12 医疗损害鉴定意见无法判定因果关系的，赔偿责任如何确定

——杨某诉江阴市第四人民医院医疗损害责任案

【案件基本信息】

1.裁判书字号

江苏省无锡市中级人民法院（2016）苏02民终2830号民事判决书

2.案由：医疗损害责任纠纷

3.当事人

原告（被上诉人）：杨某

被告（上诉人）：江阴市第四人民医院（以下简称江阴四院）

【基本案情】

杨某的母亲胡丽琴，于2006年12月4日至江阴四院住院待产。次日在EP下分娩一男婴（即杨某），Apgar评分，1分钟6分，5分钟8分，10分钟10分。新生儿出生后予保暖、吸痰、吸氧、人工呼吸等抢救措施。2006年12月7日，新生儿张口时发现其软腭处似有裂开，建议上级医院进一步排除潜在畸形。母子均于2006年12月7日出院。

2008年11月20日，杨某在苏州九龙医院住院，在全麻下行腭裂整复手术。2013年7月5日，杨某因“发现不能言语4年”至上海南山医院住院。诊断：脑性瘫痪，多指。杨某在该院进行手术治疗。

杨某申请对江阴四院的诊疗行为是否存在过错及因果关系进行医疗损害鉴定。江苏省医学会的鉴定意见为：医方在诊疗过程中存在过错，因患儿目前无法配合相应检查，根据现有鉴定资料，脑损害的原因尚不能明确，故无法判定医方的过错行为与患儿目前的状况之间是否存在因果关系。江阴四院的过错为：1.产妇进入产程后，特别是第二产程，医方在产时记录中仅有每15分钟的胎心记录，无连续胎心监护的记录；胎心监护仅在产妇入院时进行，产程图从23：00开始，胎心监护在22：00；2.医方在产室记录单上记录了产妇自然破膜时“羊水清，量500ml”，未记录分娩时即新生儿出生时羊水情况，因新生儿是否存在窒息，与羊水性状有重要的相关性；3.分娩过程对羊水情况未进行记录等。

双方对杨某因脑损害造成的各项损失：医疗费24474.79元、护理费237250元、营养费67760元、残疾赔偿金743460元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费9265元达成了一致意见。

杨某认为，其脑损害的现状系出生时窒息、缺氧导致，江阴四院在胡丽琴生产时未能密切注意产妇产程进展并给予积极处理，在其娩出后存在窒息的情况下未能积极进行有效的检查和治疗，贻误了治疗时机，导致其目前的损害后果，江阴四院应当承担全部侵权责任。

【案件焦点】

江阴四院的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与杨某的脑损害之间是否存在因果关系。

【法院裁判要旨】

江苏省江阴市人民法院经审理认为：江阴四院未使用胎心监护仪进行监测，而是每隔15分钟听一次胎心，听胎心的时间间隔过长，超过了每5～10分钟听一次胎心的时间间隔，听胎心不能反映瞬间的变化，且听胎心结果显示正常并不表示在未听胎心的间隔时间段内胎心也是正常的，因此，江阴四院在产妇第二产程中进行胎心监测时存在一定的不足。分娩时的羊水性状与判断新生儿是否窒息及窒息的程度有着重要关联，对于判断新生儿的预后脑损害也具有重要价值。杨某出生时已经出现轻度窒息，医方理应谨慎全面记录各项数据和指标，包括分娩时的羊水性状和Apgar各个项目的评分。由于医方病历记录过于简单，导致无法判断杨某脑损害的确切原因，医方的上述行为存在过错。

医疗机构应当对诊疗的过程进行全面客观的记录，如未对病情进行记录，或病历记录过于简单，对重要情况欠缺描述，导致影响对重要事实的认定，无法判断医疗机构的诊疗行为与患者损害之间的因果关系的，医疗机构应当承担不利的法律后果。本案中，江阴四院存在产室观察不仔细、病历记录过于简单，特别是对杨某娩出时羊水性状这一重要情况欠缺描述，导致无法判断杨某在宫内是否存在窒息及窒息持续时间；江阴四院记录杨某出生时Apgar评分1分钟6分，但未记录具体的扣分项目，导致无法判断杨某出生时窒息所表现的是哪一个系统存在窒息病变，增加了判断杨某出生时窒息程度的难度。上述因素均导致了无法评估江阴四院对杨某在宫内（包括杨某娩出短暂阶段）状况的判断是否准确，最终造成无法判断因果关系，而胎儿出生时存在窒息也是引起脑性瘫痪的因素之一，因此，江阴四院应当承担相应的赔偿责任。同时，产生脑损害的原因复杂多样，既与遗传因素及宫内发育异常有关，也可能与出生时医方存在的过错有关，也可能与出生后的日常生活环境及受伤程度有关。结合杨某出生时存在腭裂及多指畸形的情况，杨某的脑损害与遗传因素及宫内发育异常的关系也不能排除。基于杨某出生时Apgar评分5分钟8分，10分钟10分的事实，说明虽然杨某出生时存在窒息，但经过江阴四院的及时抢救，杨某得到了复苏。当然Apgar评分正常并不能完全排除新生儿预后发生脑损害，但毕竟可能性相对较小，故法院酌情确定医方承担30%的赔偿责任。江阴四院应当按照30%的比例赔偿杨某各项损失338083.43元。对于因后续治疗和康复而可能发生的其他费用，杨某可在相关费用实际发生后，另行主张。

江苏省江阴市人民法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款及第二款、第二十二条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，作出如下判决：

一、江阴市第四人民医院于判决发生法律效力之日起十日内赔偿杨某各项经济损失338083.43元；

二、驳回杨某的其他诉讼请求。

江阴四院持原审意见提出上诉。无锡市中级人民法院经审理认为，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。

江苏省无锡市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，作出如下判决：

驳回上诉，维持原判。

【法官后语】

《侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”因此，医疗损害侵权责任应当符合以下构成要件：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是患者的损害；三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系；四是医务人员的过错。上述四个要件缺一不可。由于医疗纠纷专业性很强，医疗机构在诊疗过程中是否具有过错及该过错与患者损害后果之间是否有因果关系及原因力大小，法官难以进行判断，因此，一般会委托专业鉴定机构，如医学会对上述问题进行鉴定。但是由于鉴定资料不齐全、医学认知水平的有限及患者的损害较为特殊等因素，鉴定机构并不能完全对医疗过错与损害后果的因果关系进行明确判断，此时，鉴定机构就会出具“无法判定因果关系”的鉴定意见。由于原告对因果关系负有举证责任，鉴定意见不明确时是否意味着原告举证不能而驳回其诉讼请求，答案是否定的。

在鉴定机构无法判定因果关系时，要查清是什么原因导致鉴定机构无法判定因果关系，如果是医疗机构的原因导致，如鉴定材料缺失，记录不完整等原因，导致鉴定机构难以判断，则应当由医疗机构承担相应的赔偿责任。本案就是属于这种情形，江阴四院在杨某出生时，病历记录过于简单，特别是对杨某娩出时羊水性状这一重要情况欠缺描述，也未记录杨某出生时Apgar评分具体的扣分项目，江阴四院在诊疗过程中具有过错，上述因素均导致了无法评估江阴四院对杨某在宫内（包括杨某娩出短暂阶段）状况的判断是否准确的后果，最终造成无法判断因果关系，江阴四院应当承担相应的赔偿责任。同时，法院也考虑到杨某本身的具体情况，因为产生脑损害的原因复杂多样，现有的医学水平也难以对此作出非常准确的判断，杨某的脑损害可能与出生时医方存在的过错有关，也可能与遗传因素或出生后的日常生活环境及受伤程度有关，但是并不能排除医方的诊疗过错与杨某的脑损害之间存在因果关系。法院综合考虑上述因素，最终判定江阴四院对杨某的损失承担30%的赔偿责任。

编写人：江苏省江阴市人民法院 浦峥 廖宏娟