二、院内调解
院内调解是医院内部调解的简称，是指由医院内部专门机构主持的调解。在实践中，内部调解的调解主体通常是医院的医务部。在中国的语境下，内部调解是相对外部调解（第三方调解）而言的。内外之分的标准主要是作为中立第三方的调解主体是否与纠纷当事人一方属于同一的组织单位，若调解主体与当事方属于同一组织单位，该调解就被定义为内部调解。[1]《人民调解法》第8条第1款规定“企业事业单位根据需要设立人民调解委员会”，这说明人民调解法对单位内部设立调解机构持肯定态度，也说明我国存在调解主体与纠纷当事人有特别关系的调解实践。
对于医疗机构通过内部调解解决医患纠纷的实践，美国有研究将其称为医院早期调解[2]或医院调解。[3]一项围绕一家大医院的实证调查研究详细描述了该医院的内部调解机制：医患关系办公室是这家医院的内部调解机构，患方在认为医方存在医疗过失行为时，应首先向调查官办公室控告，若真的存在过失且损害严重，案件将会被移转到医患关系办公室进行调解。由此，医院内部调解与医院的风险管理机制相连。在该医院，医院内部调解显示出成本低但解纷效果好的优势：46%的控告案件都得到解决，且82%的案件无须赔付；患方也节约了诉讼成本，实现了与医方的沟通。[4]不仅在美国，在日本也有类似的医患纠纷预防调解机制：在医院内设置医患纠纷调解员，以叙事医学为理论前提，促进医患双方的对话。为推广这种模式，日本政府还运用财政手段加以支持。日本厚生劳动省规定，在凡是设有医患纠纷调解员的医院，对每位住院患者补贴700日元。[5]
我国目前对院内调解的相关研究较少，而且有很多人不认可院内调解的存在，认为它天生不具有中立的可能性，所以不能称为调解。在台湾地区，也有学者不承认院内调解的正当性，将其称为医院协商。例如，陈聪富将医院内部机构主持的解纷过程同样称为医院与患者的协商。[6]这或许可以解释为什么《条例》没有保留院内调解的地位，而只提及医患协商。
在本书作者看来，这种对院内调解的认识是片面的。事实上，国内各大医院均设有医务部负责协调医患关系，接待患者投诉、处理医患纠纷是他们日常的主要工作。无论是哪种类型的纠纷，当事人选择哪种处理方式，向医务部投诉，要求医方作出解释，均为医患纠纷解决的第一步。如果双方有意，医务部可以提供院内调解的平台，帮助患者与涉事科室解决纠纷。院内纠纷解决机制设计得好，可能截流、解决大部分的医患纠纷。前述美国某医院内部调解的数据已经证明了这一点，我国相关研究类似的数据也可以证实。[7]因此，院内调解是在医患纠纷解决过程中发挥重要作用，但往往被人们忽略的一种有效调解形式。医院内部机构主持的医患之间的调解，其行为具有调解的特征，符合调解正当性的要求，既现实可行，也触手可及。[8]
综上，我国医患纠纷解决实践中的院内调解在调解主体、纠纷类型和解纷程序三个方面具有以下特点。
（一）医务部主导
院内调解的主体一般是医院的内部机构——医务部。作为医院内部负责处理医患纠纷的部门，医务部的工作职责主要包括主持高风险诊疗措施特约谈话、接受患方投诉、主持医患纠纷调解，前一项任务是事前预防，后两项工作职责则是事后解纷。医务部主导的调解，在调解主体方面表现的不同之处在于以下方面。
第一，院内调解的调解员具有更强的专业性。医务部工作人员基本上都是医生或拥有医学专业教育背景的。以中南大学湘雅三医院医务部为例，医务部的日常工作主要由主任和三名科员完成。其中主任和两名科员都是医学院临床专业出身，对各科室医生的执业水平都比较熟悉，对其为人也比较了解。他们在接到患方投诉后可以在较短时间内就投诉事项是否涉及医疗过错有一个基本的判断：若判断不存在医疗过失，则耐心说服患者放弃投诉，终结解纷过程；若认为有可能存在医疗过失，则会根据情况建议患方申请鉴定，或者直接选择调解解决争议。例如，在一起老年人高血压手术失败的纠纷中，患方向医务部投诉：医生术前承诺过“手术绝对成功”，如今手术失败，老人的身体状况比术前更糟糕。于是患方拒绝缴纳部分医疗费用。医务部工作人员在与手术医生沟通后，在双方都在场的情况下，向患方解释说：“这种手术属于国内领先的治疗高血压的手术，手术成功率不高，X医生作为一名老医生，一定向你们解释过手术存在的风险，不可能向你们拍大腿保证手术绝对成功。”手术医生本人也补充说：“我从来没有保证过手术百分之百成功。”医务部工作人员接着提出：“X医生的医德我们都是有目共睹的，他是我们全院去年的十佳医生，先进事迹还在大厅里展览过。”在此情形下，由于患方此前只有一名家属提到曾当面听医生作此承诺，无法提出其他证据，因而双方很快就在这个争议点上结束了辩论。[9]由此可见，医院内部调解的优势在于调解员基于专业的熟悉，相对能较快厘清双方的争论焦点并大大提高解纷的效率。
第二，院内调解的调解员与当事人之间有关联性。医务部与各科室医务人员有工作上的联系。一方面，在人事关系上，医务部与当事医生同属一家医院，分属于不同部门，是同事关系；另一方面，双方有业务往来，因为医务部的工作职责不仅包括接受患方的投诉、调解医患纠纷，还包括参与日常医疗行为，例如为医生的手术主持高风险诊疗措施特约谈话。医生在准备实施高风险诊疗措施时，需要到医务部提请办理“高风险诊疗措施特约谈话告知申请书”，由医务部主持与患方谈话，告知患方手术的风险。
关联性是客观存在的，但是医务部与各科室之间仍然有明显的关系距离。根据目前大多数医院的医疗风险管理体制，发生医疗过错的责任机制是赔偿（补偿）金首先从各科室的风险基金中列支，然后再由科室与个人根据相互之间的责任比例分担——个人有过错的，科室占大头，个人承担小部分；个人没有过错的，则全部由科室风险基金承担。而科室的风险基金则来源于科室奖金和医院统一列支的风险金。例如，蚌埠医学院第一附属医院设立的医疗风险基金来源主要有两块：一是从科室奖金中提取的资金，二是医院配套的资金。具体做法是按照临床、“医技”科室奖金的一定比例计提科室医疗风险基金，医院按相应比例进行匹配：首先，统计出各科室近3年来医疗纠纷实际赔付数，分别计算赔款数占当年奖金的比例，进而算出近3年赔款数占奖金总额的平均比例；其次，根据行业特点及科室风险程度的不同，按照手术科室大于非手术科室、外科系统大于内科系统、临床科室大于医技科室的总体原则，综合确定相对合理的医疗风险系数。[10]综上可见，虽然医务部与各科室属于同一医院管理，但各科室均有自己独立的利益，这使得医务部在医生和患者之间主持调解时，与双方都有一定的关系距离。
此外，随着医生多点执业制度的开展，医生与医院之间的关系更加多元化，医务部负责主持的院内调解将有更大的合理性及更广的适用空间。2014年11月，国家卫计委等5部门印发《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》（国卫医发〔2014〕66号），提出要发挥政策导向作用，鼓励医师到基层、边远地区、医疗资源稀缺地区和其他有需求的医疗机构多点执业；并明确了医师多点执业的资格条件、注册管理、人事（劳动）管理和医疗责任等内容。该份文件还特意针对医师多点执业时的医疗责任承担提出了具体的解决思路：医师多点执业过程中发生医疗损害或纠纷的，应当由发生医疗损害或纠纷的当事医疗机构和医师按照有关法律法规处理，其他非当事医疗机构均不承担相关的医疗损害或纠纷处理责任。医疗机构和医师应当通过合同或协议明确发生医疗损害或纠纷时各自应当承担的责任及解决方法。
（二）纠纷多元
院内调解可以处理的医疗损害赔偿纠纷，也是人民调解、司法调解和诉讼都可以处理的。院内调解的优势体现在它能够解决其他调解和诉讼一般不便处理的服务类纠纷上。
服务类纠纷不同于《侵权责任法》定位的医疗损害纠纷，属于广义的医患纠纷。这类纠纷由医患关系中的非技术原因造成，属于自然状态而非法律事实的社会冲突，是医疗行为中最常见的纠纷类型，属于院内调解的受理范围。当患方向医务部提出投诉时，投诉理由包括：医生有过失、医生未按时到岗、医生服务态度差、医疗材料质量差、护理不到位、乱收费、滥用药物、抢救不及时、治疗效果欠佳等。医务部把这些投诉根据内容分为医疗类、服务类、护理类、耗材类、其他。一般情况下，患方不会去法院起诉那些未造成人身伤害的服务类纠纷。而实践中，偏偏服务类纠纷在医患纠纷中占有很大的比重，对医患关系的影响也很大，如果没有得到及时处理，将可能引起更大的矛盾。可见，院内调解负责处理的纠纷范围要更加广泛，而且对于预防纠纷有重要作用。
（三）分类处理
在医患纠纷院内调解的实践中，医务部针对不同的纠纷设计了不同的处理方式。
第一，针对服务类纠纷，采用简单的处理方式。在患方向医务部工作人员控告医务人员服务态度差、治疗拖延或医生不作为时，医务部工作人员首先耐心倾听患者的控告，随后打电话咨询相关科室的医务人员，然后向患方解释医务人员为什么如此行为，并且帮助协调安排化验、手术时间、领取检查结果等事宜。若患方满意离开，则患方不用填写投诉登记表。
第二，针对医疗类纠纷，采取谨慎的调解方式。当有患方投诉医方存在医疗过失等情况时，医务部会要求患方填写投诉登记表，明确患方的不满和诉求，然后及时与相关科室医务人员进行沟通，询问医务人员对此争议的解释，必要时请求医务人员进行书面答复，在5个工作日内回复患方。若患方对答复不满意，医务部会询问患方是否需要启动调解程序。当医务部认为医务人员确实存在医疗过失行为时，医务部会尽力主持调解，必要时邀请人民调解员和派出所民警参加调解。[11]
第三，针对涉及患方暴力维权的医患纠纷，合理维权并报警处理。医务部针对轻微的冲突行为会立即予以制止，例如，当患方说出“医生丧尽天良”之类的话语时，工作人员会口头予以制止。当患方有损毁医院财物、辱骂伤害医务人员、“医闹”、停尸等暴力行为时，医务部则会报警处理，请求地方派出所介入，坚决制止患方违法犯罪行为。只有在患方放弃非理性维权之后，医务部才会邀请患方进入正式的对话调解程序。
综上，相对于诉讼而言，院内调解处理的纠纷有大有小，不仅涵括涉及法律权利义务分配和责任承担的侵权行为，还包括患方拖欠医疗费用、伤害医务人员、“医闹”、停尸、损坏财物等违法行为，以及邀请媒体介入、上访等影响医院名誉和医疗秩序正常运作的复杂行为，等等。因而院内调解承担的社会功能并不弱于人民调解或司法调解，院内调整同样要处理很多盘根错节、烦冗复杂的患者诉求和社会问题。而且，如果有的纠纷通过院内调解能得到及时处理，可以防止冲突升级，避免带来无可挽回的损失。
注释
[1]有美国学者把中国的纠纷解决分为外部解决和内部解决，其中“内部”的界定标准是“纠纷解决者与纠纷双方有某些特殊的关系”。郭丹青．中国的纠纷解决．王晴译．／／强世功编．调解、法制与现代性：中国调解制度研究．北京：中国法制出版社，2001：379．
[2]Haavi Morreim，Malpractice，Mediation，and Moral Hazard：The Virtues of Dodging the Data Bank，Vol．27：1 Ohio State Journal on Dispute Resolution（2012），pp．121-125．文章中举例Lexington Veterans Administration医院的调解组织由具有临床经验的风险管理人组成。
[3]Scott Forehand，Helping the Medicine Go Down：How a Spoonful of Mediation Can Allevi-ate the Problem of Medical Malpractice Litigation，14 Ohio State Journal on Dispute Resolution （1999），pp．924-26．文章举例医院的调解组织是医院非正式纠纷解决办公室。
[4]Henry S．Farber and Michelle J．White，A Comparison of Formal and Informal Dispute Reso-lution in Medical Malpractice，23 The Journal of Legal Studies（1994），pp．788-790．
[5]晏英．叙事医学在日本医疗纠纷调解中的应用及启示．医学与哲学（人文社会医学版），2014（7）．
[6]陈聪富．台湾医疗纠纷处理机制之现况与检讨．月旦民商法杂志，2011（34）．
[7]邵华，葛填田．寻求妥协：医院内部调解合意重构的路径．湖南科技大学学报（社会科学版），2015（3）．
[8]邵华，葛填田．可行与可及：论医院内部调解的正当性及功能．时代法学，2013（6）．
[9]此案来自笔者在某院医务部的参与观察。
[10]方青．设立医疗风险基金的尝试与体会．卫生经济研究，2011（9）．
[11]“必要时”一般指的是涉及赔偿金额较大或者患方兴师动众的情形。