检主要是对死亡原因作出认定，并非对死者疾病进行认定，尸检与医生的临床判断分属不同内容的判断标准，故不能以尸检认定的死亡原因否定医生的临床诊断。
关于第三个难点问题。处理医疗纠纷民事案件的关键在于医疗鉴定。根据我国现行法律法规和司法实践，医疗鉴定包括医疗事故技术鉴定和医疗过错司法鉴定。本案胥义维、张信春以其子的死亡是因昆明医科大学第二附属医院的医疗行为存在过错为由而提起诉讼，经胥义维、张信春申请，一审法院依法委托云南鼎丰司法鉴定中心对昆明医科大学第二附属医院为患者提供的诊疗行为是否存在过错及诊疗行为与损害结果是否有因果关系进行司法鉴定。
医疗过错司法鉴定，通常称为医疗过错鉴定，一般是在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。这一类鉴定主要是针对医疗行为是否有过错及过错医疗行为与医疗损害之间是否存在因果关系等问题进行的。对于患儿胥正翔是否患有新生儿败血症的问题，属于医学专门问题，应由具有医师资格的医师通过亲自诊查患者后方可对患者所患疾病作出认定。司法鉴定人员不是临床医师，不具有医师的执业资格，其是通过对医疗档案等材料的判断和鉴别对医师在诊疗患者过程中是否有过错及诊疗与损害结果是否有因果关系进行司法鉴定。故患者疾病的认定应以医师的诊断为准。
虽然鉴定意见是医疗纠纷案件审判的重要依据，但其也是民事诉讼证据的一种，是鉴定人运用科学知识进行检验、分析后得出的主观性结论。与其他证据不同的是，它并非对案件事实的客观描述。在案件审理中法官并非单纯的依据鉴定意见就作出认定，对鉴定意见的采信，也要严格适用证据规则，经过庭审质证和实质性的审查、判断，结合在案证据、当事人的陈述、鉴定人员出庭接受当事人质询的意见等综合分析，形成证据锁链，确定案件事实。本案例中的鉴定并未超越鉴定权限，可以作为案件证据采用。
综上分析，医生的诊断证明、司法鉴定意见、尸检意见是属于对不同内容进行的判断，三者的功能不同、证明内容不同。因此，本案的责任认定，需要综合尸检、病历及医疗过错鉴定等分属不同性质的证据，进行综合评判才能作出准确判断。
编写人：云南省昆明市中级人民法院 杨章亮 荆瑛